傅之妍，黃 斌，黃 韻

(1.上海市東方醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200120;2.上海和睦家醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200336)

膿毒血癥在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的發(fā)生率約為11% ～15%，該病的死亡率已超過(guò)30%，及時(shí)預(yù)測(cè)膿毒血癥，盡早實(shí)施干預(yù)措施對(duì)于患者預(yù)后的改善具有重要作用［1-2］。據(jù)報(bào)道［3］，降鈣素原(PCT)與N端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)水平在發(fā)生膿毒血癥時(shí)均可能出現(xiàn)異常的上升，對(duì)于膿毒血癥的診斷有重要意義，但是其和膿毒血癥患者的生存預(yù)后關(guān)系的研究較少。本研究通過(guò)觀察ICU中的膿毒血癥患者不同時(shí)間點(diǎn)的降鈣素原與N端前體腦利鈉肽水平的變化，評(píng)價(jià)其對(duì)膿毒血癥患者生存狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2012年3月—2013年12月于我院ICU治療的膿毒血癥患者56例，均符合2003年制定的國(guó)際膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，排除惡性腫瘤與肝腎功能不全患者。56例患者中男性33例，女性23例，平均年齡(60.2±13.8)歲。根據(jù)患者納入研究后28 d的生存狀況分為死亡組和存活組。

1.2 方法 所有患者均于入院或確診為膿毒血癥的24 h之內(nèi)進(jìn)行血液PCT及NT-proBNP的檢測(cè)。采用羅氏cobase411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀對(duì)PCT水平和NT-proBNP水平的進(jìn)行測(cè)定。同時(shí)記錄入院或確診為膿毒血癥的24 h之內(nèi)的急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分。入選患者的治療方法均符合膿毒血癥的治療指南。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量資料，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間采用成組t檢驗(yàn)。其它計(jì)數(shù)資料，均為普通計(jì)數(shù)資料，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)的相關(guān)性則采用Pearson相關(guān)性分析;此外，采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)標(biāo)記物對(duì)生存狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比 兩組患者一般資料對(duì)比如表1所示，兩組患者之間的年齡、性別、感染部位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，感染位置主要以肺部感染為主。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者間PCT、NT-proBNP和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比 兩組患者間PCT、NT-proBNP和APACHEⅡ評(píng)分如表2所示，兩組患者間PCT、NT-proBNP和APACHEⅡ評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者間PCT、NT-proBNP和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比

2.3 PCT、NT-proBNP與APACHEⅡ評(píng)分的Pearson相關(guān)性分析 PCT、NT-proBNP與APACHEⅡ評(píng)分的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示均具有顯著相關(guān)性(r=0.306，P=0.016;r=0.295，P=0.012)。

2.4 PCT、NT-proBNP與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)患者生存狀況的ROC曲線 PCT、NT-proBNP與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)患者生存狀況的ROC曲線的敏感性與特異性如表3、圖1所示，各項(xiàng)指標(biāo)的敏感性與特異性均較高。

表3 ROC曲線的敏感性與特異性

2.5 PCT與NT-proBNP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者生存狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值 存活組38例患者中，PCT與NT-proBNP均大于ROC曲線臨界值的患者有3例;死亡組18例患者中，PCT與NT-proBNP均大于ROC曲線臨界值的有13例。PCT與NT-proBNP聯(lián)合應(yīng)用對(duì)對(duì)患者生存狀況的預(yù)測(cè)敏感性與特異性分別為 77.9%、89.5% 。

3 討論

膿毒血癥在ICU中的較高，且整體的死亡率超過(guò)了30%，伴隨著我國(guó)老齡化的不斷發(fā)展可能會(huì)進(jìn)一步上升。目前許多研究在尋找與膿毒血癥的生存狀況有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)，包含年齡、APACHEⅡ評(píng)分、血清高密度脂蛋白濃度、感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分等，均未獲得滿意結(jié)論［5-6］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)［7］，膿毒癥患者的降鈣素原與N端前體腦利鈉肽水平會(huì)出現(xiàn)不同程度的上升。本研究通過(guò)對(duì)我院ICU中的膿毒血癥患者不同時(shí)間點(diǎn)的降鈣素原與N端前體腦利鈉肽水平的變化，評(píng)價(jià)二者對(duì)膿毒血癥患者生存狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值。

伴隨著對(duì)膿毒血癥深入研究，PCT因?yàn)槟軌蛎舾泻吞禺愋缘姆从硻C(jī)體炎癥，其在臨床上的應(yīng)用也逐漸趨于普及，目前是評(píng)價(jià)膿毒血癥的嚴(yán)重程度最佳的指標(biāo)，在預(yù)后生存質(zhì)量的評(píng)估中也有重要的意義［8-9］。腦鈉肽(BNP)是由心室肌細(xì)胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)多肽，當(dāng)機(jī)體的心室壓力加大時(shí)可以引發(fā)心肌細(xì)胞的擴(kuò)張，觸發(fā)有活性的BNP以及無(wú)活性的NT-proBNP釋放入血，前者可以經(jīng)過(guò)機(jī)體特異性酯酶和受體清除，后者經(jīng)過(guò)腎臟排泄出體外［10］。本研究中存活組患者的PCT、NT-proBNP和APACHEⅡ評(píng)分的均顯著低于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 PCT、NT-proBNP與APACHEⅡ評(píng)分的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示均具有顯著相關(guān)性，可以用于評(píng)估患者的預(yù)后狀況。

本研究結(jié)果顯示，N端前體腦利鈉肽的ROC曲線下面積比降鈣素原和APACHEⅡ的面積大，該結(jié)果提示在對(duì)膿毒血癥的生存狀況的預(yù)測(cè)評(píng)估中，N端前體腦利鈉肽最佳，此外敏感性以及特異性均較高(均達(dá)80%以上)。APACHEⅡ評(píng)分的敏感性最好，達(dá)95.7% ，該結(jié)果提示臨床中APACHEⅡ＜26.3的患者，預(yù)后相對(duì)比較好;而臨床中 NT-proBNP＞3 455.87 ng·L-1的患者者則提示預(yù)后不良。本研究中存活組38例患者中，降鈣素原與N端前體腦利鈉肽均大于ROC曲線臨界值的患者有3例;死亡組18例患者中，PCT與NT-proBNP均大于ROC曲線臨界值的有13例，大于ROC曲線臨界值時(shí)提示生存預(yù)后不良。本研究中降鈣素原與N端前體腦利鈉肽聯(lián)合應(yīng)用對(duì)對(duì)患者生存狀況的預(yù)測(cè)敏感性與特異性分別為77.9%、89.5%，相對(duì)于單個(gè)標(biāo)記物具有更好的敏感性與特異性。

膿毒血癥的病情十分復(fù)雜，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)識(shí)仍然非常有限。心肌損傷與炎性因子激活是嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥休克時(shí)的常見(jiàn)早期病理生理變化［11］。及時(shí)評(píng)估膿毒血癥病情的嚴(yán)重程度，盡早實(shí)施干預(yù)措施對(duì)于患者預(yù)后的改善具有重要作用。

綜上所述，降鈣素原與N端前體腦利鈉肽作為炎性因子與心肌損傷的重要的生物標(biāo)記物，可以反映膿毒血癥的嚴(yán)重程度，對(duì)膿毒血癥患者的生存狀況有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)能夠提升特異性，對(duì)于膿毒血癥的早期診斷、監(jiān)控治療及預(yù)后評(píng)估等方面有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

［1］Venkataraman R，Kellum JA.Sepsis:update in the management［J］.Adv Chronic Kidney Dis，2013，20(1):6-13.

［2］田金飛，湯 彥.膿毒血癥研究進(jìn)展［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18(1):14-16.

［3］郭少卿，鄒原方.降鈣素原和N末端前體腦鈉肽對(duì)膿毒血癥預(yù)后評(píng)估意義的研究［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，8(10):48-50.

［4］Ward PA.New approaches to the study of sepsis［J］.EMBO Mol Med，2012，4(12):1234-1243.

［5］熊明潔，范 紅，郭 靚.80例膿毒血癥患者血清降鈣素原監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(30):3076-3078.

［6］金 花，申 捷，劉國(guó)平，等.N末端前體腦鈉肽在診斷膿毒血癥合并心肌損傷中的意義［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(3):232-233.

［7］殷曉娟，李大鵬，尹其翔，等.血清 PCT、IL-6水平及 SIRS對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷膿毒血癥早期診斷臨床研究［J］.臨床急診雜志，2011，12(3):186-188.

［8］伍方紅，許得澤，韋繼政，等.降鈣素原、C反應(yīng)蛋白在膿毒血癥中診斷及預(yù)后相關(guān)性的研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(23):4442-4444.

［9］伍方紅，許得澤，韋繼政，等.降鈣素原及C反應(yīng)蛋白檢測(cè)在術(shù)后重度膿毒血癥患者預(yù)后判斷中的意義［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(9):1369-1371.

［10］陶 勇，李文雄.膿毒血癥患者血清PCT和血漿NT-pro-BNP水平的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，32(6):876-878.

［11］Zhang XH，Dong Y，Chen YD，et al.Serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide level is a significant prognostic factor in patients with severe sepsis among Southwest Chinese population［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(4):517-521.