儲(chǔ)霞飛 馬瑟琴 張鵬年

40例手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理

儲(chǔ)霞飛 馬瑟琴 張鵬年

目的：總結(jié)手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的護(hù)理。方法：分析40例手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：40例患者均成功實(shí)施手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、腸道準(zhǔn)備、腸造口腹部定位及皮膚準(zhǔn)備；術(shù)后注意生命體征監(jiān)測(cè)、飲食活動(dòng)指導(dǎo)、疼痛、引流管及造口護(hù)理；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腸梗阻、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥，患者均痊愈出院。結(jié)論：加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理并發(fā)癥,有利于患者早日康復(fù)。

手助腹腔鏡 結(jié)直腸癌 護(hù)理

手助腹腔鏡外科技術(shù)（HALS）即運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，采用手助裝置，保持氣腹壓力，將一只手深入腹腔協(xié)助手術(shù)，結(jié)合了傳統(tǒng)手術(shù)手指靈活操作的特點(diǎn)和腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，使患者以較小的創(chuàng)傷治愈疾病，臨床應(yīng)用日益廣泛。我科自2014年11月～2015年7月為40例結(jié)直腸癌的患者行手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

40例患者中，男29例，女11例，年齡49～83歲，平均年齡（63.7±4.1）歲；其中直腸癌21例，結(jié)腸癌19例；術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡和病理證實(shí)為結(jié)直腸癌，其中高分化12例，中分化25例，低分化3例。術(shù)前腹部B超、CT未見臟器轉(zhuǎn)移病灶。結(jié)腸癌患者均行結(jié)腸癌根治術(shù)，直腸癌前切除18例，腹會(huì)陰聯(lián)合切除3例。腫瘤直徑0.6～7.0cm。

2 結(jié) 果

本組患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間100～180min，平均（114±3）min;術(shù)中出血量為50～200ml，平均（89±12）ml，無中轉(zhuǎn)開腹患者。術(shù)后住院天數(shù)7～13天，平均（8.3±1.3）天，術(shù)后并發(fā)癥肺部感染3例，切口感染2例，腸梗阻3例，所有患者經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者住院后常有恐懼心理,擔(dān)心手術(shù)的并發(fā)癥及疾病的預(yù)后，術(shù)前護(hù)士除給予患者心理支持，如介紹恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后患者與其交流，還要告知患者手助腹腔鏡手術(shù)的過程及優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于需要行腸造口的患者術(shù)前要告知腸造口的必要性和其對(duì)社交的影響。同時(shí)做好患者家屬的護(hù)理指導(dǎo),以取得他們的配合。

3.1.2 營養(yǎng)支持 本組患者多有大便帶血和排便異常的癥狀，術(shù)前貧血、進(jìn)食狀況差者需要多次輸血、輸血清白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥。食用高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食，使機(jī)體盡量處在正常生理狀態(tài)下接受手術(shù)，以提高手術(shù)的耐受性，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 腸道準(zhǔn)備 良好的腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)中糞便污染，減少吻合口瘺及腹腔感染概率，有利于切口愈合[1]。術(shù)前3天進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，如稀飯、蒸蛋，口服腸道不吸收抗生素，如甲硝唑、硫酸慶大霉素，術(shù)前2天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水。術(shù)前1天下午2點(diǎn)遵醫(yī)囑予聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒加2000ml開水泡服，同時(shí)囑患者多飲水，直至排出清水樣液體為止。必要時(shí)術(shù)前晚上8點(diǎn)遵醫(yī)囑予清潔灌腸。

3.1.4 腸造口腹部定位 定位要求：根據(jù)手術(shù)方式及患者生活習(xí)慣選擇造口位置；患者自己能看清造口位置；腸造口位于腹直肌內(nèi)；造口所在位置應(yīng)避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、皮膚慢性病處、系腰帶處及骨突處。術(shù)前1天下午護(hù)士選定造口位置后做好標(biāo)記，用透明薄膜覆蓋，囑患者改變體位時(shí)觀察預(yù)選位置是否滿足上述要求，以便及時(shí)調(diào)整。

3.1.5 皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)日晨備皮，盡量用剪刀修剪，保持皮膚的完整性，備皮范圍是：腹部、會(huì)陰部。囑患者用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或液狀石蠟去除。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，術(shù)后24小時(shí)病情平穩(wěn)后延長間隔時(shí)間。痰多的患者術(shù)后1天遵醫(yī)囑予霧化吸入，并指導(dǎo)患者有效咳痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

3.2.2 飲食及活動(dòng)指導(dǎo) 手術(shù)日予禁食水，術(shù)后全腸外營養(yǎng)，至肛門排氣或造口開放后，若無腹脹、惡心、嘔吐不適，可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，術(shù)后1周進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)少渣普食，注意補(bǔ)充低脂、高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的食品。術(shù)后1～6小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)患者進(jìn)行四肢及足背的伸屈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背；術(shù)后1天晨協(xié)助患者床上坐起、漱口，咳嗽時(shí)雙手放于切口兩側(cè)按壓保護(hù)傷口；術(shù)后2天鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

3.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)中CO2直接刺激膈神經(jīng)，而支配膈肌的神經(jīng)與支配頸肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)段同位于C3，因此CO2氣腹引起的疼痛特點(diǎn)為頸肩痛[2]。有研究顯示[3]，延長腹腔鏡術(shù)后吸氧時(shí)間（8～12h）比常規(guī)吸氧（2h）能降低肩部疼痛發(fā)生率，并改善疼痛程度。另外，腹腔內(nèi)創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長，也易引起腹痛。本組患者術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵72小時(shí)，使用鎮(zhèn)痛泵后，8例患者自訴輕度疼痛，6例患者拔除鎮(zhèn)痛泵后主訴中度疼痛，遵醫(yī)囑予特耐40mg靜脈注射后達(dá)到輕度疼痛或無痛。

3.2.4 引流管的護(hù)理 護(hù)士妥善固定引流管,觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀,保持引流通暢，防止引流管扭曲、折疊、受壓，每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，并注意引流管周圍皮膚的護(hù)理，以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.5 腸造口的護(hù)理 對(duì)于造口的患者，護(hù)士需指導(dǎo)患者及其家屬正確使用造口袋，術(shù)后觀察造口有無出血、壞死、回縮、狹窄等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。

3.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 吻合口出血、吻合口瘺、肺部感染、切口感染、術(shù)后腸梗阻是術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。①吻合口出血：常發(fā)生在術(shù)后1～2天，術(shù)后觀察患者的生命體征及有無切口滲血、腹痛、腹脹等情況，始終保持引流管引流通暢，若患者出現(xiàn)心率加快、血壓降低、煩躁不安，引流管內(nèi)引出鮮紅色液體（＞100ml）等現(xiàn)象，必須立即報(bào)告醫(yī)生，警惕吻合口出血的發(fā)生。本組未發(fā)生吻合口出血。②吻合口瘺：一般發(fā)生在術(shù)后6～7天。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、重視患者的主訴，如發(fā)生發(fā)熱、突起腹痛或腹痛加重、明顯腹膜炎體征、觸及腹部包塊，腹部引流管引流出血性或膿性液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告床位醫(yī)生，一旦發(fā)生，應(yīng)禁食、胃腸減壓、有效的沖洗及引流、應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持。本組未發(fā)生吻合口瘺。③肺部感染：觀察患者有發(fā)熱、咳嗽、痰多、痰液黏稠、血象升高等現(xiàn)象及時(shí)告知床位醫(yī)師。本組患者發(fā)生3例肺部感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、霧化吸入，指導(dǎo)有效咳痰后炎癥控制。④切口感染：一般發(fā)生在術(shù)后3～4天，若患者持續(xù)低熱、腹痛，且切口紅腫，按壓切口兩邊有波動(dòng)感時(shí)高度懷疑切口感染。本組患者發(fā)生2例切口感染,及時(shí)發(fā)現(xiàn)后并予局部切口拆線,充分清洗引流,增加換藥次數(shù)、合理使用抗生素后切口愈合良好。⑤術(shù)后腸梗阻：護(hù)士巡視病房時(shí)應(yīng)及時(shí)了解患者有無排氣排便，若患者遲遲不通氣，且有腹痛腹脹、惡心嘔吐等表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腸梗阻。本組患者發(fā)生3例腸梗阻，通過胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等處理后癥狀緩解。

手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)快、減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為結(jié)直腸癌切除術(shù)的主流。為確保手術(shù)質(zhì)量，護(hù)理人員必須在術(shù)前選擇有針對(duì)性的護(hù)理措施和術(shù)后精心的護(hù)理、并發(fā)癥的仔細(xì)觀察，從而提高治療效果，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

1 芮紅霞，王葵．中低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法探討[J]．安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,11 (4):64～65．

2 張鵠菲，張旭宇，臨世清，等．腹腔鏡手術(shù)后肩痛的原因及防治 [J]．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn) (電子版), 2011,8(5):340～342．

3 徐琳，陳先林，王曉波，等．延長吸氧時(shí)間對(duì)改善二氧化碳?xì)飧垢骨荤R膽囊切除術(shù)后肩背部疼效果的臨床研究[J]．華西醫(yī)學(xué),2008,23(20):236～237．

The preoperative and postoperative nursing of forty cases of hand-assisted laparocopic resection of colorectal cancer

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui CHU Xia-fei,MA Se-qin,ZHANG Peng-nian

Objective：To summarize the preoperative and postoperative nursing experience for hand-assisted laparocopic resection of colorectal cancer.Methods：The clinical nursing data of forty patients with hand-assisted laparocopic resection of colorectal cancer were analyzed retrospectively.Results：All patients were received successful hand-assisted laparocopic resection.In the preoperative,to strengthen psychological care,nutritional support,bowel preparation,positioning abdominal stoma and skin preparations.In the postoperative,to notice vital signs monitoring, diet and activity guide,pain care,drainage tube care,and ostomy care.Discovered and disposed of intestinal obstruction,pulmonary infection,wound infection and other complications timely,and all patients were recovery.Conclusion：To strengthen preoperative and postoperative care,discovery and dispose complications timely,it was in favour of patient recovery speedy.

Hand-assisted laparocopic;Colorectal cancer;Nursing

R473．73

A

1671-8054（2015）06-0064-02

/（編審：馮 毅）

安徽省立醫(yī)院 合肥 230001

2015-09-25收稿，2015-11-02修回