劉 雷，方詩元

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院急診骨科，安徽合肥 230001)

各種原因?qū)е碌淖刁w楔型性形變即為椎體壓縮性骨折(vertebral compression fractures，VCF)，該病于老年人中多發(fā)。老年人椎體壓縮性骨折(VCFs)常見病因是骨質(zhì)疏松，其次為各種椎體轉(zhuǎn)移瘤。該疾病過去主要采用保守治療。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的革新，該病也可以通過微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到治療的目的。其中經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)為治療該病的主要兩種微創(chuàng)術(shù)式。兩種術(shù)式均是通過皮膚、椎弓根或者椎弓根稍外側(cè)植入導(dǎo)針，向椎體內(nèi)注入骨水泥，從而緩解患者疼痛，部分恢復(fù)椎體高度，增加骨質(zhì)生物學(xué)強(qiáng)度，防止塌陷。兩者之間的區(qū)別為PKP具有球囊擴(kuò)張系統(tǒng)。目前對(duì)于兩種術(shù)式的選擇，業(yè)界尚無明確定論，因此有必要收集相關(guān)文獻(xiàn)，綜合分析兩種術(shù)式，為臨床工作提供一定的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者經(jīng)MRI確診為新鮮胸、腰椎壓縮性骨折;(2)患者年齡＞50歲;(3)國內(nèi)外發(fā)表的PVP和PKP治療老年椎體壓縮性骨折的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或者臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn);(4)研究所包含的病例數(shù)＞40，隨訪時(shí)間需明確交代;(5)研究對(duì)象的失訪率＜20%。

1.1.2 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)提及壓縮性骨折治療的干預(yù)措施僅為PVP和PKP兩種術(shù)式中的一種;(2)文獻(xiàn)提及骨折合并脊髓損傷或者神經(jīng)癥狀，患者有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，有椎體轉(zhuǎn)移瘤者;(3)文獻(xiàn)中的干預(yù)措施為PVP和PKP，但未分成PVP和PKP兩組，無相關(guān)具體例數(shù)。

1.2 干預(yù)措施 椎體壓縮性骨折的患者的治療措施分別為PVP和PKP，余無明顯特殊處理。

1.3 主要觀察指標(biāo) (1)術(shù)中骨水泥滲漏率;(2)遠(yuǎn)期再發(fā)骨折率;(3)術(shù)后椎體前緣(AH)高度;(4)術(shù)后Cobb角;(5)手術(shù)前后cobb角變化值。

1.4 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索在2014年5月之前在CBM、CNKI、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫、EMBASE、MEDLINE、Cochrane圖書館中公開發(fā)表的所有 PVP和PKP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的隨機(jī)對(duì)照研究和臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)。檢索語種為中文和英文。英文檢索詞:(percutaneous vertebroplasty or PVP)and(percutaneous kyphoplasty or PKP);中文檢索詞:經(jīng)皮椎體成形術(shù)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，椎體壓縮性骨折，治療。

1.5 評(píng)價(jià)方法

1.5.1 資料提取 采用統(tǒng)一的表格，提取相關(guān)研究數(shù)據(jù)，明確研究對(duì)象的基線情況(年齡、性別、干預(yù)措施、隨訪情況、研究指標(biāo)等)，由兩位獨(dú)立的評(píng)論員對(duì)文章進(jìn)行嚴(yán)格篩選。對(duì)于入選及排除的文獻(xiàn)，必須兩位評(píng)論員的意見一致，一旦出現(xiàn)意見相左，通過第三方評(píng)論員，仔細(xì)討論，直至意見統(tǒng)一。

1.5.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù) Jadad量表［1］的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià):(1)隨機(jī)分組的方法:2分，計(jì)算機(jī)或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的方法;1分;未提到具體產(chǎn)生方法的隨機(jī)方法;0分:半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。(2)盲法:2分:實(shí)施雙盲法，且被認(rèn)為恰當(dāng);1分:實(shí)驗(yàn)僅提到雙盲法;0分:提及雙盲，但方法欠恰當(dāng)，或者未用雙盲法。(3)失訪和退出:1分:詳細(xì)描述退出和失訪的病例數(shù)及相關(guān)理由;0分:未提及到退出或失訪。該量表滿分5分，3分及其以上可認(rèn)為質(zhì)量較高，2分以下屬于低質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane國際協(xié)作組織提供的Review Manager 5.2.2軟件處理數(shù)據(jù)，根據(jù)其所繪制的森林圖中的P值來判斷所納入研究的異質(zhì)性，根據(jù)I2來判斷異質(zhì)性大小。無異質(zhì)性組間采用固定效應(yīng)模型，有異質(zhì)性組間采用隨機(jī)效應(yīng)模型。本研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照英文檢索詞:(Percutaneous vertebroplasty or PVP)and(percutaneous kyphoplasty or PKP)，中文檢索詞:經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、椎體壓縮性骨折、治療，共檢索出973篇(英文313篇;中文660篇)，按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)閱讀摘要后排除842篇文獻(xiàn)，再行仔細(xì)閱讀全文后，排除122篇文獻(xiàn)，最后剩余9篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(中文5篇，英文4篇)。見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及特征 納入的9篇文獻(xiàn)中，按照J(rèn)adad量表進(jìn)行評(píng)分，其中6篇屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)，3篇屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 Meta分析 本文分析指標(biāo)包括術(shù)中骨水泥滲漏率、遠(yuǎn)期再發(fā)骨折率、術(shù)后椎體前緣(AH)高度、術(shù)后Cobb角、手術(shù)前后Cobb角變化值。具體統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)如表2。

表1－2 納入文獻(xiàn)一般資料

2.3.1 術(shù)中骨水泥滲漏率 所納文獻(xiàn)中共9篇提及術(shù)中骨水泥滲漏情況。Meta分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=10%，表明9個(gè)研究之間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。P＜0.05，示兩種術(shù)式間骨水泥滲漏率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PKP術(shù)式骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較PVP術(shù)式低。

2.3.2 遠(yuǎn)期再發(fā)骨折率 所納文獻(xiàn)中共4篇提及術(shù)后遠(yuǎn)期骨折情況。異質(zhì)性分析I2=0，表示所引文獻(xiàn)無異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。P＞0.05，表明兩種術(shù)式在遠(yuǎn)期再發(fā)骨折方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3.3 術(shù)后椎體前緣高度 所納文獻(xiàn)中共2篇提及椎體前緣高度，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=18%，表示2個(gè)研究之間無異質(zhì)性，同樣采用固定效應(yīng)模型。P＜0.05，兩種術(shù)式在椎體前緣高度恢復(fù)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PKP術(shù)式恢復(fù)椎體前緣高度較PVP術(shù)式好。

2.3.4 術(shù)后cobb角及手術(shù)前后cobb角變化 所納文獻(xiàn)中共5篇研究提及術(shù)后cobb角，2篇文獻(xiàn)提及手術(shù)前后cobb角變化。其中術(shù)后cobb角異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=13%，手術(shù)前后cobb角變化異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，兩者均示各研究間無異質(zhì)性，且P均小于0.05，示兩種術(shù)式在術(shù)后cobb及手術(shù)前后cobb變化兩個(gè)方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PKP術(shù)式優(yōu)于PVP術(shù)式。

3 討論

3.1 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入9篇文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照J(rèn)adad量表評(píng)價(jià)，共6篇屬于高質(zhì)量研究，3篇為低質(zhì)量研究。另外，雖然我們按照正確的檢索式進(jìn)行檢索，并且得到了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，但是仍然可能有很多有效信息的缺失，如語種的限制(很多非中文及英文研究)，很多未曾發(fā)表的相關(guān)研究等。

3.2 療效評(píng)價(jià) 該分析為更新性薈萃分析，主要目的是探討PKP和PVP兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床提供相應(yīng)的循證學(xué)依據(jù)。

3.2.1 術(shù)中骨水泥滲漏率 骨水泥注入時(shí)向壓力小的方向滲透，由于壓力過大或者椎體某面的完整性破壞等因素，會(huì)出現(xiàn)骨水泥滲漏。骨水泥自身有毒性，且為異物，一旦滲漏至椎管內(nèi)就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，故手術(shù)過程中務(wù)必隨時(shí)監(jiān)視骨水泥在椎體中的分布情況。有學(xué)者［11］認(rèn)為病椎的形態(tài)、術(shù)中的操作等諸多因素與骨水泥滲漏有關(guān)。本評(píng)價(jià)分析結(jié)果顯示為PKP較PVP在治療老年性椎體壓縮性骨折(OVCFs)時(shí)，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)較低。筆者認(rèn)為兩者的差異原因可能是PKP術(shù)式中的球囊撐開系統(tǒng)的作用。此步驟可使椎體中空，為骨水泥注入留置一定空間，骨水泥注入時(shí)所遇壓力較小，滲漏幾率較小。上述結(jié)果雖顯示PKP的骨水泥滲漏率較低，但是兩種術(shù)式均有骨水泥滲漏，2004年已有學(xué)者［12］報(bào)道骨水泥滲漏的嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺栓塞、嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀。所以術(shù)前要充分評(píng)估患者病情，術(shù)中操作需格外謹(jǐn)慎，盡量降低該并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。

3.2.2 遠(yuǎn)期再發(fā)骨折率 有學(xué)者［13］認(rèn)為骨水泥是鄰近椎體再發(fā)骨折的一個(gè)影響因素。因此PKP及PVP除了有骨水泥滲漏、局部疼痛不能緩解等近期并發(fā)癥，還有再發(fā)骨折等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。PKP及PVP兩種術(shù)式均用骨水泥作為填充物，骨水泥置入后增加了病椎的強(qiáng)度，但同時(shí)加大了相鄰椎體的應(yīng)變和應(yīng)力［14］，使得再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)加大［15］。本評(píng)價(jià)中共4個(gè)研究提及遠(yuǎn)期再發(fā)骨折。分析結(jié)果顯示PKP與PVP術(shù)后遠(yuǎn)期骨折發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然結(jié)果顯示PKP組和KVP組在遠(yuǎn)期再發(fā)骨折方面無明顯差異，但是由于本身評(píng)價(jià)及納入研究樣本量的局限性，可能存在偏倚，故需進(jìn)一步加大樣本量繼續(xù)研究。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)

3.2.3 術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后cobb角及手術(shù)前后cobb角變化 椎體壓縮性骨折主要系椎體楔型性形變。骨水泥注入后可部分恢復(fù)椎體高度(主要是椎體前緣)，與此同時(shí)cobb角會(huì)減小。故椎體前緣高度、術(shù)后cobb角及手術(shù)前后cobb角變化三個(gè)指標(biāo)均反映骨水泥填充椎體后椎體變化的效果，故在此一起討論。本Meta分析示PKP組較PVP組在椎體前緣高度，術(shù)后cobb角及手術(shù)前后cobb角變化值三個(gè)方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PKP和PVP兩種術(shù)式的主要區(qū)別在于前者有球囊撐開系統(tǒng)，筆者認(rèn)為該分析有此結(jié)果的原因跟球囊撐開系統(tǒng)存在一定關(guān)聯(lián)。PKP術(shù)式中球囊撐開系統(tǒng)可予以椎體一個(gè)較大的壓力，故椎體高度會(huì)有較大程度恢復(fù)，而PVP術(shù)式無球囊撐開系統(tǒng)，僅依靠骨水泥自身的壓力，椎體高度的恢復(fù)自然是有限的。后凸畸形是椎體壓縮性骨折保守治療的并發(fā)癥之一，而微創(chuàng)手術(shù)可使椎體高度得到一定程度的恢復(fù)，與此同時(shí)椎體后凸畸形隨之也相應(yīng)的改善即為cobb角減小。故PKP術(shù)后cobb角較PVP小，手術(shù)前后cobb角變化明顯。但是仍有學(xué)者［16］認(rèn)為兩者差距不大，故此結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.4 微創(chuàng)手術(shù)的改變 隨著人民生活水平的提高，人民的壽命越來越長，OVCFs患者會(huì)越來越多，人們對(duì)該病的治療迫切需求及療效要求也會(huì)越來越高。目前治療方式有保守治療，PVP，PKP等方式，保守治療耗時(shí)長，后凸畸形較多，PVP及PKP雖然可縮短治療時(shí)間，但是骨水泥注入時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)。目前許多專家在努力降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段骨水泥的主要成分為PMMA，其局限性明顯，如單體毒性，不可降解等，故其風(fēng)險(xiǎn)較高。目前Nakano等［17］正在研究CPC，其骨誘導(dǎo)活性及骨彈性模量優(yōu)于PMMA，有望成為骨水泥應(yīng)用的主要成分。另外骨水泥滲漏跟骨水泥注入裝置也有相應(yīng)的關(guān)聯(lián)，現(xiàn)在美國學(xué)者Vogl等［18］正在研究骨水泥定向椎體后凸成形系統(tǒng)，能夠根據(jù)椎體內(nèi)各方壓力適量釋放骨水泥，盡量控制骨水泥滲漏，該研究需要進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。

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