蒲樹英，蔣瑋，譚波濤，張茂舒，李青，李良洪

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶400010）

品管圈在提高腦卒中患者ADL訓(xùn)練有效率中的應(yīng)用

蒲樹英，蔣瑋，譚波濤，張茂舒，李青，李良洪

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶400010）

目的將品管圈應(yīng)用于腦卒中患者日常生活活動能力（ADL）訓(xùn)練，以提高患者ADL訓(xùn)練的有效率。方法成立品管圈小組，針對康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中患者ADL訓(xùn)練有效率低的情況，運用品管圈手法進(jìn)行現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、要因分析、對策擬定并實施，觀察活動前后腦卒中患者ADL訓(xùn)練的有效率。結(jié)果通過開展品管圈活動，腦卒中患者ADL訓(xùn)練有效率由活動前的42.67%（32/75）提高到活動后的67.50%（27/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.439，P＜0.01）。結(jié)論開展品管圈活動能提高腦卒中患者ADL訓(xùn)練的有效率，提升團(tuán)隊凝聚力，規(guī)范專科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，豐富了?？谱o(hù)理內(nèi)涵。

卒中/康復(fù)；日常生活活動；品管圈；治療結(jié)果；康復(fù)護(hù)理

隨著近年來我國經(jīng)濟(jì)水平提高，人們的飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，腦卒中的臨床發(fā)病率則呈逐年上升趨勢[1]。該病致殘率較高，患者由于運動、感覺、認(rèn)知等多種功能障礙并存，導(dǎo)致日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）障礙，極大地降低其生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。ADL是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻旆磸?fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的一系列活動，即衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等的基本動作和技巧[2]?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的障礙，提高患者的ADL，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費用，節(jié)約社會資源[3]。本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2013年7月起運用品管圈（quality control circle，QCC）[4]，以“提高腦卒中患者ADL訓(xùn)練的有效率”為主題，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2013年5～7月活動開展前的75例腦卒中患者為對照組，另選取2013年9～12月活動開展后的40例腦卒中患者為觀察組，兩組患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且通過對兩組患者年齡、病情、治療、住院時間、ADL障礙程度及家屬的文化程度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組接受康復(fù)醫(yī)學(xué)科ADL訓(xùn)練實施一般常規(guī)護(hù)理，觀察組按以下QCC的步驟實施護(hù)理。

1.2.1 成立QCC小組組圈前參加護(hù)理部組織的QCC相關(guān)知識培訓(xùn)，于2013年7月20日成立品管圈，設(shè)圈長1名、圈員8名，自愿報名參加，護(hù)士長為輔導(dǎo)員。10名成員中學(xué)歷本科6名，大專4名，年齡23～37歲。每月固定圓桌圈會2次，平時通過QQ群交流。全體圈員投票選出“維復(fù)圈”為此次活動的圈名，取維護(hù)患者健康、恢復(fù)患者功能之意，并制作了圈徽。

1.2.2 主題選定全體圈員通過頭腦風(fēng)暴[6]列出科室護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并就總結(jié)出的問題從重要性、迫切性、圈能力、上級政策4個方面進(jìn)行評價，采用“5、3、1分”的評分法匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動主題，即提高腦卒中患者ADL訓(xùn)練的有效率。所有患者均采用Barthel指數(shù)[7]量表來進(jìn)行ADL評定，以單月ADL分值提高5分視為有效，有效率=ADL有效例數(shù)/被調(diào)查總例數(shù)×100%。選題理由論證如下：（1）對患者而言，腦卒中患者因存在不同程度的運動、感覺、認(rèn)知、平衡等功能障礙，嚴(yán)重影響到患者的自理能力，通過對患者進(jìn)行ADL的訓(xùn)練，患者可獲得自理能力，提高生活質(zhì)量，減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)。（2）對護(hù)士而言，ADL指導(dǎo)是康復(fù)護(hù)士的核心技術(shù)之一，患者ADL提高是護(hù)士自我價值實現(xiàn)的表現(xiàn)。（3）對醫(yī)院而言，患者獲得自理能力后可早日出院，加快了病床周轉(zhuǎn)，縮短平均住院時間。

1.2.3 現(xiàn)狀把握本圈在現(xiàn)狀把握階段通過護(hù)理病歷系統(tǒng)調(diào)取2013年5～7月75例腦卒中患者ADL分值，其中有效32例，無效43例，通過公式計算出本科2013年5～7月腦卒中患者ADL訓(xùn)練的有效率為42.67%，對ADL訓(xùn)練無效的原因進(jìn)行統(tǒng)計（圖1）。根據(jù)以上查驗數(shù)據(jù)表明，護(hù)士專業(yè)技能掌握不夠、護(hù)理人員健康指導(dǎo)不到位、無專人監(jiān)督管理是ADL訓(xùn)練有效率不高的主要原因，占79.08%，依柏拉圖二八原理[8]，將此三大情況列為本次活動的改善重點。

圖1 ADL訓(xùn)練無效柏拉圖分析

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定根據(jù)圈員自評擬定出圈能力為70%，按QCC相關(guān)公式計算出目標(biāo)值[8]。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=42.67%+（42.67%×79.08%×70.00%）=66.29%。確定到活動結(jié)束將本科腦卒中患者ADL訓(xùn)練的有效率提高至66.29%。

1.2.5 要因分析運用魚骨圖從人、物、環(huán)境、管理4個方面通過頭腦發(fā)風(fēng)暴對本科腦卒中患者ADL訓(xùn)練有效率低的原因進(jìn)行分析、討論，并繪圖如下（圖2）。對全部的末端因素進(jìn)行討論后得出需從提高護(hù)士的專業(yè)技能、加強(qiáng)健康指導(dǎo)、加強(qiáng)監(jiān)督管理、配備足夠的輔助器具和健康指導(dǎo)資料、加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)考核等方面來提高腦卒中患者ADL訓(xùn)練的有效率。

圖2 ADL訓(xùn)練有效率低要因分析魚骨圖

1.2.6 制定對策并組織實施按照5W1H原則，充分考慮措施的可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性，針對本科ADL訓(xùn)練有效率的原因制訂相應(yīng)的對策如下。

1.2.6.1 提高護(hù)士ADL相關(guān)知識水平（1）制訂《ADL評定》和《ADL訓(xùn)練》2項?？婆嘤?xùn)內(nèi)容，邀請治療師和圈長對每批次新進(jìn)護(hù)士及規(guī)培護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括實習(xí)學(xué)生。（2）培訓(xùn)后進(jìn)行理論和操作考核，合格后上崗。（3）錄制ADL訓(xùn)練示教片供護(hù)士學(xué)習(xí)參考及健康宣教使用。

1.2.6.2 加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士健康指導(dǎo)力度（1）圈員共同討論制訂ADL訓(xùn)練護(hù)理記錄表，責(zé)任護(hù)士使用該表制訂并實施每天訓(xùn)練內(nèi)容，家屬協(xié)助監(jiān)督；（2）改變排班模式，實行加強(qiáng)班護(hù)士每5天1輪的連續(xù)性排班，主要是加強(qiáng)19：00～21：00腦卒中患者的ADL指導(dǎo)；（3）圈員分工協(xié)作制作輔助器具如穿鞋器、穿衣扣、指甲刀、開瓶器等供患者參考使用，以提高患者的自理能力；（4）制訂圖文并茂的ADL訓(xùn)練健康宣教單派發(fā)給患者及家屬，加強(qiáng)宣教效果。

1.2.6.3 制訂專項監(jiān)督措施（1）護(hù)士長在排班表上標(biāo)明每天監(jiān)督護(hù)士，負(fù)責(zé)檢查ADL訓(xùn)練實施情況及效果，監(jiān)督護(hù)士一般由資深護(hù)士擔(dān)任。（2）圈員討論制訂ADL訓(xùn)練質(zhì)控表，與ADL訓(xùn)練護(hù)理記錄表配合使用，供監(jiān)督護(hù)士檢查ADL訓(xùn)練實施效果。（3）責(zé)任護(hù)士每月初使用Barthel指數(shù)量表評定ADL，以評價訓(xùn)練總體效果，并初步明確下一步訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.7 評價指標(biāo)有形成果QCC活動前后ADL訓(xùn)練有效率無形成果：在活動前后對每一位圈員就QCC手法運用、團(tuán)隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任榮譽(yù)6個內(nèi)容進(jìn)行評價，每項分值為0～5分。分別統(tǒng)計6項內(nèi)容的總分，計算出平均分并與改進(jìn)前比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果ADL訓(xùn)練的有效率由QCC活動前的42.67%提高到活動后的67.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 6.439，P＜0.01），目標(biāo)達(dá)成率105.1%，見表1。

表1 開展品管圈活動前后腦卒中患者ADL訓(xùn)練有效率比較

2.2 無形成果QCC無形成果顯著，成員素質(zhì)顯著提高，見表2。

表2 QCC活動前后無形成果比較（n=10，分）

3 討論

QCC活動是職工參與全面質(zhì)量管理特別是質(zhì)量改進(jìn)活動中的一種非常重要的組織形式。QCC活動的主要目的是運用全面質(zhì)量管理理論和方法，科學(xué)地解決實際質(zhì)量問題；宗旨是提高員工的素質(zhì)，激發(fā)員工的積極性和創(chuàng)造性[9]。QCC活動強(qiáng)調(diào)圈員的自發(fā)性和主動性，護(hù)士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識，充分調(diào)動了圈員進(jìn)行質(zhì)量管理的積極性，這就為護(hù)理質(zhì)量的提升提供了必要的保障。圈員在活動中能主動分析影響患者ADL提高的各種因素，并通過頭腦風(fēng)暴找到解決問題的方法并實施，在與患者的接觸中增加護(hù)患交流，能更深層次地發(fā)掘出影響患者功能恢復(fù)的因素，再全員參與解決，很大程度上提高了圈員解決問題的能力，同時也增強(qiáng)了團(tuán)隊凝聚力，從而進(jìn)一步提高了改善護(hù)理質(zhì)量的能力。

QCC實施過程中，采用了PDCA循環(huán)[10]，運用到護(hù)理工作中即護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高工作的效益。在此次QCC活動中，通過不斷改進(jìn)，規(guī)范了卒中患者ADL訓(xùn)練流程；明確了本科護(hù)士ADL專業(yè)技能培訓(xùn)內(nèi)容，并將此內(nèi)容作為護(hù)士分層級培訓(xùn)的重點內(nèi)容；規(guī)范ADL訓(xùn)練護(hù)理系列表格，豐富了專科護(hù)理內(nèi)涵；配備一整套輔助器具和健康宣教資料，體現(xiàn)出了專業(yè)特色。

獲得自理能力是腦卒中患者回歸家庭及社會的重要前提，通過科學(xué)有效的方法保證患者獲得最充足的康復(fù)知識是康復(fù)護(hù)士的重要職責(zé)。通過此次QCC活動，腦卒中患者的ADL能力有了顯著提高，雖然此次活動達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，但仍舊有充足的提升空間。如何更有效地提高患者的自理能力可作為康復(fù)護(hù)士關(guān)注的重點方向。

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The effect of quality control circle on improving ADL training efficiency among cerebral stroke patients

Pu Shuying，Jiang Wei，Tan Botao，Zhang Maoshu，Li Qing，Li Lianghong
（Department of Rehabilitation Medicine，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

Objective To put into the application of quality control circle（QCC）in the ADL training process for cerebral stroke patients to raise the ADL training efficiency.Methods Based on the low efficiency in ADL training of cerebral stroke patients in the department of rehabilitation medicine，the QCC team was established and implemented the measurements such as grasping of current condition，objective setting，analysis of essential factors，countermeasure protocol.It was observed the effective rate of ADL training of cerebral stroke patients.Results It was established ADL team.The ADL training efficiency of cerebral strokepatientswassignificantlyraisedfrom42.67%（32/75）to 67.50%（27/40），the difference hadstatisticalsignificance（χ2=6.439，P＜0.01）.Conclusion The correct application of QCC is helpful for improving ADL training efficiency，strengthening the cohesion of team work，standarding the training content for nurses，playing a positive role in enriching the significance of nursing specialties.

Stroke/rehabilitation；Activities of daily living；Quality control circle；Treatment outcome；Rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.013

A

1009-5519（2015）03-0353-02

2014-10-21）

蒲樹英（1985-），女，四川蓬溪人，護(hù)師，主要從事臨床康復(fù)護(hù)理與教學(xué)工作；E-mail：psy101@126.com。

蔣瑋（E-mail：106816843@qq.com）。