王新潔，梁巖，朱俊，楊艷敏，馬文芳，劉明名，代表中國(guó)急診心房顫動(dòng)注冊(cè)研究組

臨床研究

中國(guó)急診室就診的心房顫動(dòng)患者不同性別間臨床特征及治療現(xiàn)狀的差異

王新潔，梁巖，朱俊，楊艷敏，馬文芳，劉明名，代表中國(guó)急診心房顫動(dòng)注冊(cè)研究組

目的：分析不同性別中國(guó)急診就診的心房顫動(dòng)患者的臨床特征及治療現(xiàn)狀。

方法：2008-11至2011-10在全國(guó)20家醫(yī)院連續(xù)入選急診就診中有心房顫動(dòng)診斷的患者，記錄患者的基線資料和治療，按性別將患者分成男女兩組，比較兩組患者的基線特征及治療現(xiàn)狀。非瓣膜病心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用CHADS2評(píng)分，用Logistic回歸分析影響華法林使用的因素。

結(jié)果：2 015例心房顫動(dòng)患者中，女性組1 104例，男性組911例。與男性患者比較，女性平均年齡較高[（69.11±12.96）歲 vs （ 67.67±13.63）歲，P=0.015]、體重指數(shù)偏低[（23.24±3.73 ）kg/m2vs （23.89±3.47）kg/m2，P=0.000]，合并心力衰竭（39.7% vs 34.6%，P=0.019）、瓣膜?。?6.6% vs 12.4%，P=0.000）的比例高，而男性患者吸煙（41.4% vs 5.1%，P=0.000）和合并冠心?。?5.1% vs 39.1%，P=0.007）及既往心肌梗死（9.5% vs 5.5%，P=0.001）的比例較女性高。女性非瓣膜病患者CHADS2評(píng)分高于男性[（2.0±1.4）分 vs （1.8±1.4）分，P=0.008]，且CHADS2評(píng)分≥2分比例高于男性（58.0% vs 51%，P=0.005）。407例瓣膜病心房顫動(dòng)患者中，167例（41%）接受華法林抗凝治療，其中女性119例（40.5%），男性48例（42.5%）（P=0.713）；1608例非瓣膜病心房顫動(dòng)CHADS2評(píng)分≥2分的患者中，接受華法林抗凝治療的患者僅有105例（12.0%），其中女性54例（11.5%），男性51例（12.5%）（P=0.636）。

結(jié)論：中國(guó)急診心房顫動(dòng)的男、女患者間臨床特征及治療存在差異。女性患者中合并瓣膜病及心力衰竭者較多，男性患者中吸煙及合并冠心病者較多。在抗凝治療方面，心率快及心力衰竭影響女性使用華法林，合并高血壓影響男性使用華法林。

心房顫動(dòng)；性別；CHADS2評(píng)分；抗凝治療

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:744.)

心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)30～80歲人群中心房顫動(dòng)的發(fā)病率為0.77%[1]。國(guó)外研究顯示心房顫動(dòng)患者在基線特征和治療方面存在性別差異[2-4]，但中國(guó)這方面的資料相對(duì)匱乏，尤其缺乏多中心、大樣本的研究。本研究通過(guò)在中國(guó)20家醫(yī)院急診心房顫動(dòng)注冊(cè)研究，評(píng)估中國(guó)急診心房顫動(dòng)患者的臨床特征及治療現(xiàn)狀的性別差異。

1 對(duì)象與方法

研究對(duì)象：2008-11至2011-10在全國(guó)20家醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院14家，二級(jí)醫(yī)院6家）連續(xù)入選急診就診的心房顫動(dòng)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與研究醫(yī)院急診科就診的心房顫動(dòng)患者；（2）患者有心房顫動(dòng)記錄（心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)測(cè)記錄圖等）。排除先前已經(jīng)登記入選此項(xiàng)研究或者近三個(gè)月內(nèi)參與其他研究的患者。該研究獲得各參與中心所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

方法：記錄患者的基線資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、既往病史（冠心病、心力衰竭、高血壓、糖尿病等）、入院時(shí)生命體征以及主要的藥物治療。本研究按性別將患者分為男、女兩組，分析兩組患者的臨床特征及治療現(xiàn)狀的差異。

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：非瓣膜病心房顫動(dòng)患者CHADS2評(píng)分包括：充血性心力衰竭（1分）、高血壓史（1分）、年齡≥75歲（1分）、糖尿病史（1分）以及既往缺血性卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）史（2分）[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)。Logistic回歸分析影響華法林使用的因素，進(jìn)入回歸模型的變量包括年齡、體重指數(shù)、心率、心房顫動(dòng)類型、既往病史、藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑）等，計(jì)算比值比（OR）值及95%可信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組臨床基線資料（表1）：20個(gè)中心共注冊(cè)2 023例心房顫動(dòng)患者，排除8例基線資料不全的患者，共2 015例患者納入分析，其中女性1 104例（54.8%，女性組），男性911例（45.2%，男性組）。與男性組相比，女性組的平均年齡較大（P=0.015）、體重指數(shù)偏低（P=0.000）， 合并心力衰竭（P=0.019）、瓣膜病（P=0.000）以及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（P=0.003）比例較高；吸煙（P=0.000）、合并冠心?。≒=0.007）、既往心肌梗死（P=0.001）以及睡眠呼吸暫停綜合征（P=0.000）比例較低。

表1 兩組臨床基線資料

表1 兩組臨床基線資料

注：-：未做； 1 mmHg=0.133 kPa

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卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表2）：1 608例非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中，女性810例，男性798例，女性患者CHADS2評(píng)分顯著高于男性（P=0.008），且CHADS2評(píng)分≥2分的患者比例較男性多（P=0.005）。

表2 非瓣膜病心房顫動(dòng)患者CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層及評(píng)分分布[例（%）]

抗栓治療（表3）：瓣膜病心房顫動(dòng)患者共407例，在接受華法林抗凝治療、接受阿司匹林抗血小板治療和未接受抗栓治療方面，男性和女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。1 608例非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中，CHADS2評(píng)分≥2分的心房顫動(dòng)患者共有877例，在接受華法林抗凝治療、接受阿司匹林抗血小板治療和未接受抗栓治療方面，男性和女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。CHADS2評(píng)分=1分的心房顫動(dòng)患者468例，在接受華法林抗凝治療方面男性和女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0.05）；在使用阿司匹林抗血小板治療方面，女性低于男性（50.7% vs 62.8%，P=0.008）；在未接受抗栓治療方面，女性高于男性（33.2% vs 23.4%，P=0.019）。而CHADS2評(píng)分=0分的心房顫動(dòng)患者共有263例，在接受華法林抗凝治療、接受阿司匹林抗血小板治療和未接受抗栓治療方面，男性和女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

接受華法林抗凝患者中不同性別監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）情況（表4）：375例接受華法林抗凝治療的患者中，264例（70.4%）監(jiān)測(cè)INR，其中女性組160例（71.4%），男性組104例（68.9%），僅89例（23.7%）患者達(dá)到目標(biāo)值（2≤INR≤3）。兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

影響抗凝治療的因素（表5）：通過(guò)Logistic回歸分析影響華法林使用的因素。在校正了年齡、體重指數(shù)、心率、心房顫動(dòng)類型、既往病史、藥物使用（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑）后，影響女性患者使用華法林的因素包括：年齡≥75歲（P＜0.001）、心率（ P=0.001）、心力衰竭（P=0.011）、冠心?。≒=0.001）；影響男性患者使用華法林的因素包括：年齡≥75歲（P=0.001）、體重指數(shù)（P=0.010）、高血壓（P=0.036）、冠心?。≒=0.021）、β受體阻滯劑（P=0.037）。

表3 心房顫動(dòng)患者抗凝、抗血小板情況[例（%）]

表5 影響抗凝治療的因素

表4 接受華法林抗凝患者中不同性別監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值情況[例（%）]

其它藥物治療（表6）：1 533例（76.1%）心房顫動(dòng)患者使用室率控制藥物，女性患者比例較男性高（78.3% vs 73.4%，P=0.012），室率控制的藥物中，女性使用地高辛比例較男性高（38.7% vs 31.9%，P=0.002）。兩組患者抗心律失常藥物（包括胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、他汀的使用無(wú)顯著差異（P均＞0.05）。

表6 兩組患者其它藥物治療情況[例（%）]

3 討論

本研究為我國(guó)近期急診心房顫動(dòng)患者的注冊(cè)研究，參與研究的單位包括三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，因此能反映我國(guó)急診就診心房顫動(dòng)患者的真實(shí)情況。

本研究中，女性就診的心房顫動(dòng)患者較男性高。有研究發(fā)現(xiàn)女性出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)癥狀較男性明顯，更愿就醫(yī)，這種表現(xiàn)在急診情況下可能更突出，或許能部分解釋女性就診比例較高的原因[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)在我國(guó)急診就診的心房顫動(dòng)患者中，女性合并瓣膜病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心力衰竭的比例較高，而男性合并吸煙、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征的比例較高。認(rèn)識(shí)這種疾病譜分布的性別差異，對(duì)心房顫動(dòng)的防治具有重要意義。女性患者在常規(guī)體檢中應(yīng)重視心臟雜音、甲狀腺等檢查以盡早發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病或甲狀腺功能異常，對(duì)預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生可能有一定價(jià)值，而男性患者應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)戒煙，有研究顯示，吸煙增加心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)在心房顫動(dòng)的治療中，對(duì)這些不同的基礎(chǔ)疾病應(yīng)采取不同的治療策略。

血栓栓塞是心房顫動(dòng)患者最常見(jiàn)也是最重要的并發(fā)癥之一，不僅瓣膜病心房顫動(dòng)患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，非瓣膜病心房顫動(dòng)患者栓塞危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加[8]，有文獻(xiàn)報(bào)道非瓣膜病心房顫動(dòng)患者較正常人群缺血性腦卒中的發(fā)生率增加5倍[9]。雖然歐美已經(jīng)推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分[10]，但我國(guó)目前仍推薦CHADS2評(píng)分評(píng)價(jià)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究中女性平均CHADS2評(píng)分較男性高，與既往的報(bào)道一致[4，12，13]，可能與女性年齡≥75歲的患者較多、合并高血壓的比例較高有關(guān)。女性患者CHADS2評(píng)分≥2分的患者比例較男性高。有研究指出，女性血栓前狀態(tài)生物標(biāo)志物水平較男性高[14，15]，因此卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，這也是CHA2DS2-VASc評(píng)分將女性作為一個(gè)危險(xiǎn)因素的原因。

大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，抗凝治療能夠降低心房顫動(dòng)卒中的發(fā)生率[16]。本研究中，具有華法林抗凝指征的所有心房顫動(dòng)患者接受抗凝治療的比例仍不足50%，但較十年前（97%心房顫動(dòng)患者從不服用華法林[1]）有所提高，雖然遠(yuǎn)不及西方國(guó)家的比例，但也反映出中國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)心房顫動(dòng)卒中重視程度的加強(qiáng)以及對(duì)心房顫動(dòng)患者教育、管理的改進(jìn)，不過(guò)仍需更多努力改善中國(guó)心房顫動(dòng)患者低抗凝水平的局面。既往有研究發(fā)現(xiàn)女性患者華法林的使用比例較男性低[17，18]，但在本研究中兩組患者接受抗凝治療的比例均不理想。分析影響使用華法林抗凝治療的因素，顯示兩組患者有一些差異，但兩組患者中高齡（年齡≥75歲）、合并冠心病均顯著降低華法林的使用。一方面，高齡是心房顫動(dòng)卒中的重要危險(xiǎn)因素，但另一方面也是出血的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生在選擇抗栓治療的策略時(shí)可能更多地從安全性角度考慮，選擇阿司匹林替代華法林、甚至不用抗栓治療，這是導(dǎo)致高齡心房顫動(dòng)患者華法林使用比例低的主要原因。此外，冠心病患者常規(guī)服用阿司匹林（或聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板），尤其是支架置入術(shù)后的患者，現(xiàn)行指南也推薦雙聯(lián)抗血小板作為常規(guī)抗栓策略[19-21]，加用華法林三聯(lián)抗栓治療顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)[22]，這也是這部分患者抗凝治療比例較低的原因。此外，女性患者中，心率快和心力衰竭也是減少抗凝治療的因素，推測(cè)與這部分患者就診時(shí)病情重，臨床醫(yī)生從安全性角度，未予抗凝治療。男性患者中，高血壓也減少抗凝治療策略的使用，因?yàn)樵贖AS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[23，24]中，高血壓是出血風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生基于安全性考慮未予抗凝處理；而高體重指數(shù)和β受體阻滯劑使用增加男性患者抗凝治療策略的實(shí)施，可能與這部分患者一般情況較好，病情相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)，雖然這些指標(biāo)不是HAS-BLED評(píng)分中的危險(xiǎn)因素，但在臨床實(shí)踐中臨床醫(yī)生通常綜合評(píng)估患者的整體情況再結(jié)合指南的推薦選擇抗栓治療策略。但總體而言，中國(guó)心房顫動(dòng)患者的抗栓策略偏保守，而部分患者卻給予了激進(jìn)的抗栓策略（如部分患者CHADS2評(píng)分=0分給予了抗凝治療），反映出中國(guó)目前心房顫動(dòng)抗凝治療的諸多不足，有待進(jìn)一步改善。

RACE研究[25]指出，節(jié)律控制藥物使女性心房顫動(dòng)患者致死率以及致殘率風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中女性患者室率控制藥物較男性高，這同早期研究一致[2]。此外，女性患者地高辛的使用比例較高，可能與女性患者合并心力衰竭患者較多有關(guān)。

總之，本研究分析了中國(guó)急診心房顫動(dòng)患者的臨床特征及治療現(xiàn)狀的性別差異，這些差異可能與不同性別的心房顫動(dòng)患者預(yù)后有關(guān)，本文只局限于橫斷面的統(tǒng)計(jì)，有待對(duì)隨訪資料的統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)一步評(píng)價(jià)不同性別的心房顫動(dòng)患者預(yù)后的差異。

致謝 ：中國(guó)急診心房顫動(dòng)注冊(cè)研究組其他成員（按照中心號(hào)順序排名）：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科（李春盛），中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病干診科（白小涓、張子新、劉珊珊），山東省青島市立醫(yī)院急診科（張放、齊德光、原鵬），河北省白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科（李俊峽、米曉麗），上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科（陸一鳴、於平、童建菁），湖北省武漢中心醫(yī)院急診科（唐漢生、劉顯灼、戴艷），華中科技大學(xué)附屬武漢協(xié)和醫(yī)院急診科（韓繼媛），四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科（何慶），廣東省人民醫(yī)院急診科（曾紅科、鄧寧瑁），廣東省廣州市第一人民醫(yī)院急診科（盧建華），黑龍江省齊齊哈爾市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（王書(shū)清、宋炳慧），首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科（趙麗），山東省青島市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科（張華），山東省平度市人民醫(yī)院急診科（于鵬飛），上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院急診科（惠小平），四川省川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科（劉世平），湖北省宜昌第一醫(yī)院急救中心（張希洲），四川省成都市第六人民醫(yī)院急診科（辜小丹），河北省廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科（咎朝霞）。

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WANG Xin-jie, LIANG Yan, ZHU Jun, YANG Yan-min, MA Wen-fang, LIU Ming-ming on Behalf of Atrial Fibrillation Registry Study in China.
Emergency and Intensive Care Unit, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the clinical characteristics and current treating status from atrial fibrillation (AF) patients with different gender in 20 emergency departments.Methods: A total of 2015 consecutive AF patients from 20 emergency departments nationwide from 2008-11 to 2011-10 were retrospectively investigated. The patients were divided into 2 groups: Female group, n=1104 and Male group, n=911. The baseline clinical characteristics and current treating status were compared between groups, the risk of stroke in non-valvular atrial fibrillation (NVAF) patients was evaluated by CHADS2score and the factors affecting walfarin application were studied by Logistic regression analysis.Results: Compared with Male group, Female group had the elder age (69.11 ± 12.96) years vs (67.67 ± 13.63) years, P=0.015, lower body mass index (BMI) (23.24 ± 3.73) kg/m2vs (23.89 ± 3.47) kg/m2, P=0.000, more patients combining with heart failure (39.7% vs 34.6%, P=0.019), more patients with valvular heart disease (26.6% vs 12.4%, P=0.000). In contrast, Male group had more smokers (41.4% vs 5.1%, P=0.000), more patients combining with coronary artery disease (45.1% vs 39.1%, P=0.007) and more patients with previous history of myocardial infarction (9.5% vs 5.5%, P=0.001). The average CHADS2score was higher in Female group than Male group (2.0 ± 1.4) vs (1.8 ± 1.4), P=0.008 and the proportion of patients with CHADS2score ≥2 was higher in Femalegroup than Male group (58.0% vs 51%, P=0.005). There were 407 patients of valvular heart disease with AF and 167 (41%) of them received walfarin treatment including 119 female and 48 male, P=0.713; 1608 NVAF patients with CHADS2score≥ 2 and 105 of them received anticoagulation therapy including 54 female and 51 male, P=0.636.Conclusion: The clinical characteristics and current treating status are different by gender from AF patients in 20 emergency departments in China.

Atrial fibrillation; Gender; CHADS2score; Anticoagulation

2015-03-20）

（編輯：王寶茹）

100037北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 急重癥中心

王新潔 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心血管急重癥研究 Email:wangxinjie_2006@163.com 通訊作者：梁巖 Email：fwliangyan@sina.cn

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A

1000-3614（2015）08-0744-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.007