段福建，李慧，高一鳴，王劍鵬，喬樹賓，袁建松，崔錦鋼，王浩

心肌病研究

應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)評(píng)價(jià)經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)對(duì)肥厚型梗阻性心肌病患者左心室舒張功能的影響

段福建，李慧，高一鳴，王劍鵬，喬樹賓，袁建松，崔錦鋼，王浩

目的：應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)評(píng)價(jià)肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）患者經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）前及治療后中遠(yuǎn)期左心室各節(jié)段舒張功能，探討PTSMA對(duì)左心室舒張功能的影響。

方法： 46例HOCM患者于PTSMA術(shù)前及術(shù)后中遠(yuǎn)期（平均18.8個(gè)月），分別進(jìn)行兩次全面的超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣确逯担‥峰）/二尖瓣口舒張晚期血流速度峰值（A峰）比值（E/A比值），E峰/二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣确逯担‥a峰）比值（E/Ea比值）。并進(jìn)行實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖圖像采集，獲得17節(jié)段容積—時(shí)間曲線，計(jì)算左心室各節(jié)段的舒張末期容積（rEDV）、收縮末期容積（rESV），容積變化（rSV）及充盈率（rPFR）。

結(jié)果： 46例患者術(shù)后隨訪E/Ea比值較術(shù)前明顯降低（12.04±3.29 vs 15.70±5.68，P＜0.001），左心室前壁中間段及前間隔中間段的rSV較術(shù)前減低 [前壁中間段： （1.13±1.60）ml vs（4.38±0.66）ml；前間隔中間段： （3.14±1.04）ml vs（5.61±2.15）ml，P＜O.05]，前間隔中間段、后間隔中間段及間隔心尖段的rPFR較術(shù)前升高[前間隔中間段： （15.94±3.09）ml/s vs（12.07±2.91）ml/s；后間隔中間段： （10.15±1.91）ml/s vs（5.57±1.81）ml/s；間隔心尖段： （17.42±6.50）ml/s vs（9.29±2.25）ml/s，P＜O.05]。

結(jié)論： PTSMA后，患者左心室局部舒張功能得到改善,實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可能為定量評(píng)價(jià)左心室節(jié)段舒張功能提供了新的方法和視角。

肥厚型梗阻性心肌病；經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)；實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖

Methods: A total of 46 HOCM patients who received 2DE and RT-3DE examination before and after (with the mean of 18.8 months) PTSMA were studied. The ratios of E/A and E/Ea were analyzed, RT-3DE was conducted to collect the images, to obtain 17-segmant volume-time curve and to calculate the parameters of rEDV, rESV, rSV and rPFR respectively.

Results: The follow-up echocardiography in all 46 patients indicated that the ratio of E/Ea decreased after the operation (12.04 ± 3.29) vs (15.70 ± 5.68), P＜0.001, the rSV of left ventricular anterior wall middle segment and anterior septal middle segment decreased after the operation, P＜0.05, while the rPFR of anterior septal middle segment, rear septal middle segment and apical segment increased, P＜0.05.

Conclusion: PTSMA may improve local left ventricular diastolic function in HOCM patients, RT-3DE provides a new method and viewing angle for HOCM evaluation.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:516.)

肥厚型心肌病是公認(rèn)的常染色體顯性遺傳病，在人群中的發(fā)病率約為0.2%，其中約25%的肥厚型心肌病患者伴有左心室流出道梗阻，成為肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）。大量研究表明，由于左心室質(zhì)量的增加及順應(yīng)性的下降造成舒張功能障礙，而左心室流出道梗阻加劇了舒張功能減低，其與患者臨床癥狀及預(yù)后有密切的關(guān)系[1]。經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）于1995年首次應(yīng)用于臨床治療HOCM，現(xiàn)已成為常用治療HOCM的方法[2]。目前臨床研究已經(jīng)證實(shí)，PTSMA可以在術(shù)后即刻及長(zhǎng)期改善HOCM患者左心室舒張功能[3]。運(yùn)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)此研究甚少。在本研究中，運(yùn)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)估我院行PTSMA術(shù)的HOCM患者術(shù)前及術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪的超聲心動(dòng)圖影像，探討PTSMA對(duì)左心室整體及局部心肌舒張功能的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選患者為2007-08至2012-12在我院行PTSMA治療，且至少完成過一次術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪（≥6月）的HOCM患者46例，男32例，女12例，年齡18～73歲，平均（46.8±12.1）歲。術(shù)后患者隨訪時(shí)間為6個(gè)月～3年，平均（18.8±8.8）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)為： （1）確診為HOCM的患者，即室間隔厚度≥15 mm， 室間隔與左心室后壁厚度比值≥1.3，且排除了導(dǎo)致心臟嚴(yán)重肥厚的其他疾病； （2）患者有明顯的臨床癥狀，如乏力、心絞痛、勞累性氣短、暈厥等進(jìn)行性加重，充分藥物治療后效果不佳或不能耐受藥物副作用； （3）不接受外科治療或?yàn)橥饪剖中g(shù)高?；颊?； （4）術(shù)前靜息左心室流出道壓力階差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（ 或）激發(fā)左心室流出道壓力階差≥70 mmHg； （5）超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)梗阻位于室間隔基底段，并有與二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)相關(guān)的左心室流出道梗阻； （6）間隔支動(dòng)脈適合行PTSMA。排除標(biāo)準(zhǔn)為： （1）合并需同時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)的疾病，如嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動(dòng)脈多支病變等； （2）室間隔彌漫性明顯增厚；（3） 合并嚴(yán)重高血壓病等引起終末期心力衰竭，入院前已植入心臟起搏器，既往接受過PTSMA或室間隔心肌切除術(shù)； （4）術(shù)后無隨訪記錄。

超聲心動(dòng)圖檢查：應(yīng)用美國(guó)飛利浦公司Philips iE33型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，配備S5-1探頭（頻率1-5MHz），X3-1矩陣探頭（頻率1-3 MHz）。所有檢查由同一位超聲心動(dòng)圖醫(yī)師操作。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖。二維測(cè)量：用S5-1探頭于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量并存儲(chǔ)左心房前后徑、室間隔厚度、左心室舒張末內(nèi)徑、后壁厚度；于二腔及四腔心切面采用Simpson雙平面法測(cè)量左心室舒張末容積、收縮末容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室質(zhì)量及左心房容積并取得平均值，左心房容積指數(shù)定義為左心房容積除以患者體表面積。多普勒測(cè)量：于心尖五腔心切面測(cè)定左心室流出道收縮期峰值流速，通過伯努利方程計(jì)算左心室流出道壓力階差=4V2。于心尖四腔心切面將取樣容積置于二尖瓣瓣口，測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣确逯担‥峰）/二尖瓣口舒張晚期血流速度峰值（A峰）比值（E/A比值）、E峰減速時(shí)間。組織多普勒測(cè)量：于心尖四腔心切面在二尖瓣環(huán)水平取側(cè)壁側(cè)組織多普勒速度圖像，測(cè)量并存儲(chǔ)E峰/二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣确逯担‥a峰）比值（E/Ea比值）、二尖瓣環(huán)收縮期血流速度峰值（Sa峰）、二尖瓣環(huán)舒張晚期血流速度峰值（Aa峰）。三維測(cè)量：X3—l探頭置于心尖部，圖像清晰顯示左心室，調(diào)節(jié)儀器設(shè)置確保在最大幀頻下獲得理想圖像，啟動(dòng)全容積顯像方式，采集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期15°×60°窄角“蛋糕塊”立體圖像，形成60°×60°寬角“金字塔”樣成像三維數(shù)據(jù)庫(kù)。所有數(shù)據(jù)測(cè)量3次并取平均值，圖像存儲(chǔ)于光盤。

三維圖像分析：用Qlab 6.0定量分析軟件對(duì)三維圖像進(jìn)行分析，依據(jù)操作流程獲得左心室17節(jié)段的容積—時(shí)間曲線，以 “牛眼圖”顯示（圖1），數(shù)字1～17分別代表基底段前壁、前間隔、后間隔、下壁、下側(cè)壁、前側(cè)壁，中間段前壁、前間隔、后間隔、下壁、下側(cè)壁、前側(cè)壁，心尖段前壁、間壁、下壁、側(cè)壁、心尖部。測(cè)量PTSMA術(shù)前及術(shù)后左心室各節(jié)段的舒張末期容積（rEDV）、收縮末期容積（rESV），計(jì)算容積變化（rSV=rEDV-rESV）及充盈率（rPFR）=舒張期最大dv/dt（圖2A、圖2B）。所有分析采用盲法獨(dú)立完成。

圖1 左心室17節(jié)段“牛眼圖”

圖2 左心室各節(jié)段曲線

重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)抽取患者總例數(shù)的20%（10例），由同一位醫(yī)師進(jìn)行重復(fù)分析，同時(shí)另一位同等資歷醫(yī)師對(duì)相同樣本進(jìn)行重復(fù)分析。重復(fù)分析獲得的數(shù)值采用spss16.0進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果以均值（95%可信區(qū)間）表示。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 16.0分析軟件。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)量資料間的比較采用均值t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間的比較采用chi-square檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)前及術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（表1）：46例患者術(shù)后隨訪，室間隔厚度較術(shù)前變?。≒＜0.001），左心房容積指數(shù)與術(shù)前相比有明顯降低（P=0.007），左心室流出道壓力階差平均值顯著低于術(shù)前（P＜0.001），Ea峰明顯高于術(shù)前（P＜0.001），E/Ea比值較術(shù)前明顯降低（P＜0.001）。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

表1 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

注：E峰：二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?；A峰：二尖瓣口舒張晚期血流速度峰值；Ea峰：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?；Sa峰：二尖瓣環(huán)收縮期血流速度峰值；Aa峰：二尖瓣環(huán)舒張晚期血流速度峰值。1 mmHg=0.133 kPa

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患者術(shù)前及術(shù)后隨訪左心室17節(jié)段的rSV、rPFR比較（表2）：46例患者術(shù)后隨訪，前壁中間段及前間隔中間段的rSV較術(shù)前減低 （P＜O.05），前間隔中間段、后間隔中間段及間隔心尖段的rPFR升高（P＜0.05）。其他節(jié)段的rSV和rPFR雖有變化趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪左心室17節(jié)段的rSV、rPFR比較

表2 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪左心室17節(jié)段的rSV、rPFR比較

注： rSV：節(jié)段左心室容積變化；rPFR：節(jié)段左心室充盈率。與術(shù)前比較*P＜0.05。

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3 討論

多個(gè)研究報(bào)道均顯示約28%～70%的肥厚型心肌病患者存在左心室流出道顯著梗阻（左心室流出道壓力階差≥30 mmHg）[4,5]。伴有左心室流出道梗阻的患者具有活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛、氣緊等明顯癥狀，左心室流出道顯著梗阻會(huì)加重癥狀，并與預(yù)后不佳有關(guān)。PTSMA 治療HOCM由英國(guó)醫(yī)生Sigwart[2]于1995 年首次應(yīng)用于臨床。經(jīng)過近20年的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外近千例的觀察表明，PTSMA 治療HOCM 能明顯減輕患者癥狀，降低或消除左心室流出道壓力階差。同時(shí)研究已證明PTSMA 不增加心律失常、猝死及栓塞的危險(xiǎn)性[6]，部分患者與外科手術(shù)切除肥厚的室間隔所獲效果一致，并發(fā)癥也不多于外科治療。本研究所隨訪觀察的46例HOCM患者PTSMA術(shù)后左心室流出道梗阻明顯減輕，臨床癥狀顯著改善，與國(guó)內(nèi)外多中心研究報(bào)道一致。

肥厚型心肌病為慢性進(jìn)展性疾病，舒張功能障礙是其最常見的病理生理改變，與患者癥狀和預(yù)后密切相關(guān)。左心室流出道梗阻會(huì)加重患者舒張功能障礙[7]。此前的研究發(fā)現(xiàn)PTSMA術(shù)后，患者舒張功能在術(shù)后即刻及隨訪中均得到恢復(fù)，左心室舒張末壓明顯下降[8]。超聲心動(dòng)圖檢查是診斷及評(píng)估左心室舒張功能的重要方法，E/Ea比值可以反映左心房壓、左心室充盈壓，是目前常用的評(píng)估左心室舒張功能的指標(biāo)。同時(shí)近年來文獻(xiàn)證明左心房容積指數(shù)反映了左心房壓的長(zhǎng)期變化，是評(píng)估肥厚型心肌病舒張功能障礙、癥狀程度及預(yù)后的可靠指標(biāo)[8-10]。本研究中，患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪時(shí)E/A比值較術(shù)前雖無明顯變化，但E/Ea顯著降低，左心房容積指數(shù)也明顯縮小，證明成功的PTSMA可長(zhǎng)期改善HOCM患者的舒張功能。

目前尚少見文獻(xiàn)應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)評(píng)估HOCM患者在PTSMA術(shù)后節(jié)段心肌舒張期功能變化報(bào)道，我們的研究發(fā)現(xiàn)HOCM患者在PTSMA術(shù)后隨訪中rSV、rPFR較術(shù)前變化不明顯，尤其是主要消融部位心肌前間隔基底段、后間隔基底段，可能與肥厚心肌纖維化程度較重有關(guān)。此外，PTSMA術(shù)造成了心肌壞死，壞死的心肌由瘢痕組織所替代，因此PTSMA術(shù)后該處心肌的收縮及舒張功能很難得到顯著改善。研究證實(shí)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖容積—時(shí)間曲線參數(shù)PFR可以評(píng)估左心室舒張功能減低，我們的研究分析發(fā)現(xiàn)前間隔中間段、后間隔中間段及間隔心尖段rPFR較術(shù)前明顯增高。另外前間隔中間段及前壁中間段rSV較術(shù)前減小，其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，考慮可能與左心室流出道梗阻解除，后負(fù)荷減輕，消融區(qū)域附近心肌代償性恢復(fù)增強(qiáng)有關(guān)。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖作為一種新的超聲技術(shù)，通過獲得左心室各節(jié)段的rSV、rPFR值，從而量化節(jié)段舒張功能，雖然其存在受圖像質(zhì)量及心律等因素影響，但在評(píng)價(jià)左心室節(jié)段舒張功能方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)。

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Effect of Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation on Diastolic Dysfunction in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy by Real-time Three-dimensional Echocardiography

DUAN Fu-jian, LI Hui, GAO Yi-ming, WANG Jian-peng, QIAO Shu-bin, YUAN Jian-song, CUI Jin-gang, WANG Hao.
Department of Ultrasonography, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To assess the effect of percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA) on mid- to longterm left ventricular diastolic function in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) by real-time threedimensional echocardiography (RT-3DE).

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Percutaneous transluminal septal myocardial ablation; Real-time threedimensional echocardiography

2015-02-25）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 超聲科（段福建、李慧、高一鳴、王劍鵬、王浩），心內(nèi)科（喬樹賓、袁建松、崔錦鋼）

段福建 主治醫(yī)師 碩士 主要從事超聲心動(dòng)圖研究 Email: duanfujian@aliyun.com 通訊作者：王浩 Email: hal6112@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）06-0516-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.002