曾 瓊，林代瓊，卓賢靜，盧桂華，李 靜

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641000)

結(jié)核病是一種慢性傳染性疾病，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，患者總數(shù)僅次于印度，居世界第二，其中肺結(jié)核中超過6.8%的患者耐多藥，而患者規(guī)則服藥率僅為59%［1］。肺外結(jié)核占結(jié)核總數(shù)的比例在逐年上升，約占肺結(jié)核的5% ～30%［2］。結(jié)核性胸膜炎是肺結(jié)核的V型。由于結(jié)核性胸膜炎會產(chǎn)生大量積液，胸腔內(nèi)積液擠壓肺及心臟會導(dǎo)致患者氣促、胸悶、端坐呼吸，以及胸膜黏連、胸膜肥厚、包裹性胸腔積液形成等［3］，因此，對于結(jié)核性胸膜炎，需要在進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療的同時及時除去胸腔積液。本組研究以2009年1月—2013年1月在我院接受中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流的72例結(jié)核性胸膜炎患者為研究對象，分為干預(yù)組和對照組，實施不同的護(hù)理措施，觀察兩組患者胸腔引流的效果及其治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例病例均為2009年1月—2013年1月期間我院確診的結(jié)核性胸膜炎住院患者，其中男性39例，女性33 例，年齡17～74歲，平均(43.2 ±10.1)歲，病程(12.5±3.7)d?；颊叻尾坑跋駥W(xué)(CT)檢查顯示為單側(cè)或雙側(cè)中等量或中等以上量的胸腔積液，實驗室檢查血液及胸水結(jié)核抗體陽性，結(jié)核菌素試驗陽性。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為干預(yù)組和對照組兩組，其中干預(yù)組納入病例38例，對照組納入病例34例，兩組患者年齡、性別、病程等一般情況比較見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法 兩組病例均給予2SCEHRZ/4HR方案積極進(jìn)行抗結(jié)核規(guī)范治療，必要者給予保肝及糖皮質(zhì)激素治療。所有患者依據(jù)超聲(或CT)確定的位置，行胸腔積液中心靜脈導(dǎo)管引流術(shù)，當(dāng)引流液連續(xù)2 d少于50 mL并經(jīng)胸腔B超(或CT)證實無積液后，可考慮適時拔管。

1.3 護(hù)理方法 對照組:入組后為患者建立健康管理檔案，包括患者個人信息部分，住院期間治療及護(hù)理部分，出院后隨訪部分三部分，按階段錄入患者相關(guān)信息，每月進(jìn)行隨訪1次。所有患者在規(guī)范抗癆治療的基礎(chǔ)上，按照常規(guī)護(hù)理并做好出院隨訪。干預(yù)組:在對照組的基礎(chǔ)上，由專人(即健康管理師)負(fù)責(zé)對患者從認(rèn)知、心理、飲食、用藥等方面進(jìn)行一對一護(hù)理干預(yù)，出院后每月隨訪2次。具體干預(yù)措施如下。

1.3.1 認(rèn)知干預(yù) 開展結(jié)核病防治專題健康教育講座，向患者及家屬普及結(jié)核病的基本知識，如傳播方式、臨床表現(xiàn)、檢查方法、用藥原則、治療周期、藥物副作用、飲食保健方法等。根據(jù)患者情況，進(jìn)行集體宣教、個人咨詢、專欄宣傳、多媒體教學(xué)或通過現(xiàn)身說法進(jìn)行教育，形式多樣，內(nèi)容可以按照患者入院、診治、轉(zhuǎn)歸等過程，循序漸進(jìn)、分時間、分階段地實施，并給每位患者發(fā)放結(jié)核病防治知識宣傳手冊，幫助患者提高對結(jié)核病的認(rèn)識，使每位患者對自己的病情、治療方案、治療周期都有一個比較清晰的認(rèn)識，能夠明確的意識到疾病的危害性和積極配合進(jìn)行正規(guī)治療和護(hù)理的重要性，糾正病情好轉(zhuǎn)就可以隨便停藥或減少用量的錯誤認(rèn)識，主動按照治療要求規(guī)范用藥，增強患者治療依從性，減少該病對藥物的抗藥性。

1.3.2 心理干預(yù) 患者入組后對患者心理情況進(jìn)行評估，通過和患者本人或家屬溝通了解和把握患者的心理狀況，分析患者可能存在的心理問題，找出患者痛苦、擔(dān)憂、顧慮以及導(dǎo)致依從性不好的原因，并逐一進(jìn)行分析。護(hù)士根據(jù)患者的具體情況，通過個別交談、多次溝通、耐心解釋等進(jìn)行針對性的心理安慰和心理疏導(dǎo)，使患者正確對待疾病，逐漸解除心理包袱，使患者能夠克服心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持穩(wěn)定的情緒，積極主動的配合各種治療。

1.3.3 用藥干預(yù) 抗結(jié)核治療必須遵循“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程”的用藥原則，一般開始治療2個月，隨后根據(jù)病情再鞏固治療4～7個月［4］。護(hù)士要幫助患者明確使用藥物的名稱、用法、用量、不良反應(yīng)、不規(guī)律用藥的危害等。所有患者都要依據(jù)治療方案聯(lián)合使用藥物，必須按時、按量服用，不能擅自停藥、減藥，并說明各種藥物服用后可能出現(xiàn)的情況，如過敏、肝功能損傷、胃腸道不適、口唇發(fā)麻、耳鳴、眼花甚至貧血，服用利福平的患者眼淚、大小便顏色均為橘紅色等?；颊叱鲈汉?，護(hù)士通過電話、郵件或微信等方式對患者的服藥情況進(jìn)行定時隨訪，督導(dǎo)患者規(guī)范治療，服藥期間1個月復(fù)查1次肝、腎功能及胸部X光檢查。

1.3.4 飲食干預(yù) 入組后，護(hù)士要根據(jù)患者的身體狀況、飲食狀況及輔助檢查的結(jié)果評估患者營養(yǎng)情況，結(jié)合患者營養(yǎng)問題制訂個性化的營養(yǎng)計劃，并對家屬進(jìn)行營養(yǎng)知識宣教，囑患者多食用高熱量、高蛋白的飲食，如魚、豬瘦肉、牛肉、羊肉、雞蛋、鴨蛋等，每天在基本飲食的基礎(chǔ)上再加餐2次。對于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，可以將兩種或幾種營養(yǎng)價值較低的食物按比例搭配食用。

1.3.5 中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)護(hù)理干預(yù) 術(shù)前向患者詳細(xì)告知置管引流的目的，治療效果以及可能會出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，首先讓患者內(nèi)心接受這種治療方法，然后再告訴患者如何配合置管引流，如正確的體位，不要吃太飽也不能餓，避免大聲說話或劇烈咳嗽。做好患者的工作以后，護(hù)士做好完善的術(shù)前麻醉藥品、器械等準(zhǔn)備工作。置管過程中要密切監(jiān)視患者血壓、心率、體溫等生命體征，置管后妥善固定，準(zhǔn)確標(biāo)記置管深度，勤觀察置管位置及穿刺點，定期消毒、更換敷料。囑患者多取半坐臥位，以利于引流液排除，并經(jīng)常變換體位，防止胸膜黏連。定時觀察引流管，保證導(dǎo)管不脫落、不打折、通暢無阻，記錄引流液的的顏色、引流量等。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一次性置管成功率、置管后不良反應(yīng)、胸水消失時間、住院天數(shù)，出院時對自擬的結(jié)核防治知識問卷和護(hù)理滿意度度調(diào)查表對患者健康知識和服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿分均為100分，結(jié)核防治知識90分及以上為達(dá)標(biāo)。出院后隨訪兩組患者至療程結(jié)束。療程結(jié)束后采用Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale 8-item version，MMAS 8-item version)對患者遵醫(yī)行為進(jìn)行評估，該量表克朗巴哈α系數(shù)為0.64［5］，由8個與服藥是否規(guī)律相關(guān)的問題構(gòu)成，每個問題1分，滿分為8分，得分＜6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。觀測資料中的計量資料，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料則采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，干預(yù)組一次性置管成功率達(dá)到92.1%(35/38)，置管后發(fā)生2例疼痛、2例引流管堵塞(10.5%，4/38)，對照組有29.4%的患者置管均在2次或以上，兩組一次性置管成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組發(fā)生疼痛、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞、胸膜黏連等不良反應(yīng)共9例(26.5%，9/34)，置管后不良反應(yīng)發(fā)生率高于干預(yù)組，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。置管引流后，干預(yù)組平均胸水消失時間、總住院天數(shù)、均明顯短于對照組(P＜0.05)。見表2。出院時干預(yù)組健康知識達(dá)標(biāo)者32例(84.2%，32/38)，滿意度評分達(dá)到(92.5±4.2)分，和對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或0.001)。治療依從性調(diào)查顯示，干預(yù)組依從性高者達(dá)到50.0%(10/38)，對照組依從性高者僅23.5%(8/34)，兩組治療依從性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 不同護(hù)理措施對結(jié)核性胸膜炎胸腔引流療效的影響

表3 兩組患者健康知識達(dá)標(biāo)率、滿意度及治療依從性

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是一種可以治愈的慢性傳染性疾病，患者若能積極配合治療，并按照相關(guān)措施加以防范，完全可以降低疾病對患者及其周圍人群的影響［6］。在目前還沒有更為有效的方法可以在短期內(nèi)治愈結(jié)核性胸膜炎的前提下，通過護(hù)理手段將治療措施與患者主觀能動性相結(jié)合，是解決治療手段實施困難、患者依從性不良、長期療效不佳的一種有效思路［7］。本組研究從徹底治療結(jié)核性胸膜炎的角度出發(fā)，通過有效的護(hù)理干預(yù)手段，將中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流的效果盡可能最大化，也將患者對結(jié)核治療的依從性提高到最佳水平，通過護(hù)理手段達(dá)到改善結(jié)核病治療效果的目的。

3.1 護(hù)理干預(yù)對結(jié)核性胸膜炎胸腔引流療效的影響 結(jié)核性胸膜炎患者因炎癥導(dǎo)致胸腔積液，及時除去胸腔積液對防止纖維蛋原沉淀在胸膜導(dǎo)致胸膜黏連、胸膜肥厚等一系列并發(fā)癥有重要意義［8］。與傳統(tǒng)的反復(fù)穿刺抽胸水的方法相比，中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流具有穿刺次數(shù)少、胸膜反應(yīng)以及氣胸發(fā)生率低、不易損傷臟器、操作簡便易行、可長期留置、持續(xù)引流、引流速度可調(diào)可控以及引流徹底等諸多優(yōu)勢［9］。但是，該方法在臨床實踐中受到了一定的限制，因患者對結(jié)核性胸膜炎的認(rèn)識和重視度不足，內(nèi)心對該病的治療有各種擔(dān)憂和顧慮，不能積極參與治療，加之一些護(hù)理人員操作不熟練、不能指導(dǎo)患者配合手術(shù)操作，置管時反復(fù)穿刺，置管后對引流管扭曲、彎折、脫落、堵塞等現(xiàn)象不能有效干預(yù)，嚴(yán)重影響了中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流的效果［10］。

本組72例行中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流治療的患者中，實施綜合護(hù)理干預(yù)的患者組一次性置管成功率92.1%，在相同的操作者以及相同操作方法下置管，對照組由于患者對置管引流認(rèn)識不足，不能積極接受置管帶來的不適和痛苦，術(shù)中配合不良，影響置管過程，有29.4%的患者需要置管2次或以上。干預(yù)組置管后不良反應(yīng)發(fā)生率(10.5%)也較對照組(26.5%)低，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，這可能和本組病例較少有關(guān)。經(jīng)過治療，干預(yù)組平均胸水消失時間較對照組短了0.8 d左右，而總住院天數(shù)縮短了4.8 d左右。這提示，護(hù)理干預(yù)措施對改善中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流的效果確有明顯的作用，通過提高患者治療信心，改善患者不良心理，使之積極配合治療，再輔以優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)支持，治療效果可以得到明顯提高，引流天數(shù)和住院天數(shù)明顯縮短。

3.2 護(hù)理干預(yù)對患者健康知識、治療滿意度及治療依從性的影響 結(jié)果顯示干預(yù)組患者結(jié)核病防治相關(guān)知識達(dá)標(biāo)程度較高(84.2%，32/38)，出院后繼續(xù)對患者進(jìn)行隨訪督導(dǎo)用藥，干預(yù)組患者依從性高者達(dá)到50.0%(19/38)，能夠較規(guī)則服藥的患者達(dá)到81.6%(31/38)，超過文獻(xiàn)報道的抗結(jié)核治療依從性平均水平［1，5］。上述結(jié)果提示，如果僅僅對結(jié)核性胸膜炎病患者進(jìn)行抗常規(guī)結(jié)核病防治知識宣傳，但是如果不對從患者心理、認(rèn)知等方面進(jìn)行干預(yù)并配合良好的監(jiān)督、督導(dǎo)措施，多數(shù)患者真正掌握的結(jié)核防治知識仍然較少，對疾病的重視程度不夠，患者仍然不能堅持服藥、遵醫(yī)行不良。

在研究中也發(fā)現(xiàn)，實施上述護(hù)理干預(yù)措施需要護(hù)理人員具備較好的溝通能力，有耐心和親和力，熟悉傳染病患者心理，才能在護(hù)患之間建立融洽的關(guān)系，減少研究病例的脫落、提高患者出院后隨訪督促的效果。本組所有參與的健康管理師全部經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后參與研究，通過進(jìn)行本研究，他們在改善醫(yī)患關(guān)系、提高護(hù)理水平方面獲得了鍛煉和提升。

綜上所述，對實施中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流的結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，能改善胸腔引流效果，提高患者治療依從性，有利于從根本上提高抗癆治療的效果。

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