楊 駿，王藝敏

（中國人民解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，福建 漳州363000）

骨科實時搶救記錄單的設(shè)計和應(yīng)用

楊 駿，王藝敏

（中國人民解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，福建 漳州363000）

目的提高骨科搶救記錄水平，避免護(hù)患糾紛。方法分析骨科傳統(tǒng)記錄單存在的不足，制作骨科實時搶救記錄單，其包括3大部分，第1部分為病情記錄，將搶救時必須觀察記錄的要素全部列出，選用拼音第一個字母為代碼填寫；第2部分為處置記錄，包括搶救時所有的常用措施，以打勾形式體現(xiàn)；第3部分為用藥情況，將骨科搶救時使用頻率最高的藥物及常規(guī)或常用的稀釋溶液、用藥途徑、劑量列于表格中，執(zhí)行者在相對應(yīng)的格內(nèi)填上執(zhí)行時間及簽名。結(jié)果骨科實時搶救記錄單在搶救時間、措施的記錄方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)記錄單，不僅漏或錯記錄的情況少見而且節(jié)省護(hù)士時間，同時在搶救用藥方面更加規(guī)范，方便護(hù)士執(zhí)行。結(jié)論骨科實時搶救記錄單優(yōu)化與簡化了護(hù)士搶救工作中的記錄，對護(hù)士搶救工作起規(guī)范化的指導(dǎo)作用，同時為防范醫(yī)療糾紛提供了原始依據(jù)。

骨科搶救；表格式實時記錄表；護(hù)理文書

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，醫(yī)院成立全院危重癥醫(yī)學(xué)科是三級甲等醫(yī)院的必備條件之一。在這種情形下，臨床科室的危重病人一般均送往重癥醫(yī)學(xué)科診治，相對而言，臨床護(hù)士遇搶救的機會減少，搶救技能水平也受到不同程度的影響。臨床上常有病情相對平穩(wěn)的病人突發(fā)病情變化，對骨科而言，很多糾紛就發(fā)生在這種時候，尤其是在搶救未能成功的情況。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，舉證與否成為關(guān)鍵。護(hù)理記錄單作為必要的護(hù)理文件，成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，具有重要的舉證作用[1]。搶救記錄是護(hù)理記錄單的一種，它是病人在救治過程的客觀記錄與文字見證，反映了搶救技術(shù)水平、服務(wù)水平、管理水平，也具有法律效力。護(hù)士除了快速準(zhǔn)確地完成各項搶救措施外，又能在最短時間內(nèi)對搶救過程進(jìn)行實時記錄，并保證記錄的真實性、有效性、完整性。這是目前困擾臨床護(hù)士及管理者的一個難題，故有必要對現(xiàn)有的搶救記錄單（常規(guī)的特護(hù)記錄單）進(jìn)行改革。本文針對骨科病人的搶救記錄進(jìn)行系統(tǒng)性地回顧，找出搶救記錄中存在的不足與難點，設(shè)計出新的實時搶救記錄單并應(yīng)用于臨床，收到良好的效果。

1 傳統(tǒng)搶救記錄概況及其存在的不足

對傳統(tǒng)搶救記錄進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病情變化的第一時間，心跳、呼吸停止與恢復(fù)的第一時間常為回顧性的記錄，準(zhǔn)確度低；給予的搶救措施漏記錄或記錄不全；客觀數(shù)據(jù)記錄筆誤，如西地蘭0.2 mg記錄成0.2 g，納絡(luò)酮2 mg記錄成2 g等；由于搶救的“分秒必爭”且記錄單表格基本上用文字書寫的方式完成，記錄費時，受人力、時間的限制，護(hù)士重操作輕記錄，常有漏記、錯記的情況發(fā)生，搶救結(jié)束后整理原始記錄時感到困難，常?？炕貞浖肮烙媮頃鴮?，無法客觀地反映疾病進(jìn)程及病情處理的全過程；醫(yī)生搶救水平參差不齊，各自有各自的觀點、方法，用藥處置欠規(guī)范，給搶救工作帶來忙亂；護(hù)士資歷深淺不一，加上遇搶救的機會較少，搶救時對醫(yī)生可能要下達(dá)的搶救醫(yī)囑把握不準(zhǔn)，也無法提供正確有效的意見與建議。

2 實時搶救記錄單的設(shè)計與應(yīng)用

2.1 制作方法與內(nèi)容 通過分析傳統(tǒng)記錄單存在的不足，同時整理搶救時?？谱畛Ｓ?、最有效的措施及用藥，設(shè)計出骨科實時搶救記錄單（見文末表1），包括3大部分。第1部分為病情記錄，包括時間、意識、躁動、面色、口唇、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔、尿量、肢端血液循環(huán)、敷料外觀、切口引流、觀察者，備注一欄填寫表格內(nèi)未設(shè)置的病情變化內(nèi)容，表格下附有相關(guān)代碼，考慮到護(hù)士英文水平欠缺，選用拼音第一個字母為代碼，遇相同的字母即在字母右邊加上數(shù)字以示區(qū)別，將瞳孔直徑1～5 cm的實心圓描繪于表格下，方便護(hù)士準(zhǔn)確目測病人瞳孔的大小。第2部分為處置記錄，包括給氧、吸痰、靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿、氣管插管、氣管切開、胸外按壓，電除顫、呼吸機、抽血、加速加壓輸液輸血，執(zhí)行者，除給氧與呼吸機填寫數(shù)字其他以打勾形式體現(xiàn)，痰液性狀仍用拼音代碼。第3部分為用藥情況，將骨科搶救時使用頻率最高的藥物及常規(guī)或常用的稀釋溶液、用藥途徑、劑量列于表格中，執(zhí)行者只需在相對應(yīng)的用藥格內(nèi)填上執(zhí)行時間及簽名即可，若劑量等有變可直接在上面更改，既方便又可作為一種指導(dǎo)，空白處供表格上未體現(xiàn)的搶救用藥填寫。

表1 骨科病人搶救實時記錄表

續(xù)表1

2.2 臨床應(yīng)用 組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)并熟練掌握表格的各項內(nèi)容及正確填寫方法，將記錄單一式二份及胸表一同夾于文件夾放于急救車內(nèi)常備，遇搶救病人相對固定的1名護(hù)士負(fù)責(zé)此表格的填寫并進(jìn)行現(xiàn)場的調(diào)控，搶救結(jié)束后以此記錄表為準(zhǔn)與醫(yī)囑核對用藥、時間，并書寫護(hù)理搶救記錄。

3 效果

骨科實時搶救記錄單應(yīng)用1年，共搶救45例危重病人，與傳統(tǒng)搶救記錄所存在的不足比較，基本上杜絕了病情變化時間、搶救用藥時間的不確切與漏填寫現(xiàn)象；搶救用藥規(guī)范，避免了有些年資低醫(yī)生下達(dá)用藥時機不太適合導(dǎo)致藥物的浪費以及增加護(hù)士的忙亂與緊張感；對未及時開出的各項護(hù)理措施醫(yī)囑均不易遺漏；護(hù)士在搶救過程中提高了自信，同時與醫(yī)生配合更加默契，提高了搶救速度與水平。搶救結(jié)束后不再出現(xiàn)憑印象回顧記錄現(xiàn)象，即使遇到糾紛也能第一時間拿出最原始、完整的第一手資料。

4 體會

隨著醫(yī)學(xué)知識和法律觀念的逐漸普及，病人的法律維權(quán)意識不斷增強，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，處理結(jié)果涉及就是法律責(zé)任和賠償問題[2]。在搶救病人時，口頭醫(yī)囑是醫(yī)生常規(guī)搶救病人時的一種醫(yī)囑形式，但是，口頭醫(yī)囑常由于醫(yī)生的表達(dá)以及護(hù)士的誤解等原因而導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生[3]。再則，骨科在臨床科室中為發(fā)生醫(yī)療糾紛頻率較高的科室，行擇期手術(shù)的病人一旦術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥便可直接導(dǎo)致生命危險，也容易引起糾紛。骨科實時搶救記錄單是根據(jù)骨科所有搶救病人的搶救治療及護(hù)理過程而設(shè)計的，其記錄內(nèi)容全面，重點突出，目的明確、簡單明了，是一種以打勾、填寫拼音字母與數(shù)據(jù)相結(jié)合的記錄方式，能夠方便護(hù)士快速全面地記錄，按時間順序連續(xù)、準(zhǔn)確地記錄搶救、治療和觀察過程，減少護(hù)士工作量，節(jié)省人力。同時恒定的護(hù)理觀察內(nèi)容和急救措施，可指導(dǎo)護(hù)理人員按規(guī)范、及時準(zhǔn)確落實護(hù)理操作，避免護(hù)理人員漏觀察、漏操作、漏記錄。從而達(dá)到簡化和優(yōu)化護(hù)理工作流程，便于管理者針對搶救過程中存在的問題，及時進(jìn)行護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步提高搶救護(hù)理水平，值得應(yīng)用，但對于未能熟悉此表格的護(hù)士來說應(yīng)用時要花費一些時間，下一步將在這方面繼續(xù)探索，力求使表格更有利于護(hù)士的搶救工作。

[1]盧 敏,羅躍輝,張 揚.NICU護(hù)理記錄中存在的相關(guān)法律性問題與對策[J].西南國防醫(yī)藥,2008,18（5）：723-725.

[2]陳殷鈺.護(hù)理行為中存在的法律問題及對策探討[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(1):77.

[3]張金水.病人安全目標(biāo)手冊[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008：25-27.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.074

2014-10-21

楊 駿（1963-），女，福建漳州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

江 霞]