李 明黃葉青

小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯(lián)合治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的療效*

李 明①黃葉青②

目的：觀察并分析小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯(lián)合治療小兒難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的療效。方法：選取2013年7月-2014年7月來本院就診的100例小兒難治性肺炎支原體肺炎病例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組與觀察組各50例，兩組均接受基礎(chǔ)治療，觀察組同時(shí)給予小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯(lián)合治療，對(duì)比兩組治療效果，并對(duì)研究結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組肺部啰音、咳嗽等癥狀與體征消失更早，體溫恢復(fù)時(shí)間更早，住院時(shí)間更短，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療前相比，兩組患兒C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比重以及血沉等炎癥指標(biāo)均有明顯改善，前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患兒C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比重以及血沉改善更優(yōu)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療方案中，小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合潑尼松效果確切，可在短期內(nèi)改善患兒臨床癥狀，改善炎癥指標(biāo)，值得臨床推廣使用。

肺炎支原體肺炎； 甲潑尼龍琥珀酸鈉； 潑尼松； 效果

在社區(qū)性小兒獲得性肺炎各類病原體中，肺炎支原體是較為常見的一種[1-2]。近年來，肺炎支原體肺炎發(fā)病率逐年升高，且因混合感染以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性升高等各類因素影響而導(dǎo)致療效難如人意，患兒病情大多遷延不愈，由此稱為難治性肺炎支原體肺炎[3-4]?；诖耍疚奶接懶┝考诐娔猃堢晁徕c與潑尼松聯(lián)合治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的療效，旨在為臨床提供一定指導(dǎo)和幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2014年7月來本院就診的100例小兒難治性肺炎支原體肺炎納入本次研究，其中男48例，女52例；年齡1～5歲，平均（2.2±1.7）歲；病程3～14 d，平均（6.7±3.4）d。入組患兒均表現(xiàn)出劇烈咳嗽以及明顯發(fā)熱征象，肺部聽診可聞及啰音。實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果提示肺炎支原體抗體MPIgM呈陽性，并經(jīng)過為期1周大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)癥治療無改善；影像學(xué)檢測結(jié)果提示病情加重，且有肺外多系統(tǒng)合并損傷。本次研究均征得入組患兒家長知情同意，并簽署書面知情協(xié)議，報(bào)由醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審并批準(zhǔn)同意。按照RevMan 5.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組與觀察組各50例，對(duì)照組患兒中男24例，女26例；年齡1～4歲，平均（3.2±0.2）歲；病程4～14 d，平均病程（6.1±2.5）d；肺部聽診結(jié)果：30例可聞及大量濕性啰音，29例呼吸音降低；影像學(xué)檢測結(jié)果表明33例單肺可見大片狀炎癥，10例雙肺炎癥病變，7例彌漫性間質(zhì)性肺浸潤；21例合并心肌損害，14例合并肝臟受損，8例合并腎臟損害，7例合并皮膚黏膜受損。觀察組患兒中男26例，女24例；年齡1～5歲，平均（3.1±0.4）歲；病程3～12 d，平均（6.3±2.2）d；肺部聽診結(jié)果：31例可聞及大量濕性啰音，27例呼吸音降低；影像學(xué)檢測結(jié)果表明32例單肺可見大片狀炎癥，9例雙肺炎癥病變，9例彌漫性間質(zhì)性肺浸潤；22例合并心肌損害，12例合并肝臟受損，10例合并腎臟損害，6例合并皮膚黏膜受損。兩組患兒的年齡、性別、病程、影像學(xué)檢測結(jié)果以及合并癥類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均行常規(guī)基礎(chǔ)治療，主要包括止咳平喘、化痰吸痰、退熱、霧化吸入、吸氧以及鎮(zhèn)靜治療等，同時(shí)結(jié)合肺外損害情況采取營養(yǎng)心肌以及保肝等相關(guān)對(duì)癥治療，另視具體情況給予阿奇霉素或三代頭孢類抗生素治療[5]，即按照10 mg/（kg·d）劑量給予阿奇霉素靜脈滴注治療，持續(xù)給藥3～5 d，然后停藥3 d并實(shí)施序貫療法，即按照10 mg/（kg·d）劑量給予阿奇霉素干混懸液治療，1次/d，持續(xù)給藥3 d后停止用藥4 d，療程為1個(gè)月。若患者應(yīng)用阿奇霉素治療1個(gè)療程后未收到滿意效果則應(yīng)與第三代頭孢類抗生素聯(lián)合使用，也可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用敏感抗生素治療，或基于病毒實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果給予抗病毒治療。觀察組在此基礎(chǔ)上按照1～2 mg/（kg·d）的劑量給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈注射治療，持續(xù)給藥3 d后改為1～2 mg/（kg·d）醋酸潑尼松片口服治療，減量給藥至7～10 d后停用[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒臨床癥狀與體征緩解情況，觀察指標(biāo)涉及肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、住院時(shí)間以及體溫恢復(fù)時(shí)間。將入院當(dāng)日采集所得血清標(biāo)本作為首次血清標(biāo)本，若檢測提示血清肺炎支原體抗體滴度超出1：160，則應(yīng)在2周后進(jìn)行2次抽取血樣標(biāo)本；若取血樣本血清肺炎支原體抗體滴度未超出1：160則可將2次抽取血樣標(biāo)本時(shí)間定于4周后，并將其列為最后血清標(biāo)本。檢測過程中應(yīng)注意兩次取血情況，注意控制其對(duì)于治療效果的影響程度。此外還應(yīng)觀察兩組炎癥指標(biāo)改善情況，觀察并對(duì)比C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比重以及血沉改善情況[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示并應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況的比較 觀察組患兒的臨床癥狀、體征改善情況與住院時(shí)間較對(duì)照組有明顯改善（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀、體征改善情況與住院時(shí)間的比較（±s） d

表1 兩組臨床癥狀、體征改善情況與住院時(shí)間的比較（±s） d

*與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別肺部啰音消失咳嗽消失體溫恢復(fù)住院時(shí)長對(duì)照組（n=50）17.1±1.813.0±2.412.1±3.213.5±3.3觀察組（n=50） 11.4±1.5*6.9±1.0*8.0±1.7*8.7±1.6*

2.2 兩組炎癥指標(biāo)改善的比較 與治療前相比，兩組患兒炎癥指標(biāo)改善情況更優(yōu)，前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒的炎癥指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒炎癥指標(biāo)改善情況的比較（±s）

表2 兩組患兒炎癥指標(biāo)改善情況的比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

中性粒細(xì)胞比例組別 C-反應(yīng)蛋白 mg/L血沉 mm/h治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n=50）66.5±6.453.8±7.1*0.758±0.0310.655±0.061*47.1±2.940.5±4.9*觀察組（n=50）66.2±5.9 15.3±2.9*△0.757±0.030 0.538±0.024*△46.9±3.4 22.7±3.4*△

3 討論

目前臨床對(duì)于小兒難治性肺炎支原體肺炎仍缺乏明確定義，但基本已就其病情特點(diǎn)達(dá)成如下幾點(diǎn)共識(shí)：（1）規(guī)范給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周仍未收到滿意效果；（2）伴有多個(gè)肺外系統(tǒng)合并性損傷；（3）患兒病程較長，疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈[10-11]。小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床癥狀與體征并不相符，早期并無明顯的肺部體征，然而病情迅速進(jìn)展，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致肺部大面積受累，繼而引發(fā)胸腔積液以及肺不張等現(xiàn)象，同時(shí)造成多個(gè)肺外系統(tǒng)損傷，或?qū)е氯硌装Y反應(yīng)綜合征?，F(xiàn)階段臨床仍未明確小兒難治性肺炎支原體肺炎的具體發(fā)病機(jī)制，但普遍認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用于患兒群體產(chǎn)生的耐藥性是小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療效果較差的一個(gè)首要因素[12-13]。自O(shè)kazaki等2001年對(duì)耐藥菌株的首次報(bào)道至今，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注肺炎支原體耐藥的臨床研究，并普遍認(rèn)為靶點(diǎn)基因發(fā)生點(diǎn)突變是肺炎支原體耐藥的主要影響因素，但截至目前臨床仍未研究出一種治療耐藥的特效藥物[14]。與此同時(shí)，其他病原體感染合并癥也同樣被視為小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的一個(gè)重要相關(guān)因素[15]。氣道黏膜細(xì)胞受肺炎支原體感染后導(dǎo)致黏液-纖毛清除系統(tǒng)受損，造成機(jī)體抗感染能力弱化，因此有較大幾率合并其他病毒或者細(xì)菌感染，也可合并條件致病菌感染。近年來也有學(xué)者提出新的觀點(diǎn)，認(rèn)為在小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生發(fā)展中，機(jī)體強(qiáng)烈異常免疫應(yīng)答是其中的一個(gè)重要機(jī)制[16-17]。國內(nèi)外學(xué)者深入研究分析了肺炎支原體感染造成的免疫細(xì)胞發(fā)育、活化以及亞群分布變化，諸多研究結(jié)果證實(shí)：相比于普通肺炎支原體肺炎病例，小兒難治性肺炎支原體肺炎患兒外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)大幅降低，而CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)則大量升高，由此導(dǎo)致CD4+T/CD8+T數(shù)值大幅降低，而CD3+/HLA-DR+以及CD3+/CD25+兩者表達(dá)均隨之降低，T細(xì)胞活化減弱導(dǎo)致B細(xì)胞增殖分化受阻，T細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體也受到影響；與此同時(shí)，相比于普通肺炎支原體肺炎病例，小兒難治性肺炎支原體肺炎患兒機(jī)體參與免疫調(diào)節(jié)的幾種重要因子也出現(xiàn)明顯紊亂征象，多以血清IL-2大幅降低，IL-5、IL-6、sIL-2R、IFN-α、IL-8、IFN-γ以及IL-12等指數(shù)大量升高為主要表現(xiàn)，上述免疫功能系統(tǒng)出現(xiàn)的一系列紊亂導(dǎo)致患兒肺內(nèi)炎癥進(jìn)一步惡化，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致肺部大面積受累，繼而導(dǎo)致患兒病情迅速進(jìn)展，成為小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療中一個(gè)不容忽視的重要因素[18-19]。

臨床在現(xiàn)階段多采用阿奇霉素以及紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療小兒肺炎支原體肺炎。大環(huán)內(nèi)酯類藥物能夠不可逆地與細(xì)菌核糖體相互結(jié)合，對(duì)于肽?；鵷RNA從mRNA上的位移具有阻止效果，從而使氨?；鵷RNA結(jié)合被阻斷，進(jìn)而對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)合成產(chǎn)生抑制作用。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體肺炎患兒阿奇霉素有效血濃度低于紅霉素，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），然而紅霉素易造成肝功能損害并引發(fā)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)[20]，所以本次研究將阿奇霉素作為治療首選藥物，該藥物屬新一代半合成的十五元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有更廣的抗菌譜以及更強(qiáng)的抗菌效力，對(duì)于無細(xì)胞壁構(gòu)成的支原體感染具有較為特殊的治療效果，而且用藥次數(shù)相對(duì)較少，藥物組織分布廣泛，半衰期較長，具有較高的血藥濃度以及生物利用度，較少不良反應(yīng)。但也有文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道阿奇霉素用于部分難治性肺炎支原體肺炎病例時(shí)并無明顯效果?？紤]到合并其他多種感染以及肺炎支原體耐藥性等諸多因素，本次研究在阿奇霉素治療1個(gè)療程后未收到滿意效果時(shí)聯(lián)用第三代頭孢類抗生素治療，或進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用敏感抗生素治療，或基于病毒實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果給予抗病毒治療。

小兒難治性肺炎支原體肺炎多引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈異常免疫應(yīng)答現(xiàn)象，筆者為解決這一問題，選擇小劑量糖皮質(zhì)激素方案治療小兒難治性肺炎支原體肺炎，結(jié)果提示療效滿意。小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)病導(dǎo)致免疫應(yīng)答機(jī)制說明本病可影響機(jī)體大量釋放炎性細(xì)胞因子，治療前對(duì)照組與觀察組患兒C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比例以及血沉均有顯著升高，對(duì)于可溶性細(xì)胞黏附分子表達(dá)產(chǎn)生有效抑制，阻斷肺炎支原體肺炎相關(guān)的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制。甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于中效合成的一種糖皮質(zhì)激素，可經(jīng)由細(xì)胞膜擴(kuò)散并分布至胞質(zhì)內(nèi)，與特異性受體相互結(jié)合并滲入細(xì)胞核與DNA相互結(jié)合，進(jìn)而啟動(dòng)mRNA轉(zhuǎn)錄，從而合成多種蛋白酶，此類蛋白酶具有抑制血管擴(kuò)張、減少吞噬作用、降低免疫活性以及穩(wěn)定溶酶體膜等作用，從而可有效緩解炎癥滲出，加速炎癥吸收，對(duì)于支氣管痙攣也有緩解效果。此外還可改善患兒血管通透性，抑制肉芽組織生成，降低肺外多系統(tǒng)受損以及肺不張等[23]。本次研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合潑尼松治療RMPP患兒，結(jié)果表明，觀察組患兒肺部啰音、咳嗽消失時(shí)間以及體溫恢復(fù)時(shí)間更早，C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比重以及血沉改善更優(yōu)，同時(shí)住院時(shí)間較對(duì)照組也有明顯縮短，組間差異顯著而具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分說明本次小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯(lián)合方案用于小兒難治性肺炎支原體肺炎的治療收到了滿意效果。

綜上所述，在小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療方案中，小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合潑尼松效果確切，可在短期內(nèi)改善患兒臨床癥狀，改善炎癥指標(biāo)，值得臨床推廣使用。

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Small Doses of Methyl Prednisolone Sodium Succinate and Prednisone Combined Treatment the Curative Effect of Children Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia

L I Ming，HUANG Y e-qing.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：010-013

Objective： To observe and analyze the small dose of Methyl prednisolone sodium succinate and combination treatment with Prednisone children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP） curative effect. Method：100 cases children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia were selected from July 2013 to July 2013 in our hospital， according to random number table method to each 50 cases were divided into control group and observationgroup， two groups of foundation treatment， observation group at the same time giving small doses of a Prednisolone sodium succinate and combination treatment with Prednisone， two groups of treatment effect was compared and the research results related data for statistical processing.Result： Compared with the control group，the observation group’s lung sounds， cough and other symptoms and signs disappeared earlier， temperature recovery time earlier， shorter hospital stay， the differences between groups were statistically significant （P＜ 0.05）. Compared with before treatment， two groups of children with C - reactive protein， the proportion of neutrophils and blood sedimentation inflammatory indexes were obviously improved， before and after the difference had statistical significance （P＜0.05）. Compared with the control group and observation group with C-reactive protein， the proportion of neutrophils and improve better blood sedimentation， differences between groups were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：In children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in clinical treatment， small dose of Methyl prednisolone sodium succinate combined Prednisone exact effect， can improve the clinical symptoms in the short term， improve inflammation index， worth clinical promotion use.

Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Methyl prednisolone sodium succinate； Prednisone；The effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.004

2014-10-04） （本文編輯：蔡元元）

廣東省自然科學(xué)基金（06022782）

①昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 云南 昆明 650000

②廣東藥科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

李明

First-author’s address：K unming Medical University Affiliated Children’s Hospital，K unming 650000，China