何昊

（平昌縣人民醫(yī)院，四川巴中636400）

大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重癥顱腦創(chuàng)傷臨床分析

何昊

（平昌縣人民醫(yī)院，四川巴中636400）

目的探究開(kāi)顱術(shù)在顱腦創(chuàng)傷治療中的臨床效果，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。方法選取2008年2月至2013年5月接受臨床治療的66例重癥顱腦創(chuàng)傷患者，將其分為大骨瓣組和傳統(tǒng)組，各33例。大骨瓣組患者采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的額骨瓣或顳骨瓣開(kāi)顱進(jìn)行治療。對(duì)所有患者開(kāi)顱手術(shù)的治療效果以及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合對(duì)比研究。結(jié)果大骨瓣組的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于重癥顱腦創(chuàng)傷患者，大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能顯著改善預(yù)后情況，在提高患者存活率的同時(shí)，能大大降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床中深入研究，并推廣應(yīng)用。

顱腦損傷；顱骨切開(kāi)術(shù)/方法；腦損傷/外科學(xué)；預(yù)后；治療結(jié)果

近年來(lái)，顱腦創(chuàng)傷于腦外科越來(lái)越多見(jiàn)，其是指頭部遭受到外力暴力刺激，如高空墜落、車禍、碰撞等的直接或間接作用而引起的頭部損傷[1]，主要包括頭皮裂傷、撕脫、血腫，顱骨骨折，腦震蕩，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫等，部分患者還可能出現(xiàn)顱底骨折、硬膜外血腫等癥狀[2]。臨床表現(xiàn)主要為不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙[3]，此外可并發(fā)全身其他臟器的不同程度損傷。重癥顱腦創(chuàng)傷是顱腦創(chuàng)傷中最危重的類型，具體是指患者傷后至少昏迷12 h，意識(shí)障礙逐漸加重或再度昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀較前更加明顯，患者的生命體征具有明顯的改變，腦原發(fā)損傷加重，有大腦僵直或伴全身其他部位臟器損傷的趨勢(shì)，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，甚至死亡。重癥顱腦創(chuàng)傷的患者病情兇險(xiǎn)，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，具有極高的病死率，成為腦外科的一大挑戰(zhàn)[4]。治療的關(guān)鍵是采取及時(shí)有效的治療措施，挽救患者的生命，并且減少后遺癥。本文回顧性分析本院接受不同手術(shù)方式治療的66例重癥顱腦創(chuàng)傷患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選取本院2008年2月至2013年5月收治的66例重癥顱腦創(chuàng)傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的重型顱腦創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者均符合手術(shù)條件；（3）所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證；（4）所有患者或其家屬均在簽署知情同意書(shū)的情況下自愿參與本研究。將66例患者分為大骨瓣組和傳統(tǒng)組，各33例。大骨瓣組中男23例，女10例；年齡18～72歲，平均（39.2±7.4）歲；交通事故所致17例，打擊所致8例，墜傷所致5例，其他原因所致3例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（5.53±1.56）分，其中3～＜7分28例，7～＜8分5例；單側(cè)瞳孔放大24例，雙側(cè)瞳孔放大9例；并發(fā)腦疝22例。經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)患者的損傷類型：閉合性顱腦損傷21例，開(kāi)放性顱腦損傷12例；顱骨骨折10例，腦挫傷合并硬膜下血腫8例，顱內(nèi)血腫9例，腦挫傷合并硬膜外血腫6例。傳統(tǒng)組中男22例，女11例；年齡20～73歲，平均（38.1±7.6）歲；交通事故所致18例，打擊所致7例，墜傷所致6例，其他原因所致2例；GCS為（5.49±2.06）分，其中3～＜7分27例，7～＜8分6例；單側(cè)瞳孔放大23例，雙側(cè)瞳孔放大10例；并發(fā)腦疝21例。經(jīng)頭顱內(nèi)部CT檢查發(fā)現(xiàn)患者的損傷類型：閉合性顱腦損傷22例，開(kāi)放性顱腦損傷11例；顱骨骨折11例，腦挫傷合并硬膜下血腫9例，顱內(nèi)血腫8例，腦挫傷合并硬膜外血腫5例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、基本病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2方法術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行全面觀察及評(píng)估，按照重癥顱腦創(chuàng)傷治療的相關(guān)原則首先進(jìn)行一定的對(duì)癥處理，給予嚴(yán)格的護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備。并對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，保證所有患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。

所有患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，并且均由同一手術(shù)醫(yī)療小組施予手術(shù)。大骨瓣組行標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)如下：（1）切口，手術(shù)切口以顴弓上耳屏前1 cm左右開(kāi)始，切開(kāi)方向沿耳郭上方向后延伸至頂骨正中線，再沿正中線延伸至前額的發(fā)際內(nèi)側(cè)。（2）結(jié)合CT的檢查結(jié)果，確定血腫位置并在其周圍做切口。（3）鉆孔，顱骨鉆孔，并且適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大孔徑，切開(kāi)一定的硬腦膜，先清除部分血腫以緩解顱內(nèi)高壓情況。（4）游離骨瓣，大小控制在14 cm×12 cm左右為宜；為防止損傷矢狀竇，在游離頂骨骨瓣時(shí)需旁開(kāi)正中線矢狀竇2.5 cm左右。（5）切開(kāi)硬腦膜，采用血腫清除術(shù)，徹底清除血腫及壞死的腦組織，并處理出血點(diǎn)。（6）縫合處理，采用減張縫合法，輔以人工腦膜或顳筋膜進(jìn)行修補(bǔ)性的縫合。傳統(tǒng)組行常規(guī)額骨瓣或顳骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療。術(shù)后所有患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，密切觀察其情況。給予常規(guī)防止腦水腫、預(yù)防感染、促進(jìn)腦功能恢復(fù)等治療。出院后，跟蹤隨訪至少1年，觀察并記錄其并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2 觀察指標(biāo)GCS評(píng)分、療效、并發(fā)癥情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1兩組患者手術(shù)治療前后GCS評(píng)分比較通過(guò)手術(shù)治療，兩組患者總體的GCS評(píng)分顯著提高，且大骨瓣組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)治療前后GCS評(píng)分比較

2．2兩組患者手術(shù)效果比較經(jīng)手術(shù)治療，大骨瓣組治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較[n（%）]

2．3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況手術(shù)治療后，大骨瓣組患者中發(fā)生腦積水4例，腦脊液外漏3例，腦膨出1例，其他并發(fā)癥1例。傳統(tǒng)組患者中發(fā)生腦積水10例，腦脊液外漏8例，腦膨出9例，其他并發(fā)癥3例。

3 討論

眾所周知，腦對(duì)于人體來(lái)說(shuō)具有極其重要的作用，且腦位于顱腔內(nèi)，具有極其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要部分[5]。顱腦創(chuàng)傷常發(fā)生于工傷，意外交通事故等。近幾年，伴隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通事故增多，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率也顯著上升[6]。顱腦創(chuàng)傷是指因受外界暴力直接或間接作用頭部所引起的損傷，主要為顱骨的損傷。還可能出現(xiàn)不同程度的硬膜外血腫；雙額葉腦挫傷伴血腫形成；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦脊液耳漏，顱底骨折，顱內(nèi)積氣[7]。常常引起嚴(yán)重后果和并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致植物人狀態(tài)或死亡[8]。

重癥顱腦創(chuàng)傷是在原發(fā)性和繼發(fā)性顱腦創(chuàng)傷共同作用下形成的[9]，典型表現(xiàn)為腦組織的缺血缺氧、顱內(nèi)高壓和腦水腫等[10]。重癥顱腦創(chuàng)傷因其病情重、變化復(fù)雜、并發(fā)癥多，以及高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，成為當(dāng)今腦外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。到目前為止，針對(duì)重癥顱腦創(chuàng)傷最好的方法是手術(shù)治療[11]，可及時(shí)降低顱內(nèi)高壓狀態(tài)，清除顱內(nèi)血腫，挽救患者的生命。在各種術(shù)式中，大骨瓣開(kāi)顱術(shù)憑借其顯著優(yōu)點(diǎn)得到越來(lái)越多的認(rèn)可，具體如下：（1）能夠徹底清除血腫，尤其是針對(duì)顳頂硬膜外及硬膜下血腫的效果更佳明顯；（2）能夠有效清除壞死腦組織，尤其是創(chuàng)傷范圍比較大的情況；（3）方便及時(shí)控制出血，尤其是針對(duì)矢狀竇、巖竇及橫竇出血可以進(jìn)行及時(shí)、有效的處理；（4）能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，如二次腦創(chuàng)傷以及急性腦膨出等；（5）能夠?qū)Πl(fā)生損傷的硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)[12]。因此，對(duì)于重度顱腦創(chuàng)傷患者，采用大骨瓣顱骨切開(kāi)術(shù)必將會(huì)取得良好的治療效果。

本研究中，33例重癥顱腦創(chuàng)傷患者接受大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療后，GCS評(píng)分提高明顯，術(shù)后存活率可達(dá)90.9%，74.3%的患者可獲得良好的生活狀態(tài)。術(shù)后隨訪，患者中發(fā)生腦積水4例，腦脊液外漏3例，腦膨出1例，其他并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率較以往治療方法明顯降低。說(shuō)明對(duì)于重癥顱腦創(chuàng)傷，大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能顯著改善預(yù)后，大大提高了患者存活率，同時(shí)降低了并發(fā)癥發(fā)生率，與王崇謙等[13]研究結(jié)果一致。雖然大骨瓣開(kāi)顱術(shù)受眾范圍廣，臨床需根據(jù)患者的實(shí)際情況決定最合適的治療方式。目前關(guān)于大骨瓣開(kāi)顱術(shù)報(bào)道病例數(shù)相對(duì)較少，因此還需進(jìn)一步研究進(jìn)而推廣。此外影響顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的因素非常復(fù)雜[14]，手術(shù)只是多個(gè)治療緩解之中的一個(gè)環(huán)節(jié)，選擇合適的術(shù)式并且提高手術(shù)水平的同時(shí)，也應(yīng)重視術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及與家屬的溝通、指導(dǎo)工作。

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1009-5519（2015）03-0396-03

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何昊（1970-），男，四川平昌人，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作；E-mail：z3df56870dc@163.com。