吳春利

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，重慶400042）

呼吸重癥監(jiān)護病房清醒患者非計劃性拔管原因分析及探討

吳春利

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，重慶400042）

目的探討某三級甲等醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）清醒患者非計劃性拔管的原因，制定針對性護理整改措施。方法對2013年1～12月23例RICU清醒患者非計劃性拔管的臨床資料進行回顧性分析，分析非計劃性拔管醫(yī)源性構(gòu)成特征、管道分類、發(fā)生時間及原因，提出針對性整改措施。結(jié)果清醒患者非計劃性拔管事件中43.4%與患者煩躁有關(guān)，86.9%與護士巡視檢查不足有關(guān)，73.9%與護士對管路脫落評估風(fēng)險不良有關(guān)，60.9%與心理護理和健康宣教不良有關(guān)。結(jié)論加強巡視檢查，解決患者各種原因所致煩躁，準確、及時地對管路脫落安全風(fēng)險進行評估，實行個性化保護性約束，做好心理護理和健康宣教，清醒患者非計劃性拔管可防可控。

重癥監(jiān)護病房；呼吸功能不全；導(dǎo)管插入術(shù)/護理

非計劃性拔管（UE）是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所引起[1]。呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）是集中治療重癥呼吸疾病患者的病房，采取封閉管理，其基礎(chǔ)護理、?？谱o理治療及日常生活護理均由護士獨立完成。RICU患者由于病情危重，常常需要侵入性置管，該院RICU清醒患者UE的發(fā)生占大多數(shù)，這一現(xiàn)象給RICU護士帶來不同程度的心理壓力，并成為困惑RICU護士的問題。針對該三級甲等醫(yī)院RICU清醒患者發(fā)生UE占大多數(shù)這一現(xiàn)象，作者對2013年23例UE的醫(yī)源性構(gòu)成特征、管道分類、發(fā)生時間及原因進行總結(jié)和分析，提出護理整改措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1～12月在RICU發(fā)生UE患者共23例，其中男20例，女3例；年齡26～75歲，平均62歲?；A(chǔ)疾病為呼吸衰竭8例、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）6例、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例、休克3例、氣胸2例、急性煤氣中毒1例。

1.2 方法對23例清醒患者發(fā)生UE的醫(yī)源性構(gòu)成特征、患者管道類型、發(fā)生時間及原因等進行統(tǒng)計及分析，采用列表法處理數(shù)據(jù)，便于清晰查對和比較。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生UE的原因主要從患者相關(guān)因素、管路因素、醫(yī)院相關(guān)因素進行總結(jié)?；颊呦嚓P(guān)因素中，清醒患者有10例是因為疼痛、不舒適、病情變化等引起煩躁將管路拔出，占43.5%；管路因素中，3例因管道固定不到位、3例因氣囊水囊破裂引起管路滑脫，分別占總例數(shù)的13.0%。醫(yī)院相關(guān)因素中，20例為護士巡視檢查不夠、19例為護士未及時給患者行保護性約束、17例為護士安全風(fēng)險評估不到位引起，分別占總例數(shù)的87.0%、82.6%、73.9%。見表1。

2.2 發(fā)生UE的醫(yī)源性特征構(gòu)成情況主要從發(fā)生UE的當(dāng)班護士資歷、管路拔出方式、是否使用鎮(zhèn)靜劑、UE患者的氧氣治療方式等方面進行總結(jié)。14例發(fā)生UE患者的當(dāng)班護士為3年以內(nèi)年輕資歷護士，占發(fā)生UE當(dāng)班護士人數(shù)的60.9%；19例為患者自行拔出，占所有拔出方式的82.6%；23例中17例未用鎮(zhèn)靜劑，占73.9%；發(fā)生UE中有8例鼻導(dǎo)管吸氧患者、4例面罩吸氧患者、4例無創(chuàng)通氣患者，分別占34.8%、17.4%、17.4%，均為本研究中病情相對較輕的清醒患者。見表2。

2.3 發(fā)生UE的管道類型23例清醒患者發(fā)生UE的管道進行分類，其中11例為胃管（47.8%），5例為氣管插管（21.7%）。見表3。

2.4 發(fā)生UE的時間對23例清醒患者發(fā)生UE的時間進行統(tǒng)計，20例發(fā)生在夜間（87.0%），3例發(fā)生在白天（占13.0%）。

表2 發(fā)生UE的醫(yī)源性特征構(gòu)成情況（n=23）

表3 發(fā)生UE的管道類型（n=23）

3 討論

3.1 UE發(fā)生的原因分析

3.1.1 護士對清醒患者的煩躁重視不夠本研究結(jié)果顯示，23例UE中10例為煩躁患者，占43.5%。Marcin等[2]的回顧性對照研究結(jié)果顯示，發(fā)生UE大多是煩躁患者。本研究10例患者因煩躁而發(fā)生UE中，2例是有創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不夠致拔除氣管導(dǎo)管，1例為有創(chuàng)呼吸機自主模式過程中病情變化致煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，其余7例中有3例鼻導(dǎo)管吸氧患者自行拔除胃管2例、拔除深靜脈導(dǎo)管1例；2例面罩吸氧患者拔除胃管2例；2例無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者拔除胃管2例。清醒患者未發(fā)生煩躁時一般較配合，護士因為信任患者而很少對患者進行保護性約束，當(dāng)在出現(xiàn)各種原因引起的煩躁時，護士因為夜間人手相對較少，還未來得及評估患者煩躁的原因時，患者已將管道拔除。

3.1.2 巡視檢查不夠本研究結(jié)果顯示，23例UE中有20例發(fā)生在夜間，占87.0%。分析其原因：（1）與患者夜間迷走神經(jīng)興奮、心率及呼吸頻率減慢、二氧化碳潴留有關(guān)，此時患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁而發(fā)生UE。（2）可能是因為夜間值班人員相對較少，1名護士分管4～6例危重癥患者，護士執(zhí)行操作、接收患者、搶救、準備用物、配藥等不在床旁巡視檢查時，患者發(fā)生UE較多。因此，患者不在護士視線范圍內(nèi)時，可請醫(yī)生幫忙巡視。莊一渝等[3]認為，醫(yī)護合作可降低UE的發(fā)生。朱勝春等[4]研究結(jié)果顯示，意外拔管事件中76.36%發(fā)生在夜間；馬潔葵等[5]研究發(fā)現(xiàn)，夜間是發(fā)生UE的高危時間。因此，在此時間段內(nèi)，護士對患者的病情和管道的巡視檢查必須認真落實。

3.1.3 管路脫落風(fēng)險評估能力不足17例UE的原因為當(dāng)班護士對風(fēng)險評估不到位，占73.9%，其中15例為故意拔管。Phoa等[6]報道，內(nèi)科ICU患者故意拔管率為87.5%。因此，護士在管理患者中，應(yīng)評估患者是否有故意拔管的傾向，并給予重視和重點交班。分析其原因，本研究17例發(fā)生UE患者中有14例的當(dāng)班護士為3年以內(nèi)低年資護士，可能與其還處于加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)階段，基礎(chǔ)理論與專業(yè)知識匱乏，缺乏慎獨精神和計劃安排，加之經(jīng)驗少、安全風(fēng)險評估能力欠缺及對管路脫落的后果意識不夠有關(guān)，與舒玉軍等[7]報道相符。

3.1.4 未進行保護性約束本研究結(jié)果顯示，患者煩躁、睡眠狀態(tài)及特殊環(huán)境所致恐懼、焦慮、害怕也是造成UE的原因?？赡芘c護士對未使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣的清醒患者存在麻痹心理，雖然巡視觀察患者有拔管的風(fēng)險，但在患者答應(yīng)護士不拔管的情況下，未對患者進行個性化的保護性約束為關(guān)。伍林飛等[8]認為，實施個性化約束能降低約束不良事件，提高護理安全管理效果。

3.1.5 心理健康宣教不到位本研究結(jié)果顯示，14例UE患者為心理護理及健康宣教不到位，占60.9%。分析原因可能是RICU特殊的危重環(huán)境及限制親人探視，使患者對疾病好轉(zhuǎn)失去信心，住院時間長及住院費用高等使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、害怕、絕望、煩躁等情緒；護士對患者的特殊情緒不重視，未進行有效的溝通宣教，致使患者自行將管道拔出。張妙音等[9]的隨機對照研究表明，心理護理可顯著降低重癥監(jiān)護患者的UE率。趙爽等[10]認為心理護理及健康宣教可改善患者不良情緒，降低UE的發(fā)生。

3.1.6 部分醫(yī)護人員操作行為規(guī)范欠佳本研究結(jié)果顯示，有4例患者因管路固定不到位，護士對患者管道巡視檢查不夠而發(fā)生UE，1例因翻身時醫(yī)護人員將管路拔除。

3.2 整改措施

3.2.1 加強護理人員配備及相關(guān)知識培訓(xùn)改進排班模式，排班實行新老年資護士搭配，危重患者多時適當(dāng)增加值班護士，彈性排班，保證護理工作安全進行。龐貴鳳等[11]認為，提高高峰時段工作人數(shù)，降低護士工作壓力，彈性排班，可降低不良事件發(fā)生。護士應(yīng)進行集體培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為講授、護理查房、案例分析等，培訓(xùn)內(nèi)容重在加強護士對UE的認知、對患者病情和管道脫落風(fēng)險的評估技巧和方法、各種管道的護理、如何預(yù)防UE的發(fā)生，發(fā)生UE的案例總結(jié)及預(yù)防UE發(fā)生的成功案例分析和不良事件報告免責(zé)制等。Birkett等[12]認為，實行免責(zé)和匿名上報制度可使護理人員更自覺地反映UE的發(fā)生。

3.2.2 實行個性化約束患者雖然是清醒的，也要密切觀察和評估。當(dāng)患者躁動、不配合時，護士應(yīng)針對患者的

配合程度、肢體情況、自理能力、管道情況等采取個性化約束，約束前征得家屬或患者同意，簽署知情同意書，匯報醫(yī)生開約束性保護醫(yī)囑。四肢約束松緊度：以容納1～2指空間為宜；活動度：保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm；必要時聯(lián)合應(yīng)用約束工具：雙腕部加愛心手套，必要時加用胸帶。對于使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者，還應(yīng)告知醫(yī)生采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施。

3.2.3 加強心理護理及健康宣教主動關(guān)心患者，重視患者的情緒，當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、害怕、絕望、煩躁時，護士應(yīng)對患者給予理解支持，做好安慰鼓勵和交班記錄工作，班班重視。對于有創(chuàng)呼吸機輔助通氣及耳聾患者，應(yīng)提供有效溝通的方法，如卡片、寫字板等。加強相關(guān)知識宣教，內(nèi)容包括導(dǎo)管的作用、重要性、注意事項及意外拔管的嚴重后果，語言通俗易懂，護士在患者進入ICU的第一時間宣教，或患者意識轉(zhuǎn)清醒的第一時間宣教效果最佳。護士還應(yīng)重視對患者家屬的宣教，讓患者家屬鼓勵患者配合醫(yī)護人員工作。

3.2.4 加強巡視密切觀察患者病情變化，及時對管道脫落進行評估，當(dāng)患者存在管道脫落風(fēng)險時，護士應(yīng)及時采取預(yù)防措施。護士在巡視過程中主動滿足患者生活所需，幫助患者減輕疼痛，增加患者舒適度。

3.2.5 規(guī)范操作口腔護理、翻身、擦洗等操作前后一定要專人管理管道。交接班時，護士要常規(guī)交接各種管道，準確評估管道脫落風(fēng)險，并記錄在科室制訂的管道脫落評估單中。RICU內(nèi)有專人質(zhì)控檢查管路情況，并記錄在科室制定的管路質(zhì)控檢查單中備案，規(guī)范護理人員操作。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.044

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1009-5519（2015）03-0425-03

2014-08-14）

吳春利（1988-），女，四川鄰水人，護師，主要從事臨床護理工作；E-mail：827781257@qq.com。