張 凡，李倫蘭，張新芳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥 230022)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，是指利用人工關(guān)節(jié)假體代替人體已病變的關(guān)節(jié)，解除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)并重建關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量［1-2］。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)程，患髖、膝關(guān)節(jié)疾病的患者也越來越多，接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者逐年增加［3］，但由于老年人多系統(tǒng)臟器功能減退，原先存在的心肺疾病和手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等都與術(shù)后低氧血癥有關(guān)［4］。另外麻醉用藥，通氣量的大小及氧濃度，麻醉后肌松藥的殘余作用也將影響術(shù)后低氧血癥的發(fā)生及發(fā)展［4］。同時(shí)術(shù)后低氧血癥易誘發(fā)如心肌缺血、心律失常、精神障礙、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官衰竭(MOSF)等并發(fā)癥［5］，如果處理不當(dāng)甚至死亡。我科自2009年1月—2012年12月對(duì)48例65歲以上關(guān)節(jié)置換術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥患者進(jìn)行密切觀察和積極護(hù)理干預(yù)，取得了滿意結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2009年1月—2012年12月48例關(guān)節(jié)置換患者。其中全髖關(guān)節(jié)置換36例，全膝關(guān)節(jié)置換12例;男38例，女10例;年齡65.2～92.6歲，平均68.6歲;其中合并糖尿病11例，合并心血管32例，合并肺部疾病16例。

1.2 缺氧分類 低氧血癥是指病人動(dòng)脈血氧分壓＜11.3 kPa。缺氧程度根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)分類:SpO2＞95%為正常;SpO286% ～95%為低氧血癥;SpO2＜85%為嚴(yán)重低氧血癥［6］。

1.3 臨床表現(xiàn) 術(shù)后氧飽和度(SpO2)低于95%，平均86%。呼吸急促，呼吸費(fèi)力者14例;口唇面色暗紫者18例;呼吸深長(zhǎng)者7例;意識(shí)淡漠者11例;煩躁不安者6例;痰多，且不易排痰者13例。

1.4 護(hù)理干預(yù)

1.4.1 早期低氧血癥的觀察 患者麻醉清醒拔管后或回病房時(shí)，要立即接好心電監(jiān)護(hù)儀，呼吸空氣期間觀察SpO2，如低于95%即可判斷出現(xiàn)了低氧血癥，同時(shí)觀察心率、心律、雙肺呼吸音變化，聽診有無痰鳴音，觀察呼吸頻率、頻度，腹式呼吸幅度，并持續(xù)監(jiān)測(cè)24～72 h以上。了解有無支氣管痙攣，喉頭水腫及肺栓塞早期表現(xiàn)。

1.4.2 心理護(hù)理 老年患者由于身體機(jī)能嚴(yán)重減退，心理非常脆弱，加之術(shù)后疼痛刺激和對(duì)手術(shù)的恐懼，患者常出現(xiàn)緊張心理，不愿配合醫(yī)護(hù)人員輔助排痰、吸氧，從而加重呼吸道阻塞，導(dǎo)致呼吸不暢。應(yīng)耐心呼喚患者，小聲告知手術(shù)很成功，在安慰患者后，適時(shí)輕柔按摩四肢讓患者心情放松，并囑主動(dòng)咳痰的重要性，鼓勵(lì)并示范咳痰。

1.4.3 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 對(duì)于因疼痛和緊張引起煩躁不安的老年患者在呼吸通暢情況下，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，以減輕疼痛反應(yīng)和平滑肌痙攣，讓患者安靜，減少氧耗量。

1.4.4 氧療 患者回病房后，當(dāng)SpO2＜95%時(shí)，常規(guī)予持續(xù)低流量吸氧(2～4 L·min-1);當(dāng)SpO2＜90%時(shí)，加大氧流量5 L·min-1以上，并予血氧監(jiān)測(cè)24～72 h以上，必要時(shí)面罩吸氧，同時(shí)積極消除呼吸道不暢因素。

1.4.5 氣管切開或喉罩吸氧 對(duì)于上述氧療無好轉(zhuǎn)患者可以改用喉罩吸氧以增加氣管直接給氧量。合并嚴(yán)重上呼吸道梗阻，對(duì)癥處理無效時(shí)，可以早期行氣管切開插管吸氧。1例合并肺心病患者術(shù)后6 h因痰多，支氣管痙攣經(jīng)對(duì)癥處理無改善，低氧血癥逐漸加重急診床邊行氣管切開氧療后好轉(zhuǎn)。

1.4.6 保持呼吸道通暢 老年患者術(shù)后極易出現(xiàn)痰液潴留，阻塞氣道，因此咳嗽和排痰非常重要，以減少肺不張和肺部感染機(jī)會(huì)。麻醉清醒后，患者取半臥位，4 h后鼓勵(lì)咳嗽、咳痰和深呼吸。痰鳴音明顯，痰多不易咳嗽時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸痰，可遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松、沐舒坦等霧化吸入濕化氣道，減輕喉頭水腫和支氣管痙攣。對(duì)于老年人，吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng)，且吸痰過程要給予吸氧，以免加重低氧血癥。嚴(yán)重呼吸道阻塞者應(yīng)盡早氣管切開。

1.4.7 處理合并癥 老年人工關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后常合并貧血、低蛋白血癥、感染和肺栓塞等合并癥，這些疾患容易導(dǎo)致和加重術(shù)后低氧血癥。術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)輸血、營(yíng)養(yǎng)支持以糾正貧血和低蛋白血癥，增加攜氧量;應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制呼吸道感染，維持正常氧交換能力;應(yīng)用抗凝血藥預(yù)防和治療肺栓塞增加氧合能力;積極糾正水電解質(zhì)紊亂，以保持呼吸肌張力，糾正低氧血癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0軟件處理，觀測(cè)資料主要為定性資料，采用率、構(gòu)成比表示，并采用常規(guī)卡方或趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SpO2監(jiān)測(cè)構(gòu)成比比較 術(shù)后48例出現(xiàn)低氧血癥時(shí)SpO2監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后輕度和重度低氧血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 術(shù)后48 h出現(xiàn)低氧血癥時(shí)Sp O2監(jiān)測(cè)構(gòu)成比比較(±s)

表1 術(shù)后48 h出現(xiàn)低氧血癥時(shí)Sp O2監(jiān)測(cè)構(gòu)成比比較(±s)

SpO2/% 人數(shù) 構(gòu)成比/%86 ～95 26 54.17＜85 22 45.83兩組比較 χ2，P 0.667，0.414

2.2 發(fā)生低氧血癥人數(shù)比較 48例患者術(shù)后呼吸空氣期間出現(xiàn)低氧血癥的例數(shù)與時(shí)間相關(guān)，且時(shí)間越早發(fā)生例數(shù)越多(P＜0.05)，表明應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)的48 h SpO2監(jiān)測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)低氧血癥做及時(shí)處理。見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間發(fā)生低氧血癥人數(shù)比較

2.3 預(yù)后情況 經(jīng)積極采取護(hù)理干預(yù)措施和準(zhǔn)確治療后，本組47例低氧血癥糾正，康復(fù)出院;1例合并心肺功能衰竭死亡。

3 討論

低氧血癥是老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥［7］。老年人全身性生理功能降低，且術(shù)前合并疾病多，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，因而麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普遍高于年輕人［8］。同時(shí)老年人全身器官有不同程度的衰退，代償能力減退，尤其是肺功能降低，對(duì)于手術(shù)、麻醉導(dǎo)致的創(chuàng)傷和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)使患者的病情處于不斷變化過程中，各種原因都可以導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，影響心、腦等重要臟器的功能［6］。同時(shí)麻醉或手術(shù)會(huì)不同程度地誘發(fā)或加重顯性或隱匿心肺疾病。高福強(qiáng)等［9］分析了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后低氧血癥的影響因素及干預(yù)措施，認(rèn)為年齡是術(shù)后SpO2影響因素，是發(fā)生術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施，預(yù)防致命性并發(fā)癥的發(fā)生。本組48例術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥患者的SpO2監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn):老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后低氧血癥主要出現(xiàn)在術(shù)后8 h內(nèi)(46例，占總數(shù)95.83%)，且術(shù)后2 h內(nèi)最容易發(fā)生(34例，占總數(shù)70.83%)，24～48 h之間未有低氧血癥發(fā)生，低氧血癥的發(fā)生率隨著時(shí)間的推移逐漸降低。因此護(hù)理觀察與干預(yù)的重點(diǎn)是及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，積極消除影響心肺功能的誘因。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，可通過保持氣道通暢、增大吸氧濃度及提高通氣量等以增加機(jī)體氧供，同時(shí)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等以減少耗氧量［10］。本組48例低氧血癥患者通過采取積極護(hù)理干預(yù)即術(shù)后48 h的持續(xù)SpO2監(jiān)測(cè)、保持呼吸道通暢、氧療、積極處理合并癥，糾正了大部分低氧血癥。因此，對(duì)高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期低氧血癥的患者，需要早期密切觀察和及時(shí)處理，這是確保手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

綜上所述，我們認(rèn)為只有在術(shù)后48 h內(nèi)密切通過安全、無創(chuàng)的經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)［11］，才能早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，并采取積極的護(hù)理干預(yù)措施和正確的治療方法。

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