吳琳珊

探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

吳琳珊①

目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選取本院收治的86例行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者為研究對象，隨機(jī)將其分為試驗組和對照組，每組各43例患者。對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗組給予持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，干預(yù)1、2周后測評患者的住院滿意度和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組患者發(fā)生出血、感染、吻合口瘺、造口缺血或壞死、皮炎并發(fā)癥的頻數(shù)和百分比均低于對照組，除吻合口瘺外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)1周后試驗組和對照組患者的住院滿意度分別為81.4％、62.8％，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)2周后試驗組和對照組患者的住院滿意度分別為88.4％、58.1％，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以降低行腹腔鏡手術(shù)結(jié)直腸癌患者的并發(fā)癥，提高其住院滿意度，說明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種科學(xué)合理的護(hù)理管理方法，可以在臨床上加以推廣應(yīng)用。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 結(jié)直腸癌； 并發(fā)癥； 住院滿意度； 護(hù)理

流行病學(xué)調(diào)研顯示，隨著人類生活方式和環(huán)境的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率愈來愈高，醫(yī)師對結(jié)直腸癌采取的治療方式多以腹腔鏡手術(shù)為主，經(jīng)實證研究，此術(shù)式的臨床療效較好[1-3]?，F(xiàn)階段的護(hù)理質(zhì)量評價督導(dǎo)方法已不能滿足醫(yī)院管理者的訴求，為進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理程序，提高臨床療效，改善護(hù)理品質(zhì)，護(hù)理專家都在尋找一種可行、有效、科學(xué)的管理辦法。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是一種新興起的質(zhì)量管理理論，它以系統(tǒng)論為理論框架，不僅在整個護(hù)理操作過程中注重質(zhì)量控制，而且亦重視過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理與控制[4-5]。本文旨在探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，以便為下一步推進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供實證依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便取樣法，隨機(jī)選取2012年6月-2014年6月本院胃腸外科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的86例結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)直腸指檢、大便隱血試驗、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查，結(jié)合患者的臨床癥狀和體征確診為結(jié)腸癌或直腸癌者；（2）年齡≥18歲；（3）未診斷其他系統(tǒng)疾病者；（4）了解該研究的目的、方法及可能產(chǎn)生的結(jié)果，知情同意，并簽訂知情同意書者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對象分為試驗組和對照組，每組各43例，對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，對試驗組患者除給予常規(guī)護(hù)理外，還對其進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式。試驗組中男26例（60.5％），女17例（39.5％），年齡37～64歲，平均（42.9±1.7）歲，平均患病時間（3.8±7.9）年；對照組中男24例（55.8％），女19例（44.2％），年齡34～69歲，平均（45.2±6.7）歲，平均患病時間（3.79±4.50）年。兩組患者的性別、年齡、疾病信息等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理，對試驗組行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，干預(yù)時間2周，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的具體實施如下。

1.2.1 成立CQI小組 組織成立CQI質(zhì)控小組，由護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長和護(hù)士共同構(gòu)成，CQI小組組長由科護(hù)士長擔(dān)任，具有副主任職稱的護(hù)士長作為記錄、反饋員；護(hù)士對制定的質(zhì)量改進(jìn)方法加以評估、落實和評價，護(hù)理部主任對實施的護(hù)理管理方法進(jìn)行督導(dǎo)和考核。

1.2.2 腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中的護(hù)理診斷 （1）焦慮、抑郁：與癌癥作為應(yīng)激源帶來的心理創(chuàng)傷，擔(dān)心疾病預(yù)后，害怕死亡有關(guān)；（2）知識缺乏：與缺少對疾病、治療和護(hù)理等相關(guān)方面的知識有關(guān)；（3）自理能力缺陷綜合征：與體質(zhì)虛弱、手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、術(shù)后造口而致的自理能力缺陷有關(guān)；（4）潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)感染；（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗大、手術(shù)創(chuàng)傷、攝入量低于消耗量有關(guān)；（6）有便秘的風(fēng)險：與長期臥床、活動少，飲水量少有關(guān)。

1.2.3 針對護(hù)理診斷相應(yīng)的護(hù)理措施 （1）護(hù)理人員評估患者的心理健康狀態(tài)，了解和觀察患者的心理反應(yīng)，評估其心理需要，針對不同患者及患病時期制定出適宜的個體化護(hù)理方案，多給予患者關(guān)懷與照顧，鼓勵家屬、親戚、朋友多看望患者，動員社會力量給與患者心理支持。（2）向患者及家屬講解結(jié)腸癌的前期病變，以及保持健康心態(tài)。囑患者出院后維持高蛋白、高能量、低纖維的飲食，注意避免刺激性、易引起便秘、腹瀉的食物。經(jīng)過健康知識的宣傳教育，要讓患者及家屬了解疾病，理解護(hù)理措施的目的，積極配合治療，盡快恢復(fù)健康。（3）根據(jù)Orem自護(hù)理論，評估腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者的自理能力，分別給予個體化的補(bǔ)償照護(hù)系統(tǒng)。在自護(hù)理論的指導(dǎo)下，盡快找到與患者相符的護(hù)理方案，根據(jù)患者情況鼓勵其參與適宜的生活活動。（4）切口感染的護(hù)理：注意監(jiān)測體溫及切口的變化情況，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，對切口部位清潔和消毒。（5）吻合口瘺：密切觀察有無吻合口瘺，若患者發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)囑患者禁食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持。（6）造口并發(fā)癥：①對于非造口的患者，手術(shù)早期應(yīng)禁忌飲食，插胃管行胃腸減壓，為保證營養(yǎng)治療的需要，可通過靜脈途徑給予藥物及營養(yǎng)液的支持，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好觀察和記錄工作；2～3 d后待胃腸道蠕動恢復(fù)后（患者主訴排氣），可將胃管拔出，開始可進(jìn)食少許溫開水，若患者未有惡心、嘔吐、腹脹等感覺，即可進(jìn)食易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，例如小米粥、菜湯、瘦肉粥、面條等。②對于行造口的患者，應(yīng)本著進(jìn)食易消化、干凈、衛(wèi)生的原則，以防引起腸炎等并發(fā)癥加重疾病的惡化，還需注意的是不可進(jìn)食易引起胃腸道脹滿，刺激性較強(qiáng)的食物，例如蒜、洋蔥等[6]。（7）泌尿系統(tǒng)感染：為防止泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬勤清洗尿道口，囑患者多飲水，沖刷尿道，防止細(xì)菌滋生侵襲人類誘發(fā)感染。（8）有便秘的風(fēng)險：在條件許可的條件下，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者多活動，以促進(jìn)胃腸蠕動。為促進(jìn)排便可以多飲蜂蜜水，進(jìn)食香蕉等。行通便貼可以改善機(jī)體的新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，具有調(diào)節(jié)心臟、通便的功能，也是一種上好的選擇[7]。

1.3 評價方法 將患者住院滿意度及并發(fā)癥的發(fā)生情況作為評定測評持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用效果的工具[8]。“患者住院滿意度調(diào)查簡易問卷”由孫星河等于2014年開發(fā)，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.86，校標(biāo)關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.58～0.82，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)驗證，該評價工具具有良好的信效度，包括7個條目，3個維度：醫(yī)療技術(shù)、整體評價、住院手續(xù)。干預(yù)1周后、干預(yù)2周后分別測評對住院持滿意態(tài)度的例數(shù)和百分比。并發(fā)癥主要統(tǒng)計出血、感染、吻合口瘺、造口缺血或壞死、皮炎發(fā)生的頻數(shù)和百分比。本次研究發(fā)放問卷100份，回收問卷90份，有效問卷86份，回收率為90％，有效率為95.6％。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 試驗組患者發(fā)生出血、感染、造口缺血或壞死、皮炎并發(fā)癥的發(fā)生頻數(shù)和百分比均小于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但吻合口瘺的發(fā)生情況兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥的比較 例（％）

2.2 兩組患者住院滿意度的比較 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以提高患者的住院滿意度，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者住院滿意度的比較 例（％）

3 討論

3.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)涵 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是一種新型的管理理念和方法，它是在原有質(zhì)量基礎(chǔ)之上進(jìn)行的一系列的調(diào)整、完善和改進(jìn)，是一循環(huán)往復(fù)，不斷提高的良性循環(huán)過程?，F(xiàn)階段護(hù)理管理質(zhì)量仍存在些許不足之處，將CQI用在護(hù)理方面是通過不斷地改進(jìn)護(hù)理人員的知識和技能水平，旨在提高其業(yè)務(wù)能力，塑造更完美的專業(yè)形象以便更好地為患者提供護(hù)理照顧。

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在其他方面的應(yīng)用研究 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不僅應(yīng)用在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中，而且在骨科、晚間護(hù)理、血液透析等科室中亦占據(jù)重要地位[9-10]。如在靜脈留置針的護(hù)理過程中，通過對本科室靜脈留置針進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的回顧性分析，制定相對應(yīng)的護(hù)理措施，使患者的滿意幅度增大，收到了很好的效果[11]。再比如，針對血液透析患者在治療和護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題制定相關(guān)的規(guī)章制度，對患者的護(hù)理治療進(jìn)行調(diào)整，減少了患者發(fā)生各種并發(fā)癥的幾率[12]。由以上可以看出，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在各科室、各種疾病均有重要應(yīng)用。

3.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的住院滿意度 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于接受腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者的護(hù)理質(zhì)量控制，根據(jù)患者反饋及醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)的各種護(hù)理問題，成立CQI小組對治療護(hù)理方案進(jìn)行及時調(diào)整和改善[13]。CQI護(hù)理質(zhì)量管理方式有利于醫(yī)護(hù)工作者對向患者開展的各項技能操作進(jìn)行后續(xù)的觀察和反饋，將患者病情變化的信息及時準(zhǔn)確地傳遞給醫(yī)護(hù)人員，這樣的護(hù)理質(zhì)量管理模式既降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，也使得臨床一線的護(hù)理工作者能有更多的機(jī)會與患者交流溝通，使患者很快適應(yīng)了醫(yī)院的生活、患者角色，并在不斷交流中建立起了良好的醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者的依從性，提高了患者的滿意度[14-15]。

3.4 此研究的指導(dǎo)意義及展望 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于接受腹腔鏡手術(shù)治療的直腸癌患者的治療和護(hù)理質(zhì)量控制和管理上，經(jīng)此研究發(fā)現(xiàn)，CQI尚存在著一些不足，需給予調(diào)試和改進(jìn)。例如，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是應(yīng)用于結(jié)直腸癌單病種，醫(yī)護(hù)工作者可以聯(lián)合護(hù)理科研人員力量，在綜合所有癌癥患者特點及護(hù)士所需要的護(hù)理知識和技能的儲備的基礎(chǔ)上，研究出一套系統(tǒng)、整體、切實可行、適宜所有癌癥患者的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理管理方案，再針對患者個體情況進(jìn)行局部微調(diào)整，調(diào)試出個體化的患者護(hù)理方案，從而減少了臨床一線護(hù)士的工作強(qiáng)度和力度，也便于護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者的督導(dǎo)和考核。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于接受腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者上，已取得良好的臨床療效，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的住院滿意度，被證實是一種科學(xué)、循證的護(hù)理質(zhì)量管理方法，值得應(yīng)用和推廣。

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The Application of Continuous Quality Improvement（CQI） in the Recovery of the Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer

WU Lin-shan.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：083-086

Objective：To investigate the effect of the continuous quality improvement（CQI） in the recovery of the laparoscopic surgery for colorectal cancer. Method：86 hospitalized patients with colorectal cancer who received laparoscopic surgery were investigated. They were randomly divided into experimental group and control group，43 cases in each group. The experimental group were treated with conventional nursing care， the control group were treated with CQI. The patients satisfaction and complications between the two groups at the end of the first week and the second week were compared.Result：The incidence of bleeding，infection，anastomotic fistula，colostomy ischemia or necrosis，and dermatitis in the experimental group was significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The patients’ satisfaction in the experimental group and in the control group was respectively 81.4％，62.8％ at the end of the first week， the difference was statistically significant（P＜0.05）.The patients’ satisfaction in the experimental group and in the control group was respectively 88.4％，58.1％ at the end of the second week， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：CQI can reduce the incidence of complications in patients with colorectal cancer who received laparoscopic surgery， enhance the level of their satisfaction，which indicate CQI is a scientific and reasonable method of nursing management. It is worthy of being widely popularized in clinical application.

Continuous quality improvement； Colorectal cancer； Complication； Satisfaction degree；Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.027

2014-10-22） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省饒平縣人民醫(yī)院 廣東 饒平 515700

吳琳珊

First-author’s address：Raoping County People’s Hospital of Guangdong Province，Raoping 515700，China