黃麗娟，列少冬，徐平

（增城市婦幼保健院，廣東廣州511300）

農(nóng)村婦女宮頸癌免費(fèi)篩查的實(shí)踐與探討

黃麗娟，列少冬，徐平

（增城市婦幼保健院，廣東廣州511300）

目的通過農(nóng)村婦女宮頸癌免費(fèi)篩查的實(shí)踐，提供評價數(shù)據(jù)，探討群體免費(fèi)篩查模式。方法2010～2011年和2012～2013年由增城市婦幼保健院組織轄區(qū)14所鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分階段對具有該市戶口的35～<65歲農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌免費(fèi)篩查，分別采用醋酸/碘染色（VIA/VILI）肉眼觀察法和宮頸細(xì)胞巴氏涂片、集中閱片法進(jìn)行篩查，陽性者進(jìn)一步轉(zhuǎn)陰道鏡檢查，并在陰道鏡指示下進(jìn)行活檢，以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)果2010～2011年采用VIA/VILI肉眼觀察法完成的62 255例35～<60歲農(nóng)村婦女宮頸癌篩查，宮頸內(nèi)上皮瘤變（CIN）Ⅱ級及以上病變檢出率為0.14%，早診率為77.78%；2012～2013年采取集中閱片宮頸細(xì)胞巴氏涂片法完成的23 715例35～<65歲農(nóng)村婦女宮頸篩查，CINⅡ級及以上病變檢出率為0.35%，早診率為96.34%。結(jié)論宮頸癌有篩查基礎(chǔ)，篩查及早診、早治效果明顯。分階段采取宮頸細(xì)胞巴氏涂片、集中閱片法是宮頸癌群體篩查模式中一項(xiàng)有效方法，可推廣應(yīng)用于醫(yī)療資源匱乏地區(qū)。

婦女；農(nóng)村；宮頸腫瘤；篩查；免費(fèi)醫(yī)療

宮頸癌是全球女性僅次于乳腺癌的第二大惡性腫瘤，全世界每年約有53萬新發(fā)病例，27.5萬死亡病例，其中約80%發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。我國2010年約有78 400例新發(fā)宮頸癌病例，到2030年病例數(shù)將達(dá)93 500例[2]。由于宮頸癌發(fā)病多在中年女性，嚴(yán)重影響婦女及其家庭的生活質(zhì)量。

發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明，通過對高發(fā)病年齡段婦女進(jìn)行宮頸癌篩查可以大大降低宮頸癌的發(fā)病率[3]。為保障農(nóng)村婦女健康，提高宮頸癌的早診早治率，降低病死率，我國從2009年起啟動了重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目——農(nóng)村婦女免費(fèi)宮頸癌篩查工作，增城市被納入全國試點(diǎn)，參與該項(xiàng)目，對該縣級市符合要求的婦女進(jìn)行宮頸癌免費(fèi)篩查，并希望通過篩查數(shù)據(jù)，為轄區(qū)宮頸癌篩查項(xiàng)目提供基本評價數(shù)據(jù)，以評估宮頸癌篩查模式的效果。

1 資料與方法

1.1 篩查對象2010～2011年及2012～2013年分階段對增城市35～<60歲和35～<65歲農(nóng)村戶口、無子宮頸切除術(shù)、目前未孕及有性行為史的婦女進(jìn)行宮頸癌篩查。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法2010～2011年采用酸/碘染色（VIA/ VILI）肉眼觀察篩查方法：以5%冰醋酸浸泡的棉球涂抹子宮頸，等待1 min后用普通光源照明，直接觀察子宮頸上皮對醋酸的反應(yīng)，根據(jù)醋白上皮的厚度、范圍、表面形態(tài)及渾濁度等作出初步診斷，結(jié)果為陰性、陽性和可疑癌；以5%Lugol′s碘液涂抹子宮頸，正常子宮頸上皮吸收碘呈現(xiàn)棕褐色，未著色區(qū)呈芥末黃為病變區(qū)，根據(jù)未著色的程度、表面形態(tài)、邊界狀況、大小以及與鱗柱交界的距離等作出初步診斷，結(jié)果為陰性、陽性和可疑癌。

表1 2010～2011年與2012～2013年病理診斷結(jié)果比較

2012～2013年采用宮頸細(xì)胞巴氏涂片、集中閱片篩查方法：用宮頸細(xì)胞刷代替木匙插入宮頸管內(nèi)進(jìn)行宮頸細(xì)胞取樣涂片，利用95%乙醇浸泡15～30 min固定，3 d內(nèi)集中送至增城市婦幼保健院病理科進(jìn)行巴氏染色和細(xì)胞學(xué)診斷。采取TBS分級系統(tǒng)[4]即正常范圍（WNL），不明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）以和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；不明確意義的不典型腺細(xì)胞（AGUS）和腺癌（ACA）。以ASCUS和AGUS及以上為陽性者為篩查陽性患者。

1.2.2 陰道鏡檢查和病理活檢對VIA/VILI篩查中任何一項(xiàng)檢查為陽性者或細(xì)胞學(xué)診斷大于或等于ASCUS或AGUS的婦女進(jìn)行陰道鏡檢查，并在陰道鏡指示下進(jìn)行病理活檢。對肉眼可見宮頸病灶或異常贅生物，及陰道鏡下異常圖像或可疑病灶者，行贅生物摘除術(shù)或在病變處取活檢或4點(diǎn)活檢，必要時行預(yù)管內(nèi)膜刮取，組織病理診斷結(jié)果分為正常/炎癥、低度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）、高度CIN和浸潤癌。

1.2.3 篩查程序符合宮頸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)的婦女經(jīng)過宣教和知情同意后，建立宮頸癌免費(fèi)檢查檔案，按照相應(yīng)階段采取的宮頸癌篩查技術(shù)方案的流程、方法進(jìn)行檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果2010～2011年參加宮頸癌免費(fèi)篩查的35～＜60歲農(nóng)村婦女共62 255例，VIA/VILI肉眼觀察篩查陽性率為7.13%（4 437/62 255），最終有3 006例婦女行陰道鏡檢查，其中有831例婦女在陰道鏡下取了活檢。

2012～2013年參加宮頸癌免費(fèi)篩查的35～＜60歲與60～＜65歲婦女分別為22 085例與1 630例，35～＜60歲與60～＜65歲2個年齡段婦女宮頸脫落細(xì)胞巴氏涂片篩查陽性率分別為2.81%（621/22 085）與4.72%（77/ 1 630），2個年齡段最終分別有480例和61例婦女行陰道鏡檢查，其中分別有307例與37例婦女在陰道鏡下取了活檢。

2.2 活檢病理診斷結(jié)果篩查陽性并行活檢的1 175例婦女病理診斷結(jié)果當(dāng)中，低度CIN 122例，高度CIN 149例，宮頸浸潤癌23例，881例病理診斷為正常。高度CIN和宮頸癌患者均接受了治療，早治率為100.00%。將CIN2+作為病理陽性標(biāo)準(zhǔn)，對35～＜60歲農(nóng)村婦女采用宮頸細(xì)胞巴氏涂片、集中閱片篩查方案進(jìn)行宮頸癌免費(fèi)檢查的CIN2及以上病變的檢出率及早診率的明顯高于采用VIA/VILI肉眼觀察篩查方案，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)不同年齡組檢查情況比較發(fā)現(xiàn)，60～＜65歲年齡組農(nóng)村婦女高度CIN患病檢出率高于35～＜60歲年齡組。見表1。

3 討論

大量數(shù)據(jù)表明，通過篩查可有效降低宮頸癌的發(fā)現(xiàn)率和病死率。2010～2013年增城市參與宮頸癌免費(fèi)篩查的農(nóng)村婦女中，CIN2及以上病變的患病率為0.20%，早診率為86.63%，早治率為100.00%，篩查早診、早治率效果明顯。同時，通過2012～2013年將60～＜65歲農(nóng)村婦女納入宮頸癌免費(fèi)篩查的數(shù)據(jù)表明，此年齡段的農(nóng)村婦女CIN2及以上病變的患病率仍較高，所以有必要將宮頸癌篩查對象擴(kuò)至65歲。

VIA/VILI肉眼觀察法有操作簡單、不需要昂貴的檢測儀器、即時可以得到結(jié)果和可以在同一次訪視內(nèi)完成治療等優(yōu)點(diǎn)，被推薦用于衛(wèi)生資源欠發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)行子宮頸癌篩查[5]。然而，由于其臨床判斷的主觀性較強(qiáng)，各篩查組間沒有統(tǒng)一的、客觀的VIA陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)及判定疾病終點(diǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”不一致，并易受操作者水平因素影響[6-7]。2010～2011年增城市婦幼保健院組織14所鎮(zhèn)街基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為62 255例35～＜60歲本市戶口農(nóng)村婦女采用VIA/VILI肉眼觀察方法進(jìn)行宮頸癌免費(fèi)篩查，對篩查陽性者進(jìn)一步行陰道鏡檢查，并在陰道鏡指示下行活檢，人群CIN2及以上病變的檢出率及早診率均較低。目前，對廣大農(nóng)村婦女開展免費(fèi)宮頸癌篩查工作大部分要由鎮(zhèn)街基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，幾乎所有的VIA/VILI檢查均由基層醫(yī)生操作，這些醫(yī)生僅在篩查前接受了短期的培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)不足，操作水平差異較大。并且，對年齡較大或絕經(jīng)婦女行VIA/VILI檢查，可因?qū)m頸萎縮、鱗柱交界內(nèi)移，VIA/VILI檢查時不容易發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)的病變而易被漏診；年齡小、鱗柱交界滿意和有宮頸炎的婦女容易造成誤診。2010～2011年本市采用VIA/ VILI肉眼觀察法行宮頸癌免費(fèi)篩查，篩查陽性并行陰道鏡及活檢的831例中，病理診斷正常/炎癥就有654例，占78.70%。而在2012～2013年同樣由增城市婦幼保健院組織14所鎮(zhèn)街基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用宮頸細(xì)胞刷取樣行宮頸細(xì)胞巴氏涂片、集中閱片篩查方法為23 715例35～＜65歲本市戶口農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌免費(fèi)篩查，對篩查陽性者采取進(jìn)一步檢查診斷，人群CIN2及以上病變的檢出率及早診率均較2010～2011年明顯提高。

目前，在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏細(xì)胞病理學(xué)專業(yè)技術(shù)人員及相應(yīng)檢查儀器設(shè)備，以致采用宮頸細(xì)胞學(xué)方法對適齡婦女行宮頸癌群體性篩查模式集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難推廣。因此，為提高篩查質(zhì)量，降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)壓力，自2012年以來，本市實(shí)行分階段，由接受過崗前采樣培訓(xùn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員對適齡農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸細(xì)胞采樣、固定，及時集中送至具有細(xì)胞病理學(xué)診斷能力的市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)行染色、閱片的模式進(jìn)行群體性宮頸癌免費(fèi)篩查。同時，采用TBS分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)出具細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告，以降低進(jìn)一步處理的差異性，規(guī)范診治行為。經(jīng)過2年多的實(shí)踐與比較，結(jié)合經(jīng)濟(jì)條件，本群體性宮頸癌免費(fèi)篩查模式可推廣應(yīng)用于醫(yī)療資源匱乏地區(qū)。但推廣前要加強(qiáng)對基層取樣技術(shù)人員進(jìn)行取樣技能崗前培訓(xùn)，同時要做好室間質(zhì)量控制，盡量提高篩查準(zhǔn)確率，避免漏診。

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Practice and investigation of free screening on cervical cancer for women in rural areas

Huang Lijuan，Lie Shaodong，Xu Ping
（Zengcheng Maternal and Child Care Hospital，Guangzhou，Guangdong 511300，China）

Objective It provides the appraisal data to discuss the mass free screening model through free screening on cervical cancer for rural women.Methods The rural women aged 35-<65 year old with free screening on cervical cancer，who are registered permanent residents from 14 township hospitals and community health service centers under the jurisdiction of Zengcheng Maternal and Child Care Hospital from 2010 to 2011 and from 2012 to 2013 by section were screened by naked-eye observation method，pap smear of endocervical cells and concentrated film-reading.The positive patients were inspected further with colposcope and biopsy under the colposcope，who was gold standard in the pathological diagnosis.Results During 2010 and 2011，it adopted VIA/VILI naked-eye observation to screen cervical cancer of 62 255 rural women aged 35-<60 years old，accounting for 0.14%of cervical intraepithelial neoplasia（CIN）gradeⅡin relevance ratio，and 77.78%of early-detection rate；during 2012 and 2013，it adopted pap smear of endocervical cells film-reading to screen cervical cancer of 62 255 rural women aged 35-<65 years old，accounting for 0.35%in cervical intraepithelial neoplasia（CIN）gradeⅡin relevance ratio，and 96.34% in early-detection rate.Conclusion sThere are screening basis in cervical cancer and it has obvious effect in the early screening，diagonosis and treatment.The methods of pap smear of endocervical cells film-reading and concentrated film-reading is effective among the mass screening model，which is worthy to application in the areas of lack of medical resource.

Women；Rural；Uterine cervical neoplasms；Screening；Free medical care

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.015

A

1009-5519（2015）03-0358-02

2014-09-03）

黃麗娟（1978-），女，廣東增城人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：hlj1407@126.com。