巫雪飛，鄒長(zhǎng)虹，黃燕，周瓊，呂蓉，張宇輝，張健

住院擴(kuò)張型心肌病患者低鈉血癥的發(fā)生率及其對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值

巫雪飛，鄒長(zhǎng)虹，黃燕，周瓊，呂蓉，張宇輝，張健

目的：調(diào)查住院擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者低鈉血癥的發(fā)生率及其對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值。

方法：連續(xù)入選2008-10至2013-10于阜外心血管病醫(yī)院心衰監(jiān)護(hù)病房住院的DCM患者。以患者首次入院時(shí)血清鈉濃度＜ 135 mmol/L定義為低鈉血癥，調(diào)查住院DCM患者低鈉血癥的發(fā)生率，評(píng)價(jià)其與預(yù)后的關(guān)系，包括住院時(shí)間和院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及出院后全因死亡率和心衰加重死亡率。存活出院患者由門診或電話隨訪至2014-11或全因死亡。

結(jié)果：共有515例DCM患者納入本研究，其中134例患者入院時(shí)存在低鈉血癥，發(fā)生率為26.0%。入院血鈉濃度與入院時(shí)心衰病史、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、收縮壓水平、左心房前后徑及總膽紅素水平顯著相關(guān)（P均＜ 0.05）。與非低鈉血癥患者相比，低鈉血癥患者平均住院時(shí)間長(zhǎng)[（14.8±11.1）d vs （11.2±5.8）d， P ＜ 0.01]，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高（18.7% vs 1.8%， P ＜ 0.01）。483例存活出院患者平均隨訪（30.7±19.5）月后全因死亡率為26.5%，心衰加重死亡率為21.9%。低鈉血癥患者全因死亡率（47.7% vs 20.3%， P ＜ 0.01）及心衰加重死亡率（44.0% vs 15.5%， P ＜ 0.01）均顯著高于非低鈉血癥患者。多變量Cox回歸分析結(jié)果顯示，校正入院時(shí)心衰病史（＞ 6個(gè)月vs ≤ 6個(gè)月）、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、收縮壓水平（每升高10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、總膽紅素水平（每變化1 mg/dl）及左心室舒張末期內(nèi)徑（每變化5 mm）后，入院低鈉血癥仍是存活出院DCM患者全因死亡[危險(xiǎn)比（HR） = 1.836， 95%（可信區(qū)間）CI: 1.248～2.702， P ＜ 0.01]及心衰加重死亡（HR = 2.139， 95% CI: 1.406～3.253， P ＜ 0.01）的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一。

結(jié)論：低鈉血癥是我國(guó)住院DCM患者常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類型之一，與患者住院時(shí)間長(zhǎng)、院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高，以及出院后全因死亡及心衰加重死亡顯著相關(guān)。

擴(kuò)張型心肌??；低鈉血癥；發(fā)生率；預(yù)后

Methods: A total of 515 consecutive in-hospital DCM patients treated in HF center of Fu Wai Hospifal from 2008-10 to 2013-10 were retrospectively studied. Hyponatremia was defined as the serum level of sodium ＜ 135 mmol/L at first admission. The prevalence of hyponatremia and the relationship between hyponatremia and DCM prognosis were studied including the risk of in-hospital time and mortality, the rates of all cause death and HF worsening death after discharge. Surviving patients were followed-up by clinical or telephone visit until 2014-11 or until the death.

(14.8±11.1) days vs (11.2±5.8) days and higher in-hospital mortality (18.7% vs 1.8%), both P＜ 0.01. There were 483 survivors discharged and were followed-up for (30.7 ± 19.5) months, during that period, the rates of all cause death and HF worsening death were 26.5% and 21.9% respectively. The patients with hyponatremia had the higher rates of all cause death (47.7% vs 20.3%) and HF worsening death (44.0% vs 15.5%), both P＜0.01. Multiple Cox regression analysis showed that with adjusted HF history (＞ 6 months vs ≤ months ), NYHA functional classification (Ⅱ-Ⅳ), SBP (per 10 mmHg elevation), total bilirubin level (per 1 mg/dl change) and LVEDD (per 5 mm change), the hyponatremia at admission is still one of the important independent predictors for all cause death (HR=1.836, 95% CI (1.248-2.702), P＜0.01 and HF worsening death HR=2.139, 95% CI (1.406-3.253), P＜0.01 in DCM patients after discharge.

Conclusion: Hyponatremia is a common electrolyte disorder for in-hospital DCM patients, it is related to longer in-hospital time and higher mortality; higher rates of all cause death and HF worsening death after discharge in DCM patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:529.)

心力衰竭（心衰）是心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段[1-3]。低鈉血癥（血清鈉濃度＜ 135 mmol/L）是心衰患者最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類型之一[4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，門診心衰患者低鈉血癥的發(fā)生率為10%～17%[5-8]，而住院心衰患者低鈉血癥的發(fā)生率為20%～30%[9-12]。低鈉血癥是心衰患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一，包括心衰住院時(shí)間長(zhǎng)、全因病死率和心血管原因病死率高等[5-12]。然而，既往研究對(duì)象多為歐美人群，包含了不同病因的心衰患者。擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是我國(guó)住院心衰患者的常見(jiàn)病因之一[13]。目前關(guān)于我國(guó)DCM住院心衰患者低鈉血癥的發(fā)生率及其對(duì)預(yù)后影響的研究較少。因此，本研究入選了我國(guó)單一心衰診治中心的住院DCM患者，調(diào)查我國(guó)住院DCM患者中低鈉血癥的發(fā)生率及其對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)入選2008-10至2013-10在阜外心血管病醫(yī)院心衰監(jiān)護(hù)病房住院的515例DCM患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)2007年《心肌病診斷與治療建議》[14]的DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即入院時(shí)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） ＜ 45%且左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞ 55 mm（男）/ 50 mm（女）。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、高血壓病、圍產(chǎn)期心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌炎等可導(dǎo)致左心室擴(kuò)張和收縮功能不全的疾病。

研究方法：以患者首次入院時(shí)血清鈉濃度＜135 mmol/L為界值定義低鈉血癥，調(diào)查住院DCM患者低鈉血癥的發(fā)生率，評(píng)價(jià)其與預(yù)后的關(guān)系，包括住院時(shí)間和院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及出院后全因死亡率和心衰加重死亡率。存活出院患者由門診或電話隨訪至2014-11或全因死亡。有關(guān)終點(diǎn)事件的信息來(lái)自于患者門診就診或再入院治療時(shí)的記錄，或者電話聯(lián)系患者家屬。

2 結(jié)果

入院時(shí)低鈉血癥的發(fā)生率及相關(guān)性分析：共有515例基線資料完整（包括入院時(shí)血鈉濃度）的DCM患者納入本研究分析。其基線特征見(jiàn)表1。本研究人群中入院血清鈉濃度的分布情況見(jiàn)圖1。

515例患者中有134例患者入院時(shí)存在低鈉血癥，其發(fā)生率為26.0%。其中，99例患者（占73.9%）為輕度低鈉血癥（130 mmol/L≤ 血鈉濃度 ＜135 mmol/L）。低鈉血癥與非低鈉血癥患者的基線特征比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基線特征

表1 研究對(duì)象基線特征

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。*中位數(shù)（四分位數(shù)）；**存活出院患者483例。1 mmHg=0.133 kPa

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圖1 擴(kuò)張型心肌病患者入院血清鈉濃度分布圖（n = 515）

相關(guān)性分析結(jié)果顯示（表2）：入院時(shí)血清鈉濃度與心衰病史（r = -0.183）、入院時(shí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)（r = -0.140）、收縮壓水平（r = 0.155）、超聲測(cè)量的左心房前后徑（r = -0.120）、血清總膽紅素水平顯著相關(guān)（r=-0.182）（P均 ＜ 0.05）。

表2 患者入院時(shí)血清鈉濃度與臨床變量間的相關(guān)性分析（n=515）

入院時(shí)低鈉血癥與擴(kuò)張型心肌病患者預(yù)后的關(guān)系：515例患者的平均住院時(shí)間為（12.1±7.7）d，其中，134例低鈉血癥患者的平均住院天數(shù)較381例非低鈉血癥患者長(zhǎng)[（14.8±11.1）d vs（11.2±5.8）d，P ＜ 0.01]。

515例患者住院期間共有32例患者死亡，院內(nèi)死亡率為6.2%。其中，低鈉血癥患者的院內(nèi)死亡率明顯高于非低鈉血癥患者（18.7% vs 1.8%，P ＜ 0.01）。

483例存活出院的患者平均隨訪（30.7±19.5）月后，共有128例患者發(fā)生全因死亡，全因死亡率為26.5%。低鈉血癥患者的全因死亡率明顯高于非低鈉血癥患者（47.7% vs 20.3%， P ＜ 0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。128例全因死亡患者中有106例患者的死因?yàn)樾乃ゼ又?，心衰加重死亡率?1.9%（106/483例）。低鈉血癥患者的心衰加重死亡率也較非低鈉血癥患者高（44.0% vs 15.5%， P ＜ 0.01）。

多變量Cox回歸分析結(jié)果顯示（表3、表4）：校正心衰病史（＞ 6個(gè)月vs ≤6個(gè)月）、入院時(shí)NYHA心功能分級(jí)II～I(xiàn)V級(jí)、收縮壓水平（每升高10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、血清總膽紅素水平（每變化1 mg/dl）及超聲測(cè)量的LVEDD（每變化5 mm）水平后，入院時(shí)存在低鈉血癥仍然是存活出院DCM患者全因死亡[危險(xiǎn)比（HR） = 1.836， 95%（可信區(qū)間）CI: 1.248～2.702， P ＜ 0.01]和心衰加重死亡（HR = 2.139， 95% CI: 1.406～3.253， P ＜ 0.01）的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一。

表3 存活出院的擴(kuò)張型心肌病患者全因死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析（n = 483）

表4 存活出院的擴(kuò)張型心肌病患者心衰加重死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析（n = 483）

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)有以下兩點(diǎn)：（1）來(lái)自我國(guó)單一心衰診治中心的住院DCM患者隊(duì)列中入院時(shí)低鈉血癥（血鈉＜ 135 mmol/L）的發(fā)生率為26.0%，其中多數(shù)為輕度低鈉血癥；（2）入院時(shí)存在低鈉血癥是住院DCM患者預(yù)后不良因素之一，包括住院時(shí)間長(zhǎng)、院內(nèi)死亡及出院后全因死亡、心衰加重死亡風(fēng)險(xiǎn)高等。

低鈉血癥是心衰患者最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類型之一，無(wú)論是門診治療的慢性心衰患者，還是因心衰急性失代償住院的患者。由于既往研究入選人群以及低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，文獻(xiàn)報(bào)道的門診心衰患者低鈉血癥的發(fā)生率為10%～17%[6-9]，而住院心衰患者低鈉血癥的發(fā)生率為20%～30%[10-13]。然而，既往研究對(duì)象中包含了不同病因的心衰患者，包括缺血性和非缺血性，針對(duì)特定病因的研究幾乎沒(méi)有。本研究專門調(diào)查了病因?yàn)镈CM的心衰住院患者中低鈉血癥的發(fā)生率，這在國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)報(bào)道。本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院DCM患者中低鈉血癥的發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道的住院心衰患者低鈉血癥的發(fā)生率相當(dāng)。

既往多數(shù)研究結(jié)果表明，低鈉血癥是住院心衰患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一，包括心衰住院時(shí)間長(zhǎng)、隨訪不同時(shí)間（文獻(xiàn)報(bào)道60天至4.5年）的全因病死率和心血管原因病死率高，以及心衰再入院率高等[5-12，15]。與上述研究結(jié)果類似，本研究調(diào)

查也發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)存在低鈉血癥的患者較非低鈉血癥患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高、出院后全因死亡及心衰加重死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。需要指出的是，本研究對(duì)象中存活出院患者（483例）平均隨訪時(shí)間約為30個(gè)月，其中約40%的患者（190例）隨訪時(shí)間超過(guò)3年，超過(guò)20%的患者（106例）隨訪時(shí)間超過(guò)4年，最長(zhǎng)的隨訪時(shí)間為73個(gè)月。這是迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道的關(guān)于心衰患者低鈉血癥研究中隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的。因此，本研究結(jié)果有助于分析低鈉血癥對(duì)DCM患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

低鈉血癥患者病死率增加的機(jī)制目前尚不明確。一方面，入院時(shí)存在低鈉血癥可能是心衰病情嚴(yán)重的一種反映，因?yàn)榕c非低鈉血癥患者相比，低鈉血癥患者入院收縮壓水平更低、NYHA心功能分級(jí)更高，而上述指標(biāo)均反映心衰的嚴(yán)重程度[16]。另一方面，低鈉血癥本身可能也參與了心衰的進(jìn)展和惡化，因?yàn)榈外c血癥患者常存在血管加壓素（又稱抗利尿激素）的不適當(dāng)分泌，而后者可以促進(jìn)血管收縮、增加腎臟對(duì)自由水的重吸收、促進(jìn)心室肥厚和心肌重構(gòu)等[4，17]。

在我國(guó)住院DCM心衰患者中，低鈉血癥也是一種比較常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類型。入院時(shí)存在低鈉血癥的患者住院時(shí)間長(zhǎng)、院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高，低鈉血癥也是DCM患者出院后全因死亡及心衰加重死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一。

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（編輯：漆利萍）

Prevalence of Hyponatremia and the Relationship Between Hyponatremia and Prognosis of Dilated Cardiomyopathy for In-hospital Patients

WU Xue-fei, ZOU Chang-hong, HUANG Yan, ZHOU Qiong, LV Rong, ZHANG Yu-hui, ZHANG Jian.
Department of Internal Medicine, Beijing Shuili Hospital, Beijing (100036), China

Objective: To investigate the prevalence of hyponatremia and the relationship between hyponatremia and prognosis of dilated cardiomyopathy (DCM) for in-hospital patients.

Dilated cardiomyopathy; Hyponatremia; Prevalence; Prognosis

2015-01-21）