郭 成

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，安徽合肥 230601)

在我國抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，預(yù)防和控制感染的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了衛(wèi)生部對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院的要求，大多數(shù)醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率幾乎達(dá)到了100%［1］。外科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物如果不規(guī)范、不合理，可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的增加以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至可導(dǎo)致藥源性疾病的發(fā)生。為規(guī)范抗菌藥物圍手術(shù)期的合理使用，我院從2011年開始，由醫(yī)務(wù)部牽頭、藥劑科配合，以甲狀腺、乳腺、腹股溝疝氣3種清潔手術(shù)為切入點(diǎn)，進(jìn)行督查管理。為調(diào)查干預(yù)措施的可行性和有效性，對(duì)干預(yù)前后的3種I類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取我院2011年1—3月(干預(yù)前)甲狀腺17例、乳腺29例、腹股溝疝氣34例，3種清潔手術(shù)住院患者共計(jì)80例的臨床資料;2012年1—3月(干預(yù)后)甲狀腺15例、乳腺15例、腹股溝疝氣16例，3種清潔手術(shù)住院患者共計(jì)46例的臨床資料，對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物干預(yù)前后情況進(jìn)行匯總分析，因術(shù)前或術(shù)后感染而使用抗菌藥物的病例不列入調(diào)查范圍。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)抗菌藥物使用調(diào)查表，采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)以下信息逐個(gè)病例進(jìn)行提取，信息包括:住院號(hào)、科別、性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前用藥、術(shù)后用藥時(shí)間、切口愈合情況、藥品名稱、用法用量、用藥天數(shù)等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防性抗菌藥物合理性參考了《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［2］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［4］，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定了本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。預(yù)防性抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過2 h或失血量大于3 000 mL，術(shù)中可給予第2劑;總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。每份病例均有2人共同參與，逐項(xiàng)匯總、歸類、分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析，比較干預(yù)前后，3種外科清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性。根據(jù)應(yīng)用條件，選用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前和干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防使用率 見表1，干預(yù)前我院甲狀腺、乳腺及腹股溝疝氣手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物分別達(dá)到94.1%、96.6%和100%，干預(yù)后，這3種清潔手術(shù)預(yù)防使用率均明顯下降，均在60%左右，干預(yù)后清潔手術(shù)患者抗菌藥物使用率明顯下降。

表1 干預(yù)前后我院3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率比較

2.2 干預(yù)前和干預(yù)后預(yù)防用藥藥品種類的選擇 結(jié)果見表2，干預(yù)前抗菌藥物選擇合格率的甲狀腺手術(shù)52.9%，乳腺手術(shù)65.5%，腹股溝疝氣手術(shù)79.4%;干預(yù)后乳腺和甲狀腺手術(shù)藥物選擇合格率有所提高。

由表3可見，干預(yù)前抗菌藥物選擇，共涉及抗菌藥物4大類14個(gè)品種，有1例給藥方式不合理，其他為藥物選擇不合理;干預(yù)后組抗菌藥物選擇為3大類7個(gè)品種，給藥方式選擇均為靜脈滴注;干預(yù)前未使用抗菌藥物的比例為2.5%，而干預(yù)后未使用抗菌藥物的比例為39.13%。

表2 干預(yù)前和干預(yù)后我院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選擇合格率

表3 干預(yù)前和干預(yù)后抗菌藥物應(yīng)用種類、頻次和比例統(tǒng)計(jì)/n(%)

2.3 干預(yù)前和干預(yù)后預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合格率的比較 結(jié)果如表4所示，干預(yù)前抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合格率甲狀腺手術(shù)為35.3%，乳腺手術(shù)為62.1%，腹股溝疝氣手術(shù)為26.5%。采取干預(yù)措施后，使得預(yù)防使用時(shí)機(jī)合格率達(dá)到90%以上。

2.4 干預(yù)前和干預(yù)后預(yù)防用藥時(shí)間合格率的比較 從表5中可以看出，干預(yù)前，抗菌藥物預(yù)防性使用時(shí)間超過48 h的甲狀腺手術(shù)為76.5%，乳腺手術(shù)為58.6%，腹股溝疝氣手術(shù)為70.6%，采取干預(yù)措施后，我院甲狀腺、乳腺和腹股溝疝氣手術(shù)術(shù)后用藥時(shí)間合格率分別達(dá)到了86.7%、93.3%和100%。

表4 干預(yù)前、后我院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合格率

表5 干預(yù)前、后我院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物術(shù)后用藥時(shí)間合格率

3 討論

隨著抗菌藥物在手術(shù)科室的應(yīng)用占有的比例越來越大，圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用越來越受到重視。在對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用干預(yù)前，我院I類切口預(yù)防用抗菌藥物，同國內(nèi)已報(bào)道［5-6］的醫(yī)院情況相似，但是根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳的通知，I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物［3］。國內(nèi)有研究顯示［7］老年性白內(nèi)障手術(shù)后只需眼部應(yīng)用藥物滴眼液，無需全身預(yù)防性使用抗菌藥物，也可達(dá)到預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的作用。

本次調(diào)查中干預(yù)前我院甲狀腺、乳腺及腹股溝疝氣手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物分別達(dá)到94.1%、96.6%和100%，雖然干預(yù)后預(yù)防使用抗菌藥物下降了約30%，但仍高于國家衛(wèi)生部規(guī)定的不超過30%的要求。此外，干預(yù)后仍存在無指征用藥情況。按照有關(guān)規(guī)定，腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)等I類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。分析主要原因可能與臨床醫(yī)師的觀念有關(guān)，部分臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)防性應(yīng)用原則理解不充分，對(duì)手術(shù)潔凈程度不夠自信，擔(dān)心不應(yīng)用抗菌藥物會(huì)引發(fā)感染，其次是公眾對(duì)抗菌藥物應(yīng)用存在偏見，有許多患者和家屬要求給予抗生素預(yù)防。

干預(yù)前抗菌藥物選擇，共涉及抗菌藥物4大類14個(gè)品種，有1例選擇口服頭孢丙烯給藥方式不合理，其他藥物選擇不合理主要表現(xiàn)為選用第2代、第3代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類左氧氟沙星;干預(yù)后組抗菌藥物選擇為3大類7個(gè)品種，給藥方式選擇均為靜脈滴注;干預(yù)前未使用抗菌藥物的比例為2.5%，而干預(yù)后未使用抗菌藥物的比例為39.13%，較之干預(yù)前有較大提高，藥物在選擇方面也更加趨于合理。

預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的選擇是有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵，抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度。干預(yù)前抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理情況較為嚴(yán)重，部分臨床醫(yī)生在外科手術(shù)患者以入院即開始使用抗菌藥物或術(shù)前1～2 d開始使用，有的術(shù)后才開始使用。醫(yī)院采取干預(yù)措施后，與外科、麻醉科以及手術(shù)進(jìn)行充分溝通協(xié)調(diào)下，這一不合理情況得到明顯改善，外科改在麻醉誘導(dǎo)期靜脈滴入抗菌藥物，使得預(yù)防使用時(shí)機(jī)合格率達(dá)到90%以上。

干預(yù)前，抗菌藥物預(yù)防性使用時(shí)間超過48 h的甲狀腺手術(shù)為76.5%，乳腺手術(shù)為58.6%，腹股溝疝氣手術(shù)為70.6%，根據(jù)調(diào)查甚至有不少病例術(shù)后抗菌藥物的使用在5 d以上。外科圍手術(shù)期大量、長期應(yīng)用抗菌藥物并不能有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，同時(shí)由于延長抗感染藥物的使用時(shí)間，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可能增加醫(yī)院耐藥菌株的產(chǎn)生甚至造成腸道菌群紊亂的機(jī)會(huì)，抗感染藥物應(yīng)用至拆線的方法是不可取的。在采取干預(yù)措施后，我院甲狀腺、乳腺和腹股溝疝氣手術(shù)術(shù)后用藥時(shí)間合格率分別達(dá)到了86.7%、93.3%和100%，比之干預(yù)前有明顯好轉(zhuǎn)。

目前我院圍術(shù)期、手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物對(duì)相關(guān)指南的依從性較差，存在無指征用藥、選藥不適宜、術(shù)后用藥超時(shí)、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)容^突出的問題。醫(yī)師將較長時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物當(dāng)成一種保駕藥，對(duì)此，臨床醫(yī)師需有正確認(rèn)識(shí)，應(yīng)嚴(yán)格指征用藥［8］。經(jīng)過綜合干預(yù)，我院在圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范和合理應(yīng)用方面取得了一定的成效，干預(yù)后用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后給藥時(shí)間指標(biāo)均有所下降，從而減少或延緩了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。結(jié)果表明，醫(yī)院采取干預(yù)措施，能夠促進(jìn)臨床抗菌藥物的正確選擇和使用，醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)宣傳抗菌藥物的合理使用知識(shí)，糾正不合理用藥，制訂有效措施，促進(jìn)抗菌藥物合理使用［9］。但目前還存在一些不足，如部分醫(yī)生片面的強(qiáng)調(diào)手術(shù)部位的重要性或懼怕術(shù)后感染，仍存在無指征使用抗菌藥物，預(yù)防使用率偏大，醫(yī)院的監(jiān)督作用仍需加強(qiáng)，建立長效監(jiān)督檢查機(jī)制。

［1］田 潔.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(14):1195-1198.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［Z］，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［4］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［Z］，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào).

［5］孫 培，萬雄飛，余漢華.128例清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31(16):1383-1385.

［6］于 磊，唐 堯，張 蕊，等.我院I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)效果分析［J］.中國藥業(yè)，2010，19(24):62.

［7］郭秀芳，鄧雅玲，劉 萍，等.老年性白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期是否全身預(yù)防使用抗菌藥物對(duì)比研究［J］.中國藥房，2013，24(6):536-537.

［8］徐 利，張心武，李 娜，等.我院I類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況調(diào)查分析［J］.中國抗生素雜志，2013，38(6):S4-S8.

［9］曾永蘭，羅仁勇，周國民，等.我院抗菌藥物合理應(yīng)用［J］.中國藥業(yè)，2008，17(8):46.