李仁寶，尹志強(qiáng)

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽銅陵 244000)

急性膽胰疾病是普外科的常見(jiàn)疾病，往往起病較急且病情兇險(xiǎn)，急性化膿性膽管炎等臨床可出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于膽胰疾病解剖位置較為特殊，臨床診斷及治療問(wèn)題一直較為棘手。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)自從1968年出現(xiàn)以后給膽胰疾病的診斷及治療帶來(lái)了突破性的進(jìn)展，使部分檢查及治療膽胰疾病的傳統(tǒng)方式被內(nèi)鏡下診治所取代［1］。ERCP操作方法為通過(guò)十二指腸乳頭逆行將造影劑注入進(jìn)行檢查的一種方法，目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP在膽胰疾病診斷及治療中占有重要地位。目前隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)，老年人合并膽胰疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療及診斷的患者越來(lái)越多，這部分手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)也在加大，ERCP可降低傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此更適合年老體弱患者的診治［2］。ERCP通過(guò)網(wǎng)籃取石及支架置入等方法，可代替部分膽道引流手術(shù)及探查，達(dá)到膽汁引流、解除梗阻和狹窄以及取出結(jié)石的目的，減少患者傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的機(jī)會(huì)，提高患者生活質(zhì)量。本組研究的目的是探討經(jīng)ERCP對(duì)膽胰疾病的診治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年11月—2014年6月期間本院采用ERCP診治的200例膽胰疾病患者為研究對(duì)象，其中男106例，女94例，年齡22～87歲，中位數(shù)年齡60.7歲。患者臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，伴有發(fā)燒、食欲不振、黃疸及乏力等臨床癥狀。所有患者均行超聲、CT及實(shí)驗(yàn)室等檢查。200例患者中單純ERCP診斷病例42例，治療性ERCP 158例，包括膽總管結(jié)石78例(49.4%)，惡性膽道梗阻 32例(20.3%)，慢性胰腺炎合并胰管狹窄 28例(17.7%)，化膿性膽管炎20例(12.6%)。

1.2 治療方法 158例患者治療方法包括網(wǎng)籃取石、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)、膽道內(nèi)支架引流(ERBD)及內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，具體措施為:術(shù)前8 h禁食，給予生長(zhǎng)抑素靜點(diǎn)，術(shù)前給予山莨菪堿10 mg及哌替啶50 mg肌注。將內(nèi)鏡置入十二指腸降部，然后進(jìn)行造影檢查，對(duì)病變情況進(jìn)行檢查確診后，采用EST、ERBD、網(wǎng)籃取石及ENBD等措施進(jìn)行治療。對(duì)于膽總管結(jié)石直徑不足1 cm者采用網(wǎng)籃取石的方法，直徑超過(guò)1 cm者采用碎石網(wǎng)籃取石，結(jié)石直徑超過(guò)2.5 cm者給予鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或塑料支架(ERBD)。對(duì)于急性化膿性膽管炎患者，如果結(jié)石直徑小而且數(shù)量不多，可進(jìn)行EST治療并將結(jié)石一次性取出。對(duì)于危重患者可先進(jìn)行鼻膽管引流，按時(shí)排膿及沖洗，再進(jìn)行下一步治療。對(duì)于惡性膽道梗阻者，先切開(kāi)乳頭后將塑料支架或金屬支架置入。對(duì)于慢性胰腺炎合并胰管狹窄者進(jìn)行胰管支架引流(EPBD)。術(shù)后常規(guī)檢查血尿淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，禁食2 d，同時(shí)可給予生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物預(yù)防急性胰腺炎。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 對(duì)診斷率、疾病種類(lèi)、治療方法、臨床療效及并發(fā)癥等因素進(jìn)行研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀(guān)測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，為兩種診斷方法結(jié)果，采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者診斷和治療狀況 ERCP診斷病例42例，治療性ERCP 158例，包括膽總管結(jié)石、惡性膽道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狹窄及化膿性膽管炎，全組ERCP診斷率為91.5%，高于 CT 診斷率的70.0%(P ＜0.05)，ERCP 對(duì)膽總管結(jié)石、惡性膽道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狹窄、化膿性膽管炎診斷率分別為 96.5%、87.5%、89.7%、76.0%;CT 對(duì)上述疾病診斷率分別為 78.9%、87.5%、20.7%、64.0%。見(jiàn)表1;158例患者治療方法包括網(wǎng)籃取石、EST、ERBD、EPBD及ENBD，其中行 EST+ERCP+取石 +ENBD者78例，成功73例(93.6%);行ERBD治療者32例，成功30例(93.8%);行 EPBD 治療者28 例，成功 28 例(100.0%);行ENBD治療者20例，成功20例(100.0%)，總共治療成功151例，成功率為95.6%。

表1 ERCP與CT對(duì)200例膽胰疾病的診斷比較△

2.2 全組并發(fā)癥發(fā)生率分析 高淀粉酶血癥是本組最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，本組共有15例(7.5%)發(fā)生并發(fā)癥，其中高淀粉酶血癥13例(6.5%)，乳頭出血2例(1.0%)，經(jīng)處置后均順利出院，無(wú)重癥胰腺炎及消化道穿孔發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)外科手術(shù)治療可能會(huì)使患者機(jī)體產(chǎn)生復(fù)雜嚴(yán)重的病理生理改變，增加了術(shù)后的不可預(yù)知性，對(duì)機(jī)體造成二次打擊，重者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。ERCP具有操作時(shí)間短、對(duì)機(jī)體損傷小的特點(diǎn)，可有效減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］。此外，外科手術(shù)一次往往無(wú)法確保能夠?qū)⒔Y(jié)石取凈，如果結(jié)石殘留進(jìn)行再次手術(shù)，又成為膽道外科的難題。ERCP治療膽總管結(jié)石無(wú)需開(kāi)腹及麻醉，患者在手術(shù)后可馬上下床活動(dòng)。胰腺炎的治療原則為減壓、減少手術(shù)損傷以及給炎性滲出以出路，而不是把胰腺或壞死組織切除看成手術(shù)重點(diǎn)，近年來(lái)研究證實(shí)對(duì)于慢性胰腺炎合并胰管狹窄者進(jìn)行EPBD可達(dá)到外科手術(shù)的目的，且可以減少機(jī)體損傷。惡性梗阻性黃疸患者多為晚期，傳統(tǒng)手術(shù)方式為姑息性膽腸吻合術(shù)，手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷大且治療費(fèi)用較高，旁路引流術(shù)病死率高。ERCP等微創(chuàng)治療進(jìn)行膽道引流可快速改善黃疸癥狀，降低高膽紅素及改善肝功能。

高飛等［4］對(duì)10 955例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，自2002—2012年手術(shù)平均增長(zhǎng)率為19.58%，總ERCP膽管插管成功率達(dá)99.59%，適用于化膿性膽管炎、肝外膽管結(jié)石及惡性膽管梗阻等疾病，特別是老年患者。邵曉冬等［5］報(bào)道了對(duì)237例高齡患者進(jìn)行ERCP治療的研究結(jié)果，結(jié)果表明治療性ERCP成功率為94.9%，95.4%的膽管結(jié)石患者取石成功，有2.2%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，未發(fā)生死亡病例，認(rèn)為ERCP對(duì)高齡患者是一種有效安全的治療手段。本組單純ERCP診斷病例42例，治療性ERCP 158例。全組ERCP診斷率為91.5%，高于CT診斷率的70.0%(P＜0.05);158例患者治療方法包括網(wǎng)籃取石、EST、ERBD及ENBD，治療成功率為95.6%。本組共有15例發(fā)生并發(fā)癥(7.5%)，經(jīng)處置后均順利出院，無(wú)重癥胰腺炎及消化道穿孔發(fā)生。結(jié)果顯示:ERCP診斷膽胰疾病準(zhǔn)確率高，治療膽總管結(jié)石及惡性膽道梗阻等膽胰疾病成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，有效地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本組結(jié)果顯示ERCP診斷膽胰疾病準(zhǔn)確率高于CT，這是由于ERCP將內(nèi)鏡直接插進(jìn)十二指腸降部，對(duì)乳頭及降部情況可清楚地觀(guān)察，同時(shí)也可以進(jìn)行胰管和膽道造影并進(jìn)行三維立體觀(guān)察，因此準(zhǔn)確率更高［6］。造影劑濃度會(huì)影響ERCP對(duì)膽管結(jié)石診斷率，臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)30%的造影劑濃度可增加膽總管結(jié)石的診斷率，減少誤診及漏診。ERCP適用于多種膽胰疾病的診治，主要包括梗阻性黃疸的鑒別診斷、膽管及胰管擴(kuò)張?jiān)虼?、膽管及胰管管腔?nèi)的微小病灶病理診斷、膽總管結(jié)石、胰管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石不伴肝內(nèi)膽管結(jié)石者以及無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的膽胰惡性腫瘤晚期患者等［7］。本組158例治療性ERCP患者中膽總管結(jié)石78例(49.4%)，是ERCP治療最常見(jiàn)的疾病類(lèi)型。目前ERCP治療膽總管結(jié)石技術(shù)較為成功，成功率可達(dá)90%以上，是膽總管結(jié)石治療的首選方法。ERCP治療膽總管結(jié)石遠(yuǎn)期療效好，對(duì)機(jī)體損傷小、可減輕患者痛苦及住院時(shí)間，避免傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后需帶較長(zhǎng)時(shí)間T管的痛苦［8］。金屬或塑料支架引流是治療膽道梗阻的重要方法，操作簡(jiǎn)單且對(duì)機(jī)體影響?。?］。塑料支架醫(yī)療費(fèi)用低，但是發(fā)生術(shù)后阻塞幾率較高。金屬支架不容易出現(xiàn)術(shù)后阻塞，但是醫(yī)療費(fèi)用高，臨床可根據(jù)患者條件進(jìn)行選擇合理的治療方法。本組有20例(12.7%)急性化膿性膽管炎患者，先給予ENDB引流，根據(jù)患者病情可同時(shí)或者擇期將結(jié)石取出。充分沖洗膽道是治療成功的重要步驟，通過(guò)鼻膽管應(yīng)用慶大霉素進(jìn)行膽道沖洗。ENBD在奧狄氏括約肌處產(chǎn)生支撐作用，可有效減輕局部水腫，促進(jìn)胰液及膽汁的引流通暢，減輕黃疸及膽道高壓，同時(shí)也有效地降低了淀粉酶水平，減少胰腺炎的發(fā)生。

在ERCP的操作中我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)在操作中采用超滑導(dǎo)絲進(jìn)行膽管插管，之后再進(jìn)行造影檢查，可有效減少急性胰腺的發(fā)生;(2)對(duì)于惡性梗阻患者，沒(méi)有機(jī)會(huì)手術(shù)者進(jìn)行引流可解除梗阻，對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)者先引流，待患者全身狀況改善后進(jìn)行手術(shù)可增加手術(shù)成功率［10］;(3)術(shù)后監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶，出現(xiàn)異常升高者給予生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物治療。對(duì)于術(shù)后出血者先給予1%的腎上腺素內(nèi)鏡下止血，也可以采用止血夾處理，對(duì)于出血量大者進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于老年人因?yàn)槌：喜⑿哪X血管疾病，臨床阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物應(yīng)用相對(duì)較多，應(yīng)酌情停止此類(lèi)藥物的使用，避免影響患者凝血功能，必要時(shí)可給予維生素K1干預(yù)。

綜上所述，ERCP是診斷及治療膽胰疾病的有效手段，適合膽總管結(jié)石、惡性膽道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狹窄及化膿性膽管炎等疾病。因其具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，更適合于年老體弱患者。

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