楊 駿，王藝敏

（中國人民解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學附屬東南醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，福建 漳州363000）

骨科實時搶救記錄單的設計和應用

楊 駿，王藝敏

（中國人民解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學附屬東南醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，福建 漳州363000）

目的提高骨科搶救記錄水平，避免護患糾紛。方法分析骨科傳統(tǒng)記錄單存在的不足，制作骨科實時搶救記錄單，其包括3大部分，第1部分為病情記錄，將搶救時必須觀察記錄的要素全部列出，選用拼音第一個字母為代碼填寫；第2部分為處置記錄，包括搶救時所有的常用措施，以打勾形式體現；第3部分為用藥情況，將骨科搶救時使用頻率最高的藥物及常規(guī)或常用的稀釋溶液、用藥途徑、劑量列于表格中，執(zhí)行者在相對應的格內填上執(zhí)行時間及簽名。結果骨科實時搶救記錄單在搶救時間、措施的記錄方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)記錄單，不僅漏或錯記錄的情況少見而且節(jié)省護士時間，同時在搶救用藥方面更加規(guī)范，方便護士執(zhí)行。結論骨科實時搶救記錄單優(yōu)化與簡化了護士搶救工作中的記錄，對護士搶救工作起規(guī)范化的指導作用，同時為防范醫(yī)療糾紛提供了原始依據。

骨科搶救；表格式實時記錄表；護理文書

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)療技術水平的不斷提高，醫(yī)院成立全院危重癥醫(yī)學科是三級甲等醫(yī)院的必備條件之一。在這種情形下，臨床科室的危重病人一般均送往重癥醫(yī)學科診治，相對而言，臨床護士遇搶救的機會減少，搶救技能水平也受到不同程度的影響。臨床上常有病情相對平穩(wěn)的病人突發(fā)病情變化，對骨科而言，很多糾紛就發(fā)生在這種時候，尤其是在搶救未能成功的情況。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，舉證與否成為關鍵。護理記錄單作為必要的護理文件，成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據，具有重要的舉證作用[1]。搶救記錄是護理記錄單的一種，它是病人在救治過程的客觀記錄與文字見證，反映了搶救技術水平、服務水平、管理水平，也具有法律效力。護士除了快速準確地完成各項搶救措施外，又能在最短時間內對搶救過程進行實時記錄，并保證記錄的真實性、有效性、完整性。這是目前困擾臨床護士及管理者的一個難題，故有必要對現有的搶救記錄單（常規(guī)的特護記錄單）進行改革。本文針對骨科病人的搶救記錄進行系統(tǒng)性地回顧，找出搶救記錄中存在的不足與難點，設計出新的實時搶救記錄單并應用于臨床，收到良好的效果。

1 傳統(tǒng)搶救記錄概況及其存在的不足

對傳統(tǒng)搶救記錄進行分析，發(fā)現病情變化的第一時間，心跳、呼吸停止與恢復的第一時間常為回顧性的記錄，準確度低；給予的搶救措施漏記錄或記錄不全；客觀數據記錄筆誤，如西地蘭0.2 mg記錄成0.2 g，納絡酮2 mg記錄成2 g等；由于搶救的“分秒必爭”且記錄單表格基本上用文字書寫的方式完成，記錄費時，受人力、時間的限制，護士重操作輕記錄，常有漏記、錯記的情況發(fā)生，搶救結束后整理原始記錄時感到困難，常常靠回憶及估計來書寫，無法客觀地反映疾病進程及病情處理的全過程；醫(yī)生搶救水平參差不齊，各自有各自的觀點、方法，用藥處置欠規(guī)范，給搶救工作帶來忙亂；護士資歷深淺不一，加上遇搶救的機會較少，搶救時對醫(yī)生可能要下達的搶救醫(yī)囑把握不準，也無法提供正確有效的意見與建議。

2 實時搶救記錄單的設計與應用

2.1 制作方法與內容 通過分析傳統(tǒng)記錄單存在的不足，同時整理搶救時?？谱畛Ｓ?、最有效的措施及用藥，設計出骨科實時搶救記錄單（見文末表1），包括3大部分。第1部分為病情記錄，包括時間、意識、躁動、面色、口唇、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔、尿量、肢端血液循環(huán)、敷料外觀、切口引流、觀察者，備注一欄填寫表格內未設置的病情變化內容，表格下附有相關代碼，考慮到護士英文水平欠缺，選用拼音第一個字母為代碼，遇相同的字母即在字母右邊加上數字以示區(qū)別，將瞳孔直徑1～5 cm的實心圓描繪于表格下，方便護士準確目測病人瞳孔的大小。第2部分為處置記錄，包括給氧、吸痰、靜脈置管、心電監(jiān)護、導尿、氣管插管、氣管切開、胸外按壓，電除顫、呼吸機、抽血、加速加壓輸液輸血，執(zhí)行者，除給氧與呼吸機填寫數字其他以打勾形式體現，痰液性狀仍用拼音代碼。第3部分為用藥情況，將骨科搶救時使用頻率最高的藥物及常規(guī)或常用的稀釋溶液、用藥途徑、劑量列于表格中，執(zhí)行者只需在相對應的用藥格內填上執(zhí)行時間及簽名即可，若劑量等有變可直接在上面更改，既方便又可作為一種指導，空白處供表格上未體現的搶救用藥填寫。

表1 骨科病人搶救實時記錄表

續(xù)表1

2.2 臨床應用 組織全體護士學習并熟練掌握表格的各項內容及正確填寫方法，將記錄單一式二份及胸表一同夾于文件夾放于急救車內常備，遇搶救病人相對固定的1名護士負責此表格的填寫并進行現場的調控，搶救結束后以此記錄表為準與醫(yī)囑核對用藥、時間，并書寫護理搶救記錄。

3 效果

骨科實時搶救記錄單應用1年，共搶救45例危重病人，與傳統(tǒng)搶救記錄所存在的不足比較，基本上杜絕了病情變化時間、搶救用藥時間的不確切與漏填寫現象；搶救用藥規(guī)范，避免了有些年資低醫(yī)生下達用藥時機不太適合導致藥物的浪費以及增加護士的忙亂與緊張感；對未及時開出的各項護理措施醫(yī)囑均不易遺漏；護士在搶救過程中提高了自信，同時與醫(yī)生配合更加默契，提高了搶救速度與水平。搶救結束后不再出現憑印象回顧記錄現象，即使遇到糾紛也能第一時間拿出最原始、完整的第一手資料。

4 體會

隨著醫(yī)學知識和法律觀念的逐漸普及，病人的法律維權意識不斷增強，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，處理結果涉及就是法律責任和賠償問題[2]。在搶救病人時，口頭醫(yī)囑是醫(yī)生常規(guī)搶救病人時的一種醫(yī)囑形式，但是，口頭醫(yī)囑常由于醫(yī)生的表達以及護士的誤解等原因而導致醫(yī)療事故的發(fā)生[3]。再則，骨科在臨床科室中為發(fā)生醫(yī)療糾紛頻率較高的科室，行擇期手術的病人一旦術后出現一些并發(fā)癥便可直接導致生命危險，也容易引起糾紛。骨科實時搶救記錄單是根據骨科所有搶救病人的搶救治療及護理過程而設計的，其記錄內容全面，重點突出，目的明確、簡單明了，是一種以打勾、填寫拼音字母與數據相結合的記錄方式，能夠方便護士快速全面地記錄，按時間順序連續(xù)、準確地記錄搶救、治療和觀察過程，減少護士工作量，節(jié)省人力。同時恒定的護理觀察內容和急救措施，可指導護理人員按規(guī)范、及時準確落實護理操作，避免護理人員漏觀察、漏操作、漏記錄。從而達到簡化和優(yōu)化護理工作流程，便于管理者針對搶救過程中存在的問題，及時進行護理持續(xù)質量改進，進一步提高搶救護理水平，值得應用，但對于未能熟悉此表格的護士來說應用時要花費一些時間，下一步將在這方面繼續(xù)探索，力求使表格更有利于護士的搶救工作。

[1]盧 敏,羅躍輝,張 揚.NICU護理記錄中存在的相關法律性問題與對策[J].西南國防醫(yī)藥,2008,18（5）：723-725.

[2]陳殷鈺.護理行為中存在的法律問題及對策探討[J].解放軍護理雜志,2005,22(1):77.

[3]張金水.病人安全目標手冊[M].北京:科學技術文獻出版社,2008：25-27.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.074

2014-10-21

楊 駿（1963-），女，福建漳州人，本科學歷，副主任護師，護士長。

江 霞]