李俊紅，艾克拜爾，木拉提，艾克熱木

冠狀動脈旁路移植術(shù)前不停用阿司匹林抗血小板治療有效性和安全性的Meta分析

李俊紅，艾克拜爾，木拉提，艾克熱木

目的：系統(tǒng)評價冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）前不停用阿司匹林抗血小板治療的有效性和安全性。

方法：計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library（2014第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，收集有關(guān)CABG前停用或不停用抗血小板治療的隨機(jī)對照研究，檢索時限均為從建庫至2014-07。由兩位評價者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇文獻(xiàn)、提取資料和評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。

結(jié)果：最終納入8個隨機(jī)對照研究，共計(jì)1 945例患者，Meta分析結(jié)果顯示：與CABG前停用阿司匹林組相比，不停用阿司匹林組術(shù)后出血引流量[平均差（MD）=235.97，P=0.01]、二次開胸止血發(fā)生率[比值比（OR）=2.4，P=0.0005]及新鮮冰凍血漿輸入量（MD=0.79，P＜0.0001）明顯增加；但在濃縮紅細(xì)胞輸入量（MD=0.66，P=0.05）、血小板輸入量（MD =0.99，P=0.25）、術(shù)后心肌梗死發(fā)生率（OR=1.03，P=0.90）及術(shù)后死亡率（OR=1.24，P=0.56）方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論： CABG前不停用阿司匹林會增加術(shù)后出血量、新鮮冰凍血漿輸入量及二次開胸止血發(fā)生率。術(shù)前低劑量的阿司匹林可能有待于上述問題的解決。

冠狀動脈旁路移植術(shù)；阿司匹林；Meta分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)

Methods: The computer searching including Cochrane Library (Issue 2, 2014), PubMed, EMbase, CBM, CNKI, WanFang Data and VIP was conducted to collect the randomized controlled trial (RCT) for CABG without stopping pre-operative aspirin administration from the data base establishment until 2014-07. There were 2 reviewers identified the literatures independently according to inclusion, exclusion criteria, and extracted the information, evaluated the quality of assessment methods, then meta-analysis was performed by RevMan 5.2 software.

Results: A total of 8 RCT studies including 1945 patients were enrolled. The meta analysis showed that compared with stopping pre-operative aspirin administration, the patients without stopping pre-operative aspirin had obviously increased postoperative bleeding drainage as MD=235.97, P=0.01, re-operation for bleeding as OR=2.4, P=0.0005 and fresh frozen plasma transfusion requirement as MD=0.79, P＜0.0001. While the packed red blood cell (PRBC) transfusion requirement as MD=0.66, P=0.05, platelet transfusion requirement as MD=0.99, P=0.25, the incidence rate of post-operative myocardial infarction as OR=1.03, P=0.90 and post-operative mortality (OR=1.24, P=0.56) were similar between two conditions.

Conclusion: CABG without stopping pre-operative aspirin administration may increase the post-operative bleeding,

transfusion and re-operation for bleeding; low dose aspirin administration before CABG needs further investigation to solve the above problems in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:547.)

阿司匹林通過環(huán)氧化酶而起到對血小板的抑制作用，可有效預(yù)防和治療冠心病。多中心、大樣本試驗(yàn)證據(jù)表明阿司匹林可明顯減少非致死性心肌梗死及卒中的發(fā)生率，降低血管源性死亡的風(fēng)險[1]。由于阿司匹林治療潛在的增加了圍術(shù)期出血并發(fā)癥的風(fēng)險，2005年美國胸外科協(xié)會和2004年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）指南分別推薦擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）前3～5 天和7～10 天停用阿司匹林，以減少術(shù)后出血的潛在風(fēng)險[2,3]。然而，對于長期服用阿司匹林治療的患者突然停藥引發(fā)的血栓反彈現(xiàn)象，將明顯增加術(shù)前主要心血管事件發(fā)生率[4,5]。2011年， ACC/AHA指南建議，CABG術(shù)前可以合理應(yīng)用阿司匹林，每日100～325 mg[6]。CABG前是否停用阿司匹林抗血小板治療一直存在爭議，一些研究表明接受CABG的患者術(shù)前不停用阿司匹林抗血小板治療，潛在的增加了術(shù)中或術(shù)后出血量、輸血量和因出血再次手術(shù)的風(fēng)險[7,8]；另一些研究則表明低劑量的阿司匹林不會增加出血風(fēng)險，并能提高移植橋血管通暢率和患者生存率[9～12]。本研究旨在采用系統(tǒng)評價方法比較CABG術(shù)前不停用阿司匹林抗血小板治療的有效性和安全性，以期為進(jìn)一步的研究和臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：隨機(jī)對照研究，無論是否采用盲法或分配隱藏。文種限中、英文。

研究對象：接受CABG前停用或不停用阿司匹林治療的患者。

干預(yù)措施：CABG術(shù)前不停用阿司匹林組，對照組：CABG術(shù)前停用阿司匹林或口服安慰劑。

結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后出血引流量、二次開胸止血發(fā)生率、濃縮紅細(xì)胞輸入量、新鮮冰凍血漿輸入量、血小板輸入量、術(shù)后心肌梗死發(fā)生率、術(shù)后死亡率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)資料不完善的文獻(xiàn)；同一個機(jī)構(gòu)的兩個研究報道了相似的隨訪區(qū)間及相同的目標(biāo)結(jié)果時，納入質(zhì)量更好或信息更全面的研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library（2014第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，收集有關(guān)接受CABG前不停用阿司匹林治療的隨機(jī)對照研究，檢索時限均從建庫至2014-07，共納入8個隨機(jī)對照研究共1 954例患者。同時手工檢索已發(fā)表的資料和會議論文，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

采用主題詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括Coronary artery bypass grafting、CABG、Coronary heart diseases、CHD、Aspirin、ASA、Random、RCTs、Meta-analysis，中文檢索詞包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、冠心病、阿司匹林、隨機(jī)對照試驗(yàn)、Meta分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價

由兩位評價員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和方法學(xué)質(zhì)量評價。如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。制定數(shù)據(jù)提取表并提取資料。然后對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0[13]推薦的隨機(jī)對照研究的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2 軟件進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若 P＞0.1，I2＜50%，說明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性的可能性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性過大并不能判斷其來源則放棄 Meta 分析改行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)2 657篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入8個隨機(jī)對照研究[14-21]，共1 954例患者。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

術(shù)后出血引流量：共6個隨機(jī)對照研究（n=1 068）比較了術(shù)后出血引流量[14-17,19,20]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CABG術(shù)前不停用阿司匹林組的術(shù)后出血引流量多于對照組，對照組優(yōu)于CABG術(shù)前不停用阿司匹林組[平均差（MD）=235.97，95%可信區(qū)間（CI）：54.74～417.19，P=0.01]，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)各研究術(shù)前服用阿司匹林劑量不同（阿司匹林＜325 mg/d、阿司匹林≥325 mg/d）行亞組分析（表3）：3個隨機(jī)對照研究（n=226）報告了CABG術(shù)前服用阿司匹林＜325 mg/d的術(shù)后出血引流量[5,19,20]，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=101.00，95% CI：-122.92～324.91，P=0.38]；3個隨機(jī)對照研究（n=836）報告了CABG術(shù)前服用阿司匹林≥325 mg/d的術(shù)后出血引流量[14,16,17]，結(jié)果顯示對照組優(yōu)于CABG術(shù)前不停用阿司匹林組（MD=320.64，95% CI：219.32～421.96，P＜0.00006）。

二次開胸止血發(fā)生率（表4）：共6個隨機(jī)對照研究（n=1 801）比較了二次開胸止血發(fā)生率[14,16-19,21]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CABG術(shù)前停用阿司匹林組的二次開胸止血發(fā)生率顯著多于對照組[比值比（OR）=2.4，95% CI：1.47～3.93，P=0.0005]。

濃縮紅細(xì)胞輸入量：共4個隨機(jī)對照研究（n=1 008）比較了濃縮紅細(xì)胞輸入量[16,17,19,20]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組濃縮紅細(xì)胞輸入量無明顯差異［MD=0.66，95%CI：0.00～1.31，P=0.05）。

新鮮冰凍血漿輸入量（表5）：共3個隨機(jī)對照研究（n=908）比較了新鮮冰凍血漿輸入量[16,17,19]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CABG術(shù)前停用阿司匹林組新鮮冰凍血漿輸入量顯著多于對照組（MD=0.79，95%CI：0.42～1.15，P＜0.0001）。

表3 兩組術(shù)后出血引流量比較的Meta分析

血小板輸入量：共3個隨機(jī)對照研究（n=908）比較了血小板輸入量[16,17,19]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組血小板輸入量無明顯差異（MD=0.99，95%CI：-0.63～2.43，P=0.25）。

術(shù)后心肌梗死發(fā)生率：共5個隨機(jī)對照研究（n=1 791）研究比較了術(shù)后心肌梗死發(fā)生率[16-19,21]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后心肌梗死發(fā)生率無明顯差異（OR=1.03，95%CI：0.65～1.64，P=0.90）。

術(shù)后死亡率：共3個隨機(jī)對照研究（n=1 657）比較了術(shù)后死亡率[17,19,21]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后死亡率無差異（OR=1.24，95%CI：0.60～2.59，P=0.56）。

3 討論

CABG手術(shù)過程中橋血管的內(nèi)皮損傷和體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用增加了血栓事件的發(fā)生率，CABG術(shù)后1個月內(nèi)大隱靜脈橋閉塞率為3%～12%，術(shù)后9%的死亡率與其相關(guān)[22,23]。術(shù)后早期服用阿司匹林已被證實(shí)可預(yù)防橋血管的閉塞，降低缺血事件的發(fā)生率及術(shù)后死亡率[24]，ACC/AHA推薦CABG術(shù)后6 h內(nèi)服用阿司匹林 150～325 mg[25]。阿司匹林作為冠心病的一級預(yù)防用藥，潛在的增加了CABG圍術(shù)期出血風(fēng)險，然而，對于長期服用阿司匹林治療的患者突然停藥可能會誘導(dǎo)血栓前狀態(tài)，從而增加了術(shù)前主要心血管事件發(fā)生率[4,5]，CABG術(shù)前不停用阿司匹林的益處是否能超過其圍術(shù)期引起的過多出血風(fēng)險尚存爭議，本研究旨在采用系統(tǒng)評價方法比較CABG術(shù)前不停用阿司匹林抗血小板治療的有效性和安全性，以期為進(jìn)一步的研究和臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

表4 兩組術(shù)后二次開胸止血發(fā)生率比較的Meta分析

表5 兩組術(shù)后新鮮冰凍血漿輸入量比較的Meta分析

以下因素可能影響到術(shù)前不停用阿司匹林組出血及輸血療效的評價： （1）阿司匹林抵抗是CABG缺血不良事件的高危因素[26]，相反，阿司匹林過度反應(yīng)可明顯增加出血風(fēng)險[27]。（2） 術(shù)中用血量與每個中心的血液制品儲備量和遵循的輸血指證有一定關(guān)系[28]。（3）圍手術(shù)期使用抗纖溶藥物等血液保護(hù)策略可明顯減少心臟術(shù)后出血量，還可能降低或消除術(shù)前服用阿司匹林的出血風(fēng)險，從而影響了對術(shù)前阿司匹林安全性和療效的評估，Bidstrup等[29]和Pleym等[30]研究結(jié)果分別顯示抑肽酶和氨甲環(huán)酸均可明顯減少圍術(shù)期的出血量， Bybee等[11]納入了一項(xiàng)1 636例患者的隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)，結(jié)局指標(biāo)中最顯著的差異是阿司匹林組心肌梗死發(fā)生率明顯增加，考慮所有患者均接受氨甲環(huán)酸抗抗纖溶藥物治療有關(guān)。但是，馬海平等[31]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析納入了11項(xiàng)研究725例患者，分析結(jié)果顯示抗血小板治療的CABG患者圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗纖溶藥物治療并不增加血栓事件的發(fā)生率。本系統(tǒng)評價中納入研究的隨訪結(jié)果顯示術(shù)后心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Sun等[7]和Gulbins等[10]研究結(jié)果均顯示術(shù)前阿司匹林小于325 mg/d不會增加圍術(shù)期出血風(fēng)險，Karwande等[15]和武恒朝等[20]研究結(jié)果顯示術(shù)前分別給予阿司匹林80 mg/d及阿司匹林100 mg/d，與對照組相比沒有增加術(shù)后出血量。但是，F(xiàn)erraris等[16]和Sethi等[17]研究術(shù)前均給予阿司匹林325 mg/d，術(shù)后出血量明顯增加，CABG術(shù)前低劑量的阿司匹林的安全性有待于高質(zhì)量研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

該Meta分析的局限性在于納入研究的年限跨度較大，抗纖溶藥物的使用情況不清楚，分配隱匿不清楚，部分納入研究無盲法設(shè)計(jì)，因此可能產(chǎn)生選擇、實(shí)施和結(jié)果偏倚，影響結(jié)果的論證強(qiáng)度。

綜上所述，CABG前不停用阿司匹林增加了術(shù)后出血量、新鮮冰凍血漿輸入量及二次開胸止血發(fā)生率，術(shù)前低劑量的阿司匹林可能有待于上述問題的解決，受納入研究質(zhì)量和數(shù)量所限，上述結(jié)論仍需開展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。

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Efficacy and Safety of Coronary Artery Bypass Grafting Without Stopping Pre-operative Aspirin Administration: A Meta Analysis

LI Jun-hong, AIKEBAIER, MULATI, AIKEREMU.
Department of Cardiac Surgery Division One, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi (830054), Xinjiang, China

Objective: To systemically evaluate the efficacy and safety of coronary artery bypass grafting (CABG) without stopping pre-operative aspirin administration for anti-platelet therapy in relevant patients.

Coronary artery bypass grafting; Aspirin; Meta-analysis; Randomized controlled trial

2014-08-28）

（編輯：許 菁）

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟外科一科

李俊紅 主治醫(yī)師 碩士 以缺血性心臟病外科治療為主要研究方向 Email: ljh2011@sina.cn 通訊作者：木拉提

Email: muratvkili@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）06-0547-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.009