史圖龍，汪 萌，薛 靜，彭 江，薛麗娟，尚 詠(中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院骨科，北京 0004;中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科研究所;通訊作者，E-mail:shangygood@63.com)

在腰椎的手術(shù)中，對(duì)神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于對(duì)脊髓的損傷。為避免和減少術(shù)后并發(fā)癥，在術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)也逐漸成為一種常規(guī)。然而現(xiàn)實(shí)中患者對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的要求要高于對(duì)感覺功能的要求，因此需要更為直接地對(duì)神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。單純體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)在腰椎手術(shù)中存在較高的假陽性和假陰性［1］，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能也僅間接地反應(yīng);運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)可以直接監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)情況，但受術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)及麻醉肌松藥的影響大［2］。此外，因?yàn)镋MG的瞬時(shí)性，可以及時(shí)反映神經(jīng)功能情況，但也易受麻醉藥物的影響［3］?，F(xiàn)對(duì)我科117例腰椎融合術(shù)(L3-S1)患者術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果與術(shù)后情況進(jìn)行回顧分析，根據(jù)不同監(jiān)測(cè)方法在術(shù)中的反應(yīng)，從而對(duì)術(shù)后結(jié)果及療效做出預(yù)測(cè)，并評(píng)價(jià)比較不同監(jiān)測(cè)方法聯(lián)合預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性統(tǒng)計(jì)分析2013-08～2014-10空軍總醫(yī)院骨科收治的腰椎管狹窄、腰椎爆裂性骨折、腰椎間盤突出并伴有黃韌帶增厚、腰椎滑脫伴有終板Ⅱ型以上Modic改變以及腰椎峽部裂等患者146例，均行后路腰椎板減壓椎弓根螺釘固定椎體融合術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①排除維生素B12缺乏、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元疾病等神經(jīng)性疾病;②病變位置在腰3椎體以下;③無明顯的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病;④手術(shù)中均給予相應(yīng)的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。最終符合條件的患者117例，其中男51例，女66例;年齡28-80歲，平均為(59±11.5)歲。所有患者臨床癥狀均明顯，且給予保守治療無好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。其中2013-08～2014-04期間的患者66例，該組患者手術(shù)中給予常規(guī)的SEP+EMG監(jiān)測(cè);2014-05～2014-10期間的患者51例，給予MEP+EMG監(jiān)測(cè)。兩組患者的性別、病變椎體均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，見表1);MEP+EMG組年齡要高于 SEP+EMG 組(P=0.017 ＜0.05)，說明MEP+EMG組患者潛在的危險(xiǎn)因素偏高。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=117，±s)Table 1 The general clinical data of all patients(n=117，±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=117，±s)Table 1 The general clinical data of all patients(n=117，±s)

手術(shù)時(shí)間指切皮開始至手術(shù)縫合完畢的時(shí)間

組別 n 年齡(歲) 女性［例(%)］手術(shù)椎體［例(%)］L3 L4 L5 S1手術(shù)時(shí)間(min)基準(zhǔn)值 117 59.25 ±11.47 66(56.41) 19(6.93) 100(36.50)114(41.61)41(14.96)189.13 ±72.78 SEP+EMG 組 66 57.07 ±11.40* 39(59.09) 9(5.96) 56(37.09) 64(42.38)22(14.57) 205.97 ±74.40 MEP+EMG 組 51 61.83 ±11.02* 27(52.94) 10(8.13) 44(35.77) 50(40.65)19(15.45) 167.33 ±65.07 t/ χ2 2.413 0.360 1.960 0.040 0.040 0.160 -2.940 P 0.017 0.549 0.162 0.841 0.841 0.689 0.004

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均為全身麻醉，采用丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨或順阿曲庫銨及咪達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉;術(shù)中維持藥物為丙泊酚及瑞芬太尼靜脈注射和1%-2%七氟烷吸入，并加用右美托咪定［0.4 μg/(kg·h)］維持麻醉深度，部分患者根據(jù)術(shù)中肌肉緊張情況小劑量使用肌松劑［如順阿曲庫銨≤0.12 mg/(kg·h)］，當(dāng)對(duì)監(jiān)測(cè)造成抑制或無法引出等影響時(shí)及時(shí)停用。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，貼皮膚保護(hù)膜，定位完畢，選后正中切口，長(zhǎng)度適當(dāng)，依次切開皮膚及皮下組織，切開深筋膜及棘上韌帶，沿棘突兩側(cè)鈍性剝離開椎旁肌，顯露椎體椎板，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，雙側(cè)橫突。在C型臂監(jiān)視下，給予腰椎雙側(cè)椎弓根擰入椎弓根螺釘數(shù)枚，見椎弓根螺釘位置滿意，切除相應(yīng)節(jié)段椎板，行椎管、雙側(cè)隱窩減壓及雙側(cè)相應(yīng)神經(jīng)根管潛行減壓，用神經(jīng)剝離子將硬膜囊輕輕撥向一邊。暴露椎間盤，摘除椎間盤內(nèi)髓核組織，刮除該椎間上下終板軟骨。于該椎間植入自體骨(咬除椎板所產(chǎn)生的骨組織)并放置椎間融合器1枚，其他椎間同法操作。C型臂透視，見椎間融合器位置良好后，固定椎弓根釘連接棒，螺絲加壓固定，透視見內(nèi)固定物位置良好，徹底止血，生理鹽水沖洗切口，切口留置引流管1條。依次縫合切口各層，縫合皮膚，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法 采用英國(guó)牛津Medelec Synergy10通道肌電/誘發(fā)電位/術(shù)中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)時(shí)間段為患者成功麻醉以后到切口縫合后止。依據(jù)國(guó)際EEG10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)放置針式電極。SEP記錄電極放置在C3’，C4’點(diǎn)，下肢記錄電極于Cz位置，參考電極放置在Fz或Fpz點(diǎn);刺激雙側(cè)脛神經(jīng)和脛后神經(jīng)。MEP監(jiān)測(cè)將刺激電極置于C3，C4點(diǎn)，記錄雙側(cè)脛骨前肌和收肌的信號(hào)。EMG電極放置于相應(yīng)手術(shù)節(jié)段的神經(jīng)根所支配的外周肌肉，為雙側(cè)脛骨前肌、腓腸肌和展肌。患者在誘導(dǎo)麻醉成功后，在未進(jìn)行器械操作之前，椎體暴露后所測(cè)得的數(shù)據(jù)為基線，在暴露脊柱后，咬除棘突、黃韌帶及術(shù)中非關(guān)鍵步驟時(shí)每10 min監(jiān)測(cè)一次;在椎弓根釘置入、髓核摘除以及植入椎體融合器等關(guān)鍵階段時(shí)，行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

l.2.4 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中處理 MEP和EMG均采用“全或無”作為預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。EMG在保持傳導(dǎo)通路完整的基礎(chǔ)上，術(shù)中若出現(xiàn)波幅波動(dòng)(波動(dòng)亦稱為失神經(jīng)電位)，說明神經(jīng)受到牽拉、擠壓或其他刺激損傷等［4］。SEP以基線為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)波幅降低＞50%或潛伏期延長(zhǎng)＞10%為陽性，或在排除血壓、麻醉等非手術(shù)原因情況下波形消失15-20 min以內(nèi)仍無法恢復(fù)視為陽性［5］。監(jiān)測(cè)的有效性判斷:有效定義為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)能正常引出且術(shù)后患者癥狀與術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果一致者;無效定義為監(jiān)測(cè)信號(hào)在術(shù)中未能引出或患者術(shù)后癥狀與術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果不同者。

1.2.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均采用±s表示，對(duì)年齡、手術(shù)時(shí)間采用成組t檢驗(yàn);對(duì)女性性別比例、椎體分析及手術(shù)術(shù)后療效等率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，MEP+EMG組的手術(shù)時(shí)間明顯少于SEP+EMG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。而對(duì)術(shù)后結(jié)果的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中SEP+EMG監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后結(jié)果預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為81.82%，認(rèn)為不準(zhǔn)確的患者共有12例，其中3例出現(xiàn)假陰性，8例為假陽性，此外，1例出現(xiàn)監(jiān)測(cè)信號(hào)引出不滿意，3例術(shù)后癥狀出現(xiàn)加重。而在MEP+EMG組中，對(duì)術(shù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為96.08%，2例未能正常引出信號(hào)，其中1例出現(xiàn)術(shù)后癥狀的加重。將兩組進(jìn)行比較，MEP+EMG組對(duì)術(shù)后結(jié)果的有效預(yù)測(cè)作用要高于SEP+EMG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 監(jiān)測(cè)結(jié)果的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性統(tǒng)計(jì) (例)Table 2 The statistics of predicted effectiveness of monitoring results (cases)

3 討論

3.1 術(shù)中意外情況的處理

雖然在對(duì)兩組病例的觀察發(fā)現(xiàn)分別有3例和1例的癥狀加重，兩組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但為了手術(shù)的安全性，需要注意和考慮術(shù)中關(guān)鍵步驟的操作，如在椎弓根螺釘植入過程中，可將5 mA作為判斷是否有神經(jīng)根損傷的刺激閾值［6］。當(dāng)刺激閾值≤5 mA常提示錯(cuò)位，螺釘可能已穿透椎弓根皮質(zhì)緊貼甚至擠壓神經(jīng)根，需要及時(shí)拔出螺釘，并在C型臂定位下重新植入，同時(shí)預(yù)防椎弓根的骨折。在進(jìn)行神經(jīng)根管潛行減壓、髓核摘除以及植入椎間融合器，都需要對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行牽拉暴露，這一過程中，往往對(duì)神經(jīng)根造成嚴(yán)重的損傷。當(dāng)單次拉力 ＞(4.1±0.45)N 或累積拉力 ＞(42.89±2.96)N/min時(shí)，術(shù)后極易出現(xiàn)腰椎手術(shù)的失?。?］;為減輕對(duì)神經(jīng)根的牽拉以及良好的暴露，可適當(dāng)擴(kuò)大對(duì)椎管側(cè)壁骨的咬除。此外由于長(zhǎng)期的病變，硬膜囊易與周圍軟組織如黃韌帶等粘連，減壓過程出現(xiàn)硬膜囊撕裂。術(shù)中行軟組織填補(bǔ)，破裂處再行縫合，加快瘢痕形成，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。

3.2 SEP+EMG監(jiān)測(cè)的結(jié)果分析

在這組病例中，對(duì)于SEP+EMG監(jiān)測(cè)出現(xiàn)的假陽性(8/54)和假陰性(3/54)。除了考慮手術(shù)操作的因素，我們不能忽略來自麻醉藥物和患者個(gè)體身體狀況的影響。有文獻(xiàn)研究顯示［8］，麻醉藥物七氟烷對(duì)SEP的波幅信號(hào)具有快速抑制和快速恢復(fù)的效果，而過量的瑞芬太尼對(duì)SEP波幅有明顯的抑制作用，這些藥物在所有的病例中均有使用。此外，個(gè)體的血壓變化，尤其術(shù)中為減少出血使用降壓藥，術(shù)中血壓的降低與SEP信號(hào)的丟失具有密切的聯(lián)系［9］。SEP監(jiān)測(cè)反映神經(jīng)功能狀況一般有3-5 min甚至更長(zhǎng)的延遲效應(yīng)，此外術(shù)中判斷是否出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷時(shí)，需要15-20 min來進(jìn)行觀察［3，5］，這也是造成該組手術(shù)時(shí)間較MEP+EMG組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的主要因素(見表1)。而對(duì)于EMG，記錄到的為混合神經(jīng)刺激的結(jié)果，往往反映的是多數(shù)神經(jīng)的情況;其影響主要來自于麻醉藥物的使用和術(shù)前的神經(jīng)功能狀態(tài)［10］。但EMG對(duì)于具體神經(jīng)根的監(jiān)測(cè)能力可以為SEP監(jiān)測(cè)延遲的缺陷提供一個(gè)彌補(bǔ)。

3.3 MEP+EMG監(jiān)測(cè)的結(jié)果分析

對(duì)于MEP+EMG監(jiān)測(cè)的患者，盡管年齡相對(duì)高于SEP+EMG組(見表1)，潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素偏高，對(duì)于患者術(shù)后結(jié)果的觀察并未造成影響。但在本組中，仍有2例未能滿意地引出MEP信號(hào)。在Deiner等［11］的研究中指出，糖尿病、高血壓、年齡、體重指數(shù)及麻醉技術(shù)對(duì)MEP都有重要的影響。不過年齡和體重指數(shù)并不作為獨(dú)立的影響因素，且我們觀察的所有患者年齡皆為Deiner研究中的同一年齡組。此外小劑量順阿曲庫銨的使用，因據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，MEP易于受到麻醉藥物尤其是肌松藥的影響，術(shù)中需要適當(dāng)提高刺激頻率和電壓盡量保證MEP的正常引出。盡管使用了右美托咪定，但在低劑量下對(duì) MEP 并不造成影響［12］。研究發(fā)現(xiàn)［13］，右美托咪定可以有效減少術(shù)中出血量，術(shù)中有利于血壓和血氧的維持。為取得良好的監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)患者手術(shù)體位、血壓(MAP≥85 mmHg)及體溫(36℃)等均有很高的要求［4，14］。同時(shí)MEP和EMG能夠及時(shí)地反映神經(jīng)功能狀況，并且不需要對(duì)監(jiān)測(cè)信號(hào)的恢復(fù)進(jìn)行等待，間接地縮短了手術(shù)時(shí)間，也提高了手術(shù)的安全性。

4 結(jié)論

臨床資料不是同時(shí)期的系列比較為本文的不足之處，盡管在 Gunnarsson等［15］研究顯示 SEP和連續(xù)誘發(fā)的EMG可以安全地監(jiān)護(hù)術(shù)中神經(jīng)，但在對(duì)手術(shù)結(jié)果預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性上，MEP+EMG監(jiān)測(cè)更具有靈敏性好、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然為更好地保障手術(shù)進(jìn)行，也可以考慮SEP、MEP和EMG三者聯(lián)合監(jiān)測(cè)，這對(duì)預(yù)防術(shù)中神經(jīng)損傷具有更重要的意義。此外，術(shù)前、術(shù)中需要與麻醉醫(yī)生及監(jiān)測(cè)人員積極溝通，取得最佳的監(jiān)測(cè)效果，以保證手術(shù)安全實(shí)施。

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