宋振江，李曉峰，柏松，沈磊，趙宇東

腹膜透析在兒童先天性心臟病術后急性腎功能不全的應用

宋振江，李曉峰，柏松，沈磊，趙宇東

目的：探討腹膜透析治療兒童先天性心臟病術后急性腎功能不全的療效及對血清學指標的影響。

方法：收集2011-12至2014-12在我院行體外循環(huán)心內直視下先天性心臟病矯治術的患兒48例作為研究對象，按照隨機數(shù)表法將所有入組患兒分為觀察組（24例，接受腹膜透析治療）和對照組（24例，接受常規(guī)治療），比較兩組患兒在治療前、治療后的腎功能指標、血電解質水平、炎癥因子水平等差異。

結果：觀察組患兒接受治療后的血肌酐 、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24 h尿蛋白水平明顯低于對照組（P＜0.05）；血K+水平明顯低于對照組，Ca2+、HCO-3水平明顯高于對照組（P＜0.05）；超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6水平明顯低于對照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。觀察組患兒治愈率和死亡率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)與腹膜透析相關的遠期并發(fā)癥。

結論：腹膜透析可以有效改善先天性心臟病術后急性腎功能不全患兒的腎功能，優(yōu)化血電解質及炎癥因子水平。

急性腎功能不全；腹膜透析；電解質；先天性心臟病

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:781.)

小兒先天性心臟病術后早期可能發(fā)生急性腎功能不全，與術中體外循環(huán)期間腎臟低流量灌注、術后心臟低排量等相關，主要表現(xiàn)為尿量減少甚至無尿，水電解質潴留，炎癥介質大量產生，若不及時治療使腎功能進一步惡化，可導致腎功能衰竭、循環(huán)和心功能衰竭，嚴重導致死亡，死亡率高達30%～79%[1]。限制液體入量和利尿是治療腎功能不全的常規(guī)方式，但是由于復雜先天性心臟病患兒術后急性腎功能衰竭往往較為嚴重，單純內科治療效果欠佳，腹膜透析是目前臨床醫(yī)生經(jīng)常選擇的一種腎臟替代治療方法，具有強力改善水電解質紊亂及較少影響血流動力學的優(yōu)勢[2]。本研究主要探討腹膜透析治療兒童先天性心臟病術后急性腎功能不全的療效及對血清學指標的影響。

1 材料與方法

一般資料:收集2011-12至2014-12在本中心接受體外循環(huán)心內直視下先天性心臟病矯治術患兒48例作為研究對象，術后均出現(xiàn)急性腎功能不全，所有治療過程均告知患兒家屬并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)表法將所有入組患兒分為觀察組及對照組，每組各24例。觀察組患兒接受腹膜透析治療，其中男性11例，女性13例，年齡3月～5歲，平均（1.57±0.49）歲，其中室間隔缺損12例，法氏四聯(lián)癥7例，完全型肺靜脈異位引流4例，完全性大動脈轉位1例；對照組患兒接受臨床常規(guī)治療，其中男性12例，女性12例，年齡5月～6歲，平均（1.62±0.47）歲，其中室間隔缺損14例，法樂四聯(lián)癥6例，完全型肺靜脈異位引流3例，完全性大動脈轉位1例。兩組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

方法:對照組患兒接受限制入液、利尿及正性肌力藥物等臨床常規(guī)治療，觀察組患兒在常規(guī)治療基礎上接受腹膜透析治療，具體如下：靜脈麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因逐層浸潤后臍旁右側切開皮膚，逐層分離至腹膜并剪開，置入Tenckhoff透析管于膀胱直腸窩后退出導絲，縫合皮下、皮膚切口。選擇Bater公司生產的腹膜透析液，根據(jù)患兒體重、尿量、心功能、血流動力學狀態(tài)等情況，起始應用2.5%濃度的腹透液、每次10～20 ml/kg，1 h為一個腹透周期（入液20 min、保留20 min、放液20 min）。兩組患兒在開始治療前（即出現(xiàn)急性腎功能不全表現(xiàn)時）和治療后（采取兩種治療方案后1 d、3 d及5 d）記錄及監(jiān)測尿量、透析量、腎功能、電解質等基本情況，同時檢測炎癥因子水平，根據(jù)患兒心肺功能調節(jié)腹透液量、濃度及透析周期。

2 結果

腎功能指標（表1）:治療前兩組患兒的腎功能指標值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患兒血肌酐 、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24h尿蛋白水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患兒接受不同治療前后的腎功能指標比較

表1 兩組患兒接受不同治療前后的腎功能指標比較

注：與同組治療前比較*P＜0.05；與對照組治療后比較△P＜0.05

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炎癥因子水平（表3）：治療前兩組患兒的血清炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患兒的炎癥因子hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

預后:（1）轉歸及死亡：觀察組治愈23例（23/24例，治愈率95.8%），對照組治愈18例（18/24例，治愈率75.0%），兩組治愈患兒均存活，而且出院時腎功能指標及尿量恢復正常，觀察組治愈率明顯高于對照組，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組死亡1例（1/24例，死亡率4.2%），死亡原因為嚴重的低心排血綜合征；對照組死亡6例（6/24例，死亡率25.0%），3例死于循環(huán)衰竭、2例死于嚴重感染、1例死于多臟器功能衰竭，觀察組死亡率明顯低于對照組，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2） 遠期并發(fā)癥：23例治愈的觀察組患兒在遠期隨訪中未發(fā)現(xiàn)腹膜感染、直腸損傷、膀胱損傷、漏液等與腹膜透析治療相關的并發(fā)癥。

3 討論

先天性心臟病患兒在接受心臟手術后易發(fā)生急性腎功能不全，早期表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐顯著上升，隨著病情加重可出現(xiàn)高血鉀、酸中毒等，嚴重影響患兒手術效果甚至危及生命安全。先天性心臟病患兒在接受手術治療后發(fā)生腎功能不全的機制較為復雜，主要原因如下：（1）小兒腎功能本身具有腎小球濾過率低、腎調節(jié)能力差等生理特點；（2）體外循環(huán)期間腎臟血流灌注顯著減少，發(fā)生缺血缺氧、炎癥介質大量釋放，手術期間大量灌注的庫存血以及術后早期的心臟低心排血綜合征可對腎功能產生巨大沖擊。小兒心臟術后急性腎功能不全已經(jīng)成為先天性心臟病患兒術后主要并發(fā)癥，也成為決定手術最終成功與否的關鍵因素之一[3，4]。

表2 兩組患兒接受不同治療前后的血電解質水平比較

表2 兩組患兒接受不同治療前后的血電解質水平比較

注：與同組治療前比較*P＜0.05；與對照組治療后比較△P＜0.05

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表3 兩組患兒接受不同治療前后的炎癥因子水平比較

表3 兩組患兒接受不同治療前后的炎癥因子水平比較

注：hs-CRP：超敏C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6 。與同組治療前比較*P＜0.05；與對照組治療后比較△P＜0.05

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由于小兒心臟術后早期心功能未完全恢復，血流動力學尚不穩(wěn)定，小兒血管通路建立難度較大，全身體液量有限，使得早期血液透析存在困難，目前臨床多選擇進行腹膜透析（PD）進行早期治療[5，6]。腹膜是人體最大半透膜，體液及透析液可以根據(jù)濃度梯度通過滲透、擴散作用相互交換。小兒單位體重的腹膜面積大于成人，故小兒腹膜透析效果更佳，有資料顯示心臟術后發(fā)現(xiàn)腎臟功能不全的患兒，早期行腹膜透析治療有望改變治療預后，故已經(jīng)有外科醫(yī)生提出在心臟術后早期應主動預防性的進行腹膜透析。腹膜透析具有以下優(yōu)勢：（1）無需全身肝素化；（2）對血流動力學影響??；（3）可以有效改善水電解質紊亂；（4）對于低血壓患兒亦可使用[7，8]。

在本次研究中對心臟術后小兒采取不同的治療措施，對照組接受限制液體入量、利尿及正性肌力藥物等常規(guī)內科治療，觀察組患兒在常規(guī)治療的基礎上加入腹膜透析治療。治療后首先對兩組的腎功能指標進行檢測。血肌酐 、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24 h尿蛋白可以早期準確的反應人體腎功能，也是評價腹膜透析早期治療效果的理想指標[9，10]。兩組患兒出現(xiàn)急性腎功能不全時均出現(xiàn)血肌酐、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24 h尿蛋白含量大幅上升，差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患兒在接受腹膜透析治療后，其血肌酐 、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24 h尿蛋白水平顯著降低，且降低幅度大于對照組，可見腹膜透析代替了部分腎小管腎小球的濾過重吸收作用，可在短時間內有效排出體內代謝物質，防止代謝產物蓄積造成患兒腎功能進一步下降及全身功能障礙[11]。

綜上所述，在小兒先天性心臟病術后出現(xiàn)急性腎功能不全時，盡早實施腹膜透析治療可以有效改善腎功能、優(yōu)化血清電解質及炎癥因子水平，提高治愈率、降低死亡率，而且操作方法簡單、實惠、遠期無明顯并發(fā)癥，值得日后臨床實踐中推廣應用。

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Application of Peritoneal Dialysis in Children of Congenital Heart Disease With Post-operative Acute Renal Insufficiency

SONG Zhen-jiang, LI Xiao-feng, BAI Song, SHEN Lei, ZHAO Yu-dong.
Cardiac Center, Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing (100045), China

Acute renal insufficiency; Peritoneal dialysis; Electrolyte; Congenital heart disease

2015-06-05）

（編輯：汪碧蓉）

100045 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院心臟中心 心臟外科

宋振江 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事小兒先天性心臟病圍手術期監(jiān)護的研究 Email:bchszhj@126.com 通訊作者：李曉峰

Email:xiaofengl2000@sina.com

R541

A

1000-3614（2015）08-0781-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.016