賈靜靜，董平栓，杜來景，李志娟，范喜梅，王紅雷，楊喜山，楊旭明

左心室舒張末期壓力對(duì)行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后價(jià)值

賈靜靜，董平栓，杜來景，李志娟，范喜梅，王紅雷，楊喜山，楊旭明

目的：評(píng)估左心室舒張末期壓力（LVEDP）對(duì)新發(fā)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）后死亡率的影響。

方法：該研究為回顧性分析。入選255例行急診PCI的新發(fā)STEMI患者，術(shù)中均在冠脈血管開通前測(cè)量LVEDP，根據(jù)LVEDP的均值[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]分為L(zhǎng)VEDP≤14 mmHg組和LVEDP＞14 mmHg組，觀察術(shù)后6個(gè)月死亡率。運(yùn)用Cox回歸分析LVEDP對(duì)死亡率的影響。

結(jié)果：相對(duì)LVEDP≤14 mmHg組，LVEDP＞14 mmHg組患者術(shù)后6個(gè)月死亡的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為4.26（P=0.03）。相關(guān)分析顯示，LVEDP與左心室射血分?jǐn)?shù)（r=-0.267，P=0.001）和B型利鈉肽（r=0.154，P=0.041）呈輕度相關(guān)。多因素分析顯示，在調(diào)整左心室射血分?jǐn)?shù)及B型利鈉肽后，LVEDP是術(shù)后6個(gè)月死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（每增加5 mmHg，HR=1.22， P=0.04）。

結(jié)論：急診PCI術(shù)中測(cè)量的LVEDP是新發(fā)STEMI患者術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

左心室舒張末期壓力；ST段抬高型心肌梗死；死亡率

Methods: We retrospectively analyzed 255 patients with new onset of STEMI who received primary PCI in our hospital and all patients received LVEDP measurement before coronary artery opening. According to LVEDP value, the patients were divided into 2 groups: LVEDP≤14 mmHg group, n=155 and LVEDP＞14 mmHg group, n=100. The post-operative mortality up to 6 months was observed, and the effect of LVEDP on death rate was studied by Cox regression analysis.

Results: Compared with LVEDP≤14 mmHg group, the patients in LVEDP＞14 mmHg group had the 6 months mortality at HR=4.26, 95% CI (1.13-16.08), P=0.03. Relevant study presented that LVEDP was slightly related to LVEF (r=-0.267, P=0.001) and BNP (r=-0.154, P=0.041). Multi-regression analysis indicated that with adjusted LVEF and BNP, LVEDP was the independent predictor for post-operative mortality up to 6 months in acute STEMI patients after PCI.

Conclusion: The LVEDP value measured during PCI procedure is the independent predictor for mortality after PCI in patients with new onset of STEMI.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:543.)

急性心肌梗死的預(yù)后評(píng)估在臨床上非常重要。研究顯示，年齡、心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥、梗死部位和梗死面積、左心室收縮功能不全、室性心律失常、心原性休克、再灌注時(shí)間都會(huì)影響ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的預(yù)后[1,2]。心肌缺血可以導(dǎo)致收縮功能和舒張功能不全，但是缺血發(fā)生早期時(shí)舒張功能不全先于收縮功能不全發(fā)生[3]。收縮功能不全對(duì)于評(píng)價(jià)STEMI患者的預(yù)后已受到臨床的廣泛認(rèn)可，而舒張功能不全對(duì)STEMI患者的預(yù)后評(píng)估目前相關(guān)的報(bào)道較少[4]，國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)報(bào)道。左心室舒張末期壓力（LVEDP）是反映左心室舒張功能的有效指標(biāo)。既往有研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)如經(jīng)二尖瓣血流速度（E/e’）估測(cè)LVEDP，但是相關(guān)度不高[5]。通過心導(dǎo)管檢查測(cè)量的LVEDP是“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠反映心室的整體順應(yīng)性[6]。為了評(píng)估LVEDP對(duì)STEMI患者的預(yù)后價(jià)值，本研究對(duì)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的新發(fā)STEMI患者，PCI術(shù)中測(cè)量LVEDP，評(píng)估LVEDP對(duì)術(shù)后6個(gè)月死亡率的影響，同時(shí)評(píng)價(jià)LVEDP的相關(guān)因素。

1 資料與方法

研究對(duì)象：該研究是一項(xiàng)回顧性的分析。納入2011-06至2013-12河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院在發(fā)病12 h內(nèi)行急診冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影及PCI，同時(shí)行左心室導(dǎo)管檢查的新發(fā)STEMI的患者255例。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)作STEMI患者，發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI，術(shù)中測(cè)量LVEDP，有完整的6個(gè)月隨訪史。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在心肌梗死病史，有慢性心力衰竭、肥厚型心肌病病史、風(fēng)濕性心臟病以及缺少左心室導(dǎo)管檢查的患者。

研究方法：收集255例患者的一般情況如年齡、性別、高血壓、糖尿病等病史情況以及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)如血脂、腎功能等，其中B型利鈉肽、血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、血小板分布寬度均為入院后急查。同時(shí)收集與患者手術(shù)相關(guān)的情況如術(shù)前是否行溶栓治療，成功行急診PCI的比例，術(shù)后心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)等。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為入院后1周內(nèi)行超聲心動(dòng)圖估測(cè)所得。LVEDP均由專業(yè)的介入醫(yī)生在行PCI術(shù)中測(cè)量，且均在造影劑注射之前，即冠脈血管開通前測(cè)量。根據(jù)LVEDP的均值[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]分為≤14 mmHg組和＞14 mmHg組兩個(gè)組，比較兩組隨訪6個(gè)月后的死亡率，同時(shí)評(píng)價(jià)與LVEDP相關(guān)的因素，評(píng)估LVEDP對(duì)死亡率的影響。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組基線資料的比較，連續(xù)性變量運(yùn)用t檢驗(yàn)，分類變量運(yùn)用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。運(yùn)用線性回歸及Spearman相關(guān)分析與LVEDP相關(guān)的因素，用 Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線。采用單因素和多因素Cox回歸分析評(píng)估與死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。多因素模型納入年齡、性別、梗死部位、高血壓、糖尿病、入院后基礎(chǔ)心率、入院后收縮壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、血小板分布寬度、LVEDP、LVEF、B型利鈉肽、癥狀到球囊擴(kuò)張時(shí)間、成功行PCI的比例等評(píng)估LVEDP對(duì)死亡率的影響。以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基線資料比較（表1）：LVEDP＞14 mmHg組中，患者年齡、女性患者比例、前壁心肌梗死的患者比例以及Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ患者比例大于LVEDP≤14 mmHg組；LVEDP＞14 mmHg組中血紅蛋白水平以及LVEF及甘油三酯水平低于LVEDP≤14 mmHg組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在其他方面兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多元線性回歸分析顯示：LVEDP與LVEF（r=-0.267，P=0.001）、B型利鈉肽（r=0.154，P=0.041）呈輕度相關(guān)。

LVEDP與臨床預(yù)后： LVEDP≤14 mmHg組和＞14 mmHg組的死亡率分別為1.8%和8% （P=0.02）。相對(duì)于≤14 mmHg組，LVEDP＞14 mmHg組死亡的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為4.26[95%可信區(qū)間（CI）：1.13～16.08，P=0.03]。

單因素Cox回歸分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示當(dāng)LVEDP每增加5 mmHg，HR為1.79（95%CI：1.01～3.23，P=0.005）；B型利鈉肽每增加10 pg/ml，HR為1.05（95%CI：0.71～1.25，P=0.09），故B型利鈉肽不是死亡的預(yù)測(cè)因素；LVEF每增加10%，HR為1.43（95%CI:1.16～2.32，P=0.02）。多因素分析顯示，考慮到LVEDP與LVEF和B型利鈉肽均存在相關(guān)，當(dāng)調(diào)整LVEF及B型利鈉肽后，LVEDP每增加

5 mmHg，HR為1.22（95%CI：1.07～1.68，P=0.04）。故在調(diào)整LVEF及B型利鈉肽后，LVEDP仍是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表1 LVEDP≤14 mmHg組和LVEDP＞14 mmHg組的基線資料比較

表1 LVEDP≤14 mmHg組和LVEDP＞14 mmHg組的基線資料比較

注：PCI： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；LVEDP：左心室舒張末期壓力；TIMI：心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)。1 mmHg=0.133 kPa

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3 討論

本研究對(duì)新發(fā)心肌梗死患者，評(píng)估LVEDP對(duì)其PCI術(shù)后預(yù)后的影響，且LVEDP的測(cè)量均在PCI術(shù)前，避免再灌注對(duì)LVEDP的影響[7]。研究結(jié)果顯示，LVEF與B型利鈉肽及LVEDP相關(guān)，但是均呈輕度相關(guān)。當(dāng)LVEDP＞14 mmHg時(shí)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，相對(duì)LVEDP≤14 mmHg，HR為4.26。在調(diào)整LVEF及B型利鈉肽后，LVEDP每增加5 mmHg，HR為1.22，提示LVEDP是STEMI患者PCI術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究結(jié)果為臨床中行急診PCI術(shù)中測(cè)量LVEDP可能提供一個(gè)合理的依據(jù)，同時(shí)提示臨床醫(yī)生對(duì)于LVEDP高的患者可以適當(dāng)調(diào)整治療方案，如使用利尿劑、減少前負(fù)荷、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等。

心肌梗死導(dǎo)致左心室形態(tài)、結(jié)構(gòu)、心肌僵硬度的改變，從而導(dǎo)致舒張功能不全先于收縮功能不全發(fā)生[8]。心肌缺血時(shí)左心室舒張壓力容積曲線向右上改變，從而導(dǎo)致LVEDP和舒張末期容積增加[9]。一些患者LVEDP升高可能與其既往存在舒張異?；蜃笮氖曳屎裼嘘P(guān)，所以發(fā)生STEMI時(shí)不能耐受心肌缺血和血流動(dòng)力學(xué)的改變[10]。既往有超聲相關(guān)的研究顯示心肌梗死后限制性充盈狀態(tài)提示較差的預(yù)后。而限制性充盈狀態(tài)是通過經(jīng)二尖瓣血流的速度（E/e’）來評(píng)估的，但是很多患者在行超聲心動(dòng)圖檢查前已經(jīng)死亡[11]。近期很多學(xué)者開始研究心臟舒張功能，因?yàn)榧词故湛s功能正常的患者有些預(yù)后也較差，可能與其舒張功能受損導(dǎo)致肺淤血性水腫有關(guān)[12]。一項(xiàng)匯總分析顯示，急性心肌梗死患者行溶栓治療后再行左心室造影檢查發(fā)現(xiàn)LVEDP的升高是急性心肌梗死后短期發(fā)生慢性心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。

該研究發(fā)現(xiàn)LVEDP＞14 mmHg的患者相對(duì)LVEDP≤14 mmHg的患者擁有其他高危的因素，如女性、前壁心肌梗死、血紅蛋白較低，LVEF較低，Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。納入相關(guān)因素評(píng)估與LVEDP相關(guān)的因素發(fā)現(xiàn)LVEF低和B型利鈉肽高的患者LVEDP是升高的。但是奇怪的是LVEDP與LVEF及B型利鈉肽均是輕度相關(guān)的。Planer等[4]研究也發(fā)現(xiàn)LVEDP與LVEF是輕度相關(guān)的。也有研究顯示再灌注時(shí)間與LVEDP呈正相關(guān)[14]，而該研究未發(fā)現(xiàn)LVEDP與再灌注時(shí)間有關(guān)。

LVEDP與臨床預(yù)后也是密切相關(guān)的。研究發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋術(shù)后，調(diào)整LVEF后，LVEDP高的患者死亡率高[15]。Planer等[4]對(duì)STEMI患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估30天和2年的死亡率以及死亡或再梗死發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)LVEDP是獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因素（HR=1.20）。Bagai等[9]研究也顯示，對(duì)行對(duì)STEMI患者隨訪90天發(fā)現(xiàn)LVEDP高的患者出現(xiàn)慢性心力衰竭、心原性休克及猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。但是上述兩個(gè)研究中納入的心肌梗死患者均包含既往有陳舊性心肌梗死及慢性心力衰竭患者，且均未納入B型利鈉肽。該研究發(fā)現(xiàn)，LVEDP與LVEF及B型利鈉肽均是輕度相關(guān)的，調(diào)整LVEF及B型利鈉肽后，LVEDP仍是心肌梗死早中期的死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而B型利鈉肽不能作為死亡的預(yù)測(cè)因素。但Rogers等[16]研究顯示，在冠心病患者中，B型利鈉肽和LVEF是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但LVEDP不是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?？紤]可能與本研究納入的B型利鈉肽均為入院時(shí)急查，患者在早期舒張功能不全先于收縮功

能不全發(fā)生，且該研究納入的均為心肌梗死患者等因素有關(guān)。左心室造影能夠準(zhǔn)確地評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)，然而有些術(shù)者，術(shù)中并不進(jìn)行左心室造影檢查，因?yàn)榭紤]到可能存在的延遲再灌注、對(duì)比劑腎功能損傷、低血壓、室性心律失常等。該回顧性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中測(cè)量LVEDP是安全的，無1例因心室造影引起的死亡病例。

關(guān)于LVEDP與死亡相關(guān)的可能機(jī)制如下：心肌的灌注是由舒張期主動(dòng)脈和左心室的壓力梯度決定的，有研究顯示LVEDP高的患者術(shù)后TIMI難以達(dá)到3級(jí)，可能與預(yù)后差有關(guān)。該研究顯示兩組術(shù)后TIMI血流達(dá)到80%以上，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。此外心肌的灌注與LVEDP呈負(fù)相關(guān)，即使冠脈血管成功進(jìn)行再灌注，高的 LVEDP也會(huì)導(dǎo)致灌注壓降低，微血管血流受損，心內(nèi)膜下供氧能力受損[17]，交感神經(jīng)和神經(jīng)激素體制激活，從而導(dǎo)致心肌病理性重構(gòu)。有研究顯示PCI術(shù)后心力衰竭和LVEDP的升高與造影劑介導(dǎo)的腎功能損傷有關(guān)[18]，LVEDP升高的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高[19]，而這些因素可能均影響患者的預(yù)后，但是該研究并未觀察這些指標(biāo)。

研究的局限性：該研究是回顧性分析，可能存在入選的偏移，雖然我們排除了很多混雜因素，仍然有潛在的因素存在。且該研究?jī)H觀察了死亡率一個(gè)指標(biāo)，沒有觀察再梗死、再住院、慢性心力衰竭等指標(biāo)。LVEDP是在PCI術(shù)中測(cè)量，而超聲心動(dòng)圖測(cè)量的LVEF是在心肌梗死后一周，故LVEF與LVEDP的關(guān)系可能存在一定的誤差。

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The Prognostic Effect of Left Ventricular End-diastolic Pressure During Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

JIA Jing-jing, DONG Ping-shuan, DU Lai-jing, LI Zhi-juan, FAN Xi-mei, WANG Hong-lei, YANG Xi-shan, YANG Xu-ming.
Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Henan Science and Technology University, Luoyang (471003), Henan, China

Objective: To evaluate the post-operative mortality of left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) during primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Left ventricular end-diastolic pressure; ST-segment elevation myocardial infarction; Mortality

2014-10-08）

（編輯：許 菁）

471003 河南省洛陽市，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科

賈靜靜 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病學(xué)研究 Email：jiajing108119@163.com

董平栓 Email：dongpingshuan@163.com

R54

A

1000-3614（2015）06-0543-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.008