肖正軍樊成虎王亞寧齊兵獻(xiàn)

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州730000；2.甘肅省中醫(yī)院骨科，蘭州730050）

右肩關(guān)節(jié)后脫位合并關(guān)節(jié)盂及盂下粉碎性骨折1例

肖正軍1樊成虎2*王亞寧2齊兵獻(xiàn)2

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州730000；2.甘肅省中醫(yī)院骨科，蘭州730050）

肩關(guān)節(jié)后脫位臨床上極少見，合并骨折者更為罕見，合并關(guān)節(jié)盂及盂下粉碎性骨折的相關(guān)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本文報(bào)道2014年7月接診的1例肩關(guān)節(jié)后脫位合并關(guān)節(jié)盂及盂下粉碎性骨折患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，71歲，自述2014年7月25日因外傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛，右上肢外展、屈伸、旋轉(zhuǎn)功能活動障礙，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT示右肩關(guān)節(jié)后脫位合并右側(cè)肩胛骨關(guān)節(jié)盂及盂下粉碎性骨折，未做相關(guān)治療。2014年7月28日轉(zhuǎn)入本院，檢查后以“右肩關(guān)節(jié)后脫位；右肩胛骨盂下粉碎性骨折”收治。患者病程中無發(fā)熱、惡心、嘔吐、震顫、四肢抽搐等癥狀，飲食及大小便均正常。查體：右肩關(guān)節(jié)外展功能活動明顯受限，右肩部腫脹，皮下淤血，肩峰異常突起，局部壓痛、叩擊痛，以右肩胛盂部明顯，觸診右肩前部空虛，肩關(guān)節(jié)后側(cè)異常隆起，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射存在，杜加氏征（-），末梢血運(yùn)、手指活動、皮膚感覺可。

1.2 影像學(xué)檢查

右肩關(guān)節(jié)正位X線片示右肩關(guān)節(jié)關(guān)系失常（圖1A）；側(cè)位X線片示肱骨頭向后偏移，右肩胛骨鄰近關(guān)節(jié)盂下緣骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)盂，骨片略分離，右肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見條片狀高密度影（圖1B）；CT平掃+三維重建示右肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失常，肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外后側(cè)，右肩胛骨體部近外側(cè)緣見斜形骨折線影，斷端略分離，骨折線累及關(guān)節(jié)盂，周圍見小碎骨片，周圍軟組織腫脹（圖1C、D）。

1.3 治療方法

患者于臂叢麻醉下行右肩關(guān)節(jié)后脫位合并關(guān)節(jié)盂及盂下粉碎性骨折閉合復(fù)位外固定術(shù)。進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備手法復(fù)位和切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)兩套方案。2014年7月29日，患者仰臥位，于臂叢麻醉后行手法復(fù)位術(shù)，囑第一助手用布托環(huán)繞胸前做對抗?fàn)恳郎?zhǔn)備，第二助手使患肢外展30°沿肱骨縱軸前屈牽引，術(shù)者立于患肩右上方，兩助手以均勻、持久、柔和的牽引力對抗?fàn)恳?m in，待牽引滿意后，術(shù)者用左手在患肩上方垂直向下按壓，并配合右手掌指在患肩下翹撥抬舉肱骨頭，同時(shí)第二助手做牽引外旋，待聽到明顯“咔噠”聲后，行患肢外展30°固定，肩關(guān)節(jié)正位X線片示肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位良好，關(guān)節(jié)盂及盂下骨折對位良好（圖1E），予以外展位30°石膏固定。石膏固定3周后電話回訪及復(fù)查X線片示復(fù)位良好，骨折愈合良好，骨折線模糊，肱骨頭未見壞死[1,2]。

2 討論

外傷致肩關(guān)節(jié)后脫位臨床極為罕見，直接或間接暴力作用于肩關(guān)節(jié)均可引起。外力使患者側(cè)向跌倒，上臂內(nèi)旋、內(nèi)收，手掌或肘后著地，暴力沿肱骨干傳至肱骨頭，使肱骨頭沖破較薄弱的關(guān)節(jié)囊后壁滑至肩胛盂后的肩峰下或肩胛岡下，形成肩關(guān)節(jié)后脫位。脫位后受肩關(guān)節(jié)囊及其周圍的韌帶和三角肌、肩胛岡下肌與背闊肌等肌肉的牽拉，脫出的肱骨頭緊緊卡于關(guān)節(jié)唇后緣，肱骨頭呈功能位或內(nèi)旋位，喪失肩關(guān)節(jié)的各種活動功能。主要病理變化是關(guān)節(jié)囊撕裂和肱骨頭移位。同時(shí)肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生不同程度的損傷或合并肩胛骨后緣骨折、肱骨頭壓縮骨折與關(guān)節(jié)盂骨折等。

有資料顯示肩關(guān)節(jié)后脫位僅占肩關(guān)節(jié)脫位的1.5%～3.8%，但誤診率高達(dá)60%[3]，曾一度被稱為“診斷陷阱”。肩關(guān)節(jié)后脫位X線征象不明顯，并且肩關(guān)節(jié)是一個(gè)結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定的球窩關(guān)節(jié)，臨床醫(yī)師因缺乏足夠的診療經(jīng)驗(yàn)和警覺性而極易漏診、誤診，若患者失去早期治療機(jī)會而造成陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位，保守治療很困難，將會給患者造成極大的痛苦。在診療過程中需予以科學(xué)有效的查體，仔細(xì)分析受傷機(jī)制、癥狀、體征及肩關(guān)節(jié)影像學(xué)資料方可確診。傷后正位X線片顯示盂肱關(guān)系大致正常，但仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)肱骨頭呈內(nèi)旋位并且肱骨頭與肩胛盂的半月征影消失。軸位（腋位）X線片示肱骨頭向后移位，肱骨頭前內(nèi)側(cè)變平或凹陷。肩關(guān)節(jié)CT及進(jìn)一步的三維重建檢查能更加直觀地顯示肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的關(guān)系及肩關(guān)節(jié)后脫位和鄰近附件骨折的程度。肩關(guān)節(jié)脫位在手法整復(fù)過程中需盡可能達(dá)到一次性復(fù)位，禁用反復(fù)、粗暴的整復(fù)手法，以免造成肩關(guān)節(jié)不必要的損傷。本例患者診斷確切，手法整復(fù)效果好。

圖1 患者，男，71歲，診斷為“右肩關(guān)節(jié)后脫位；右肩胛骨盂下粉碎性骨折”，行手法復(fù)位術(shù)

[1]金紹岐,夏穗生.實(shí)用外科解剖學(xué).西安:世界圖書出版西安公司,2007:568-575.

[2]胡日東.肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷與治療（附4例報(bào)告）.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(1):42.

[3]李世民,黨耕町.臨床骨科學(xué).天津:科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:284-291.

2095-9958（2015）06-0 263-02

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-016

*通信作者：樊成虎，E-mail:fch0203@163.com