萬 強，張曉東

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽合肥 230022)

顱內(nèi)腫瘤治療大多以手術(shù)切除為主，如何徹底切除腫瘤并最大程度的降低對腦組織的損傷是神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的一個難題。術(shù)中CT、MRI等技術(shù)的發(fā)展使得臨床醫(yī)生對于顱內(nèi)腫瘤的定位有了更全面、直觀的認識，但由于機器設(shè)備成本高，存在輻射，患者經(jīng)濟花費大，目前難以在國內(nèi)廣泛推廣［1-2］。近半年來，我科室應(yīng)用術(shù)中超聲對顱內(nèi)腫瘤切除過程中進行實時定位及血流動力學(xué)監(jiān)測，起到了很好的輔助作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2014年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行術(shù)中超聲彩色多普勒輔助顯微外科手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤患者12例，男4例，女8例，年齡25～70歲(平均49歲)。起病特征:出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者7例，有頭痛、頭暈等癥狀但無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者5例。病變位置:額葉1例，顳葉6例(見圖1a)，枕葉1例，頂葉1例(見圖1b)，小腦半球3例。其中膠質(zhì)瘤5例(見圖1c)，腦膜瘤3例，室管膜瘤2例，神經(jīng)鞘瘤2例。

1.2 儀器設(shè)備 主機為邁瑞M5便攜式彩色多普勒超聲診斷儀。探頭型號為7L4s，頻率為7.5 MHz;專用無菌一體式纜線和探頭塑料外套。

1.3 術(shù)中超聲成像 根據(jù)術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)資料設(shè)計常規(guī)切口開顱，在剪開硬腦膜前進行掃描，使用常規(guī)耦合劑，期間不斷滴注無菌生理鹽水產(chǎn)生水囊效應(yīng)，改善圖像質(zhì)量:(1)灰階模式:用以顯示顱內(nèi)腫瘤具體位置以及初步判斷腫瘤性質(zhì);(2)彩色多普勒超聲檢查:藍色信號區(qū)域代表背離探頭方向血流，紅色信號區(qū)域代表朝向探頭方向血流，用以確定顱內(nèi)腫瘤血供情況及是否有重要血管穿行其中;(3)頻譜多普勒超聲檢查:對顱內(nèi)腫瘤周圍動脈血管及靜脈血管進行血流動力學(xué)檢測，用以判斷血流速度等。

1.4 手術(shù)過程 根據(jù)術(shù)前頭顱MRI等影像學(xué)檢查設(shè)計頭皮切口(見圖2)，常規(guī)切口開顱后，將探頭平順放置在硬腦膜表面，盡量完全貼敷，滑動超聲探頭，實時顯示顱內(nèi)腫瘤的位置，距離腦皮質(zhì)的深度，大小，形態(tài)以及周圍血流情況等(見圖2a)［3］。根據(jù)以上超聲所提供的信息，選擇距離腦皮質(zhì)最近且腫瘤暴露最充分的位置暴露病灶。若病灶位于神經(jīng)功能區(qū)(可經(jīng)術(shù)前頭顱DTI確定傳導(dǎo)束是否有推移)，可選擇遠離神經(jīng)功能區(qū)的皮質(zhì)切口，通過腦實質(zhì)內(nèi)到達腫瘤區(qū)域，盡量保護神經(jīng)功能區(qū)腦組織。根據(jù)術(shù)中超聲對血流動力學(xué)的檢測，盡量避開重要血管，最大程度降低對腦血管及腦實質(zhì)的損傷，完整地切除腫瘤(見圖2b)。待腫瘤完整切除后再次行超聲彩色多普勒檢查，以確定是否有腫瘤殘留及是否存在周圍正常腦血管的損傷，最后顱骨復(fù)位，縫合皮下及皮膚。

2 結(jié)果

經(jīng)過彩色多普勒超聲術(shù)中實時探查，可見腫瘤信號與周圍正常腦實質(zhì)信號明顯不同，多呈現(xiàn)類圓形，強回聲信號，腫瘤血管豐富，表現(xiàn)為無序排列的血管，多個血流方向，與周圍正常腦組織的灰色背景形成強烈的對比，腫瘤大小形態(tài)與術(shù)前MRI相比較均無明顯差異。本組12例顱內(nèi)腫瘤在術(shù)中超聲輔助下均完全切除，術(shù)前出現(xiàn)的偏癱及失語等神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀得到不同程度的好轉(zhuǎn)，未見明顯腦水腫及腦梗死等不良反應(yīng)。其中術(shù)前有一側(cè)肢體偏癱的患者在術(shù)后逐漸感肢體活動有所恢復(fù)，術(shù)后3月后至我院門診隨訪時已能獨立行走。另一例術(shù)前有活動性失語的患者在術(shù)后未見明顯好轉(zhuǎn)，但術(shù)后4月后門診隨訪時已能緩慢的說完一整句話。

3 討論

顱內(nèi)腫瘤位置會隨著開顱后顱內(nèi)壓力的變化、腦脊液的流失以及體位的變動等發(fā)生改變(腦漂移效應(yīng))，因此，術(shù)中實時定位腫瘤位置具有重要意義［4-5］。本研究在常規(guī)開顱后，利用超聲探頭在硬腦膜封閉的狀態(tài)下對腦組織進行掃描，選擇距離腦皮質(zhì)最近且腫瘤暴露最充分的位置作為手術(shù)入路點［6］。若入路點位于非功能區(qū)，則直接切開皮質(zhì)，若入路點位于神經(jīng)功能區(qū)，則繼續(xù)在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，選擇最鄰近的非功能區(qū)切開皮質(zhì)，然后潛移到腫瘤位置進行病灶切除。術(shù)中超聲實時定位顱內(nèi)腫瘤能夠幫助術(shù)者以最佳手術(shù)入路點及最短的路徑到達病灶，縮短手術(shù)探索時間。

術(shù)中彩色多普勒超聲和頻譜多普勒超聲檢查，能很好的顯示腫瘤病灶內(nèi)及瘤旁組織的血流信號，幫助術(shù)者完全地切斷腫瘤血供，結(jié)合術(shù)中超聲實時定位信息，進而完整地切除腫瘤病灶。超聲血流動力學(xué)監(jiān)測還可觀察腫瘤病灶周圍有無大血管通過，指導(dǎo)手術(shù)路徑，避免損傷大血管，大大地減少術(shù)中出血，減小手術(shù)創(chuàng)傷［7-8］。此外，手術(shù)結(jié)束前，再次利用超聲掃描病灶及周圍組織血供，可輔助判斷腫瘤病灶是否已完全切除及手術(shù)區(qū)是否存在血腫，預(yù)防術(shù)后因腫瘤切除不徹底或嚴重并發(fā)癥而二次手術(shù)，改善預(yù)后［9］。本研究中12例患者顱內(nèi)腫瘤均完全切除，周圍腦組織血供未見明顯破壞，術(shù)后患者均恢復(fù)良好。

術(shù)中超聲輔助檢查顱內(nèi)腫瘤提示腫瘤呈現(xiàn)不同于正常腦組織的高回聲信號，血流豐富。不同病理性質(zhì)的腫瘤，其超聲圖像表現(xiàn)各有差異。腦膠質(zhì)瘤:最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤［10］。根據(jù)WHO分級可分為I～Ⅳ級。其中I～Ⅱ級屬于低級別腫瘤，術(shù)中超聲表現(xiàn)為均勻彌漫性、中等程度的回聲增高。Ⅲ～Ⅳ級屬于高級別膠質(zhì)瘤，超聲表現(xiàn)形態(tài)多不規(guī)則，邊界欠清晰，為不均勻性的高回聲［11］。前者回聲較均勻、邊界較清楚，后者血流信號豐富、水腫范圍大，兩者均無包膜回聲。腦膜瘤:瘤體較大，主要表現(xiàn)為均質(zhì)高回聲，周邊水腫范圍較大，可見包膜回聲，呈纖細強回聲，邊界清楚［12］。聽神經(jīng)瘤:邊界一般清晰，形態(tài)規(guī)則，易于超聲定位，手術(shù)切除較簡單。

超聲實時成像應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)開始于20世紀70年代，它不需要太大的投資，設(shè)備簡單，普通掃描儀即可，但超聲探頭要求特殊［13］。探頭要容易與超聲設(shè)備連接并且體積要小，以便于探頭能夠順利地通過較小的骨窗或鉆孔。一般的，探頭頻率越高，顯示病灶越清楚，但穿透力越差，因此，高頻探頭(7.5～10 MHz)主要用于掃描較表淺的病灶，低頻探頭(3～5 MHz)則用于檢測病灶較深的病例。隨著技術(shù)的不斷進步，新的便攜式超聲設(shè)備操作更加簡便，可自由轉(zhuǎn)換探頭頻率，易于搬運。超聲設(shè)備相對便宜，患者花費小，安全無輻射，對于發(fā)展中國家輔助切除顱內(nèi)腫瘤具有重要意義，不足之處在于術(shù)中需要有超聲科專業(yè)醫(yī)生的配合。

綜上所述，術(shù)中超聲輔助切除顱內(nèi)腫瘤能夠?qū)崟r定位腫瘤病灶，有效指導(dǎo)手術(shù)入路點及最佳手術(shù)路徑，縮短手術(shù)時間。超聲血流動力學(xué)監(jiān)測手術(shù)過程，避免術(shù)者損傷腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)及大血管，在一定程度上能夠減少術(shù)中出血量，減小醫(yī)源性損傷，這有助于提高神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)的精確性和安全性，確保病人的良好生存質(zhì)量。此外，術(shù)中超聲安全無輻射，設(shè)備簡單，便于搬運，經(jīng)濟實用，值得在發(fā)展中國家推廣［14］。

［1］陳曉東，夏 鷹，曹作為，等.術(shù)中實時超聲在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19(7):429-431.

［2］李 斌，譚 衛(wèi)，馮 屹，等.術(shù)中超聲在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(11):2062-2063.

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［8］張樹恒.應(yīng)用超聲引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)治療顱內(nèi)腫瘤的臨床效果［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9(23):70.

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［10］董永飛.術(shù)中超聲神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在顱內(nèi)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16(5):235-237.

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