武 棟，葉迎賓，黃秀香，張 萍，柳曉金，鄭立恒

(1.河北省張家口市傳染病醫(yī)院呼吸科，河北張家口 075000;2.河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院，河北邯鄲 056002;3.河北省石家莊市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北石家莊 050024;4.河北省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北石家莊 050000)

近年來，全球結(jié)核病呈上升趨勢(shì)，約1/3人口感染了結(jié)核分枝桿菌(MTB)［1］，占個(gè)器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%。結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌(MTB)及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔而機(jī)體正處于超敏狀態(tài)，引起大量炎性細(xì)胞、蛋白質(zhì)及纖維素滲出的炎性疾病［2］。結(jié)核引起胸腔積液最常見，結(jié)核性胸腔積液是僅次于淋巴結(jié)結(jié)核分枝桿菌的第二大結(jié)核病肺外表現(xiàn)［3］。當(dāng)前臨床上對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷通常以胸水涂片或培養(yǎng)找結(jié)核桿菌為標(biāo)準(zhǔn)，但是胸水涂片陽檢率低，而胸水培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，易錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。為了提高腺苷脫氨酶(ADA)、總蛋白(TP)和乳酸脫氫酶(LDH)及其比值對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值，現(xiàn)對(duì)結(jié)核性胸腔積液患者和肝性胸水患者同步檢測(cè)血清和胸水的ADA、TP和LDH，并計(jì)算三者在胸水和血清的比值，現(xiàn)將報(bào)道總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

1.1.1 結(jié)核組 隨機(jī)抽取2014年上半年本院收治的結(jié)核性胸膜炎患者50例(結(jié)核組)，均符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)確診標(biāo)準(zhǔn):胸水找到、培養(yǎng)出抗酸桿菌或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核病理改變。(2)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［4-5］:①年齡小于45歲;②有典型的結(jié)核中毒癥狀;③胸水白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主;④胸水蛋白/血清蛋白大于0.5;⑤胸水ATA陽性;⑥胸水ADA大于45 U·L-1。以上6項(xiàng)符合3項(xiàng)以上排除其他原因引起的胸腔積液，診斷性抗結(jié)核治療有效。在結(jié)核性胸膜炎患者中，男31例，年齡15～76歲，平均31.5歲。女19例，年齡13 ～45 歲，平均26.1 歲。性別比例1.63∶1。

1.1.2 對(duì)照組 肝性胸水(對(duì)照組)20例，均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:(1)肝硬化失代償期的診斷成立;(2)均有不同程度的咳嗽、胸悶、氣促等，并經(jīng)X線，超聲波或CT檢查和胸腔穿刺證實(shí)有胸腔積液;(3)排除心、肺、腎及其它疾病所致的胸水。在肝性胸水患者中，男11例，年齡25～61歲，平均36.7歲。女9例，年齡36～64歲，平均47.5歲。男女比例 2.22∶1。

1.2 儀器和試劑 Roche cobas c501全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)胸水和血清中的TP、LDH和ADA，均為羅氏原裝試劑。ADA和LDH采用速率法，TP采用雙縮脲(兩點(diǎn)終點(diǎn))法進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照說明書操作。血清中的LDH參考值＜245 U·L-1，TP參考值60～80 g·L-1;ADA參考值＜20 U·L-1。

1.3 樣本的采集 靜脈采血2 mL和待檢胸水3 mL分別注入普通的試管中，經(jīng)離心后分離出血清和上清液，在2 h內(nèi)完成TP、LDH和ADA的檢測(cè)。保證室內(nèi)質(zhì)控在控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢測(cè)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較:計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)計(jì)算臨界值、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和AUC。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核組和對(duì)照組的胸水和血清中的ADA、TP和LDH的檢測(cè)結(jié)果 結(jié)核組中胸水和血清中ADA、TP、LDH含量及其比值明顯高于對(duì)照組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 結(jié)核組和對(duì)照組的胸水和血清中的ADA、TP和LDH的檢測(cè)結(jié)果(±s)

表1 結(jié)核組和對(duì)照組的胸水和血清中的ADA、TP和LDH的檢測(cè)結(jié)果(±s)

注:“P”:指胸水;“S”:指血清。

項(xiàng)目PADA/U·L-1 SADA/U·L-1 PADA/SADA PTP/g·L-1 STP/g·L-1 PTP/STP PLDH/U·L-1 SLDH/U·L-1 PLDH/SLDH結(jié)核組(n=50)68.5 ±1.02 16.2 ±2.8 3.13 ±1.40 55.3 ±6.92 63.6 ±2.54 0.69 ±0.07 418.0 ±201.4 203.0 ±40.7 3.44±2.27對(duì)照組(n=20)3.55 ±0.98 24.6 ±20.0 0.94 ±0.45 17.8 ±10.6 61.1 ±6.5 0.28 ±0.22 52.5 ±46.6 254.5 ±58.0 0.35 ±0.25 t 28.301 2.930 6.829 18.321 2.339 11.866 7.997 4.214 6.243 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 胸水中ADA和LDH在結(jié)核性胸膜炎的靈敏度、特異度和ROC曲線 根據(jù)ROC曲線以及“敏感度+特異度”取最大值的原則，確立胸水中水中ADA和LDH的臨界值分別是44 U·L-1和433 U·L-1。ADA 和 LDH 的 AUC 分別為 0.830［95%CI(0.605 ～1.000)］，0.774［95%CI(0.586 ～0.962)］。見圖 1，2。

2.3 結(jié)核組中ADA和LDH的ROC結(jié)果分析表PADA診斷結(jié)核性胸水的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為70.0%、94.0%和82.0%。PLDH 診斷結(jié)核性胸水的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為56.0%、92.0%和74.0%。二者聯(lián)合檢測(cè)的診斷結(jié)核性胸水的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為82.0%，94.0%和88.0%。聯(lián)合檢測(cè)的敏感度和準(zhǔn)確度均高于任一單項(xiàng)檢測(cè)，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 結(jié)核組中PADA和PLDH的ROC結(jié)果分析表

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物，代謝產(chǎn)物進(jìn)入超靈敏機(jī)體的胸膜腔，引起大量炎性細(xì)胞、蛋白質(zhì)纖維素滲出的炎性反應(yīng)［7-8］。由于胸膜炎癥，胸腔積液的滲出增多，胸液中纖維蛋白、細(xì)胞碎片對(duì)淋巴管的阻塞和組織炎癥的壓迫，導(dǎo)致淋巴管微孔的重吸收減少，引起胸腔積液［4］。另外胸膜毛細(xì)血管內(nèi)蛋白質(zhì)含量升高，膠體滲透壓升高，進(jìn)而胸膜通透性增加，胸水形成及回吸收失衡，大量液體滲漏至胸腔，也是引起胸腔積液的主要原因［9］。

肝性胸水是由于肝硬化晚期患者在極度的低白蛋白血癥，導(dǎo)致膠體滲透壓下降，破壞血管外靜水壓與滲透壓之間的平衡，促使血漿自血管內(nèi)進(jìn)入胸腔產(chǎn)生胸水［10-11］。肝硬化時(shí)肝靜脈壓力也會(huì)升高，血漿自肝竇滲透到周圍的組織間隙，使得淋巴液生成增多，造成胸導(dǎo)管壓力升高，加之胸腔負(fù)壓作用，使得胸膜淋巴管擴(kuò)張、淋巴液淤滯、外溢產(chǎn)生胸水［12］。肝性胸水易伴發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性膿胸，應(yīng)盡早進(jìn)行血、胸水的細(xì)菌培養(yǎng)檢查，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行強(qiáng)有力的抗感染治療［13］。肝性胸水是肝硬化失代償期的晚期并發(fā)癥之一，臨床癥狀也不典型，易被忽略。

ADA為腺嘌呤生成次黃嘌呤的關(guān)鍵酶，是參與機(jī)體免疫關(guān)系密切的核酸代謝酶，最終氧化成尿酸排出體外。在人體存在三種同工酶，結(jié)核性胸水ADA主要以ADA2升高為主，ADA2存在于單核細(xì)胞［14］。結(jié)核桿菌引起的機(jī)體的免疫是特異性的免疫，在細(xì)胞免疫中，ADA在淋巴細(xì)胞的分化及單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞中的活性大幅升高［15］。結(jié)核性胸膜炎由于胸膜局部的T淋巴細(xì)胞受到結(jié)核分枝桿菌抗原的刺激，使其分化和增值，可能是胸水中ADA升高的原因［16-17］。吳聰［18］等對(duì) ADA 對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值進(jìn)行過薈萃分析，隨著ADA方法改進(jìn)及全自動(dòng)生化分析儀的成熟應(yīng)用，提高了結(jié)核性胸膜炎的陽性診斷率。劉春云［7］等認(rèn)為在結(jié)核性胸腔積液診斷相對(duì)困難時(shí)，綜合考慮ADA的靈敏度和特異度，可作為診斷結(jié)核性胸腔積液的重要指標(biāo)。大量文獻(xiàn)報(bào)道胸腔積液中ADA測(cè)定有助于早期診斷結(jié)核性胸膜炎，還可以作為鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液的重要指標(biāo)［19］，這一結(jié)論現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床。胸水中ADA的濃度大于70 U·L-1診斷為結(jié)核性胸水，在40～70 U·L-1診斷為結(jié)核性胸水的可能性為75.0%，小于40.0%的診斷為結(jié)核性胸水的可能性很?。?0］。

LDH是一種含鋅的糖酵解酶，存在與機(jī)體所有組織細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，組織含量明顯高于血清，因此當(dāng)機(jī)體組織受損時(shí)，血清中LDH會(huì)升高，是反映炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)之一。肺炎、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎會(huì)造成肺組織的壞死或者出現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液時(shí)，血清及周圍組織中的 LDH進(jìn)入胸水導(dǎo)致LDH升高［21］?？山忉尀槿祟愋啬らg皮細(xì)胞核巨噬細(xì)胞具有強(qiáng)陽性的LDH細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)，是胸膜炎程度的標(biāo)志物，其數(shù)值越高，表現(xiàn)炎癥越明顯［22］。由于LDH對(duì)病因診斷的特異性較差，當(dāng)用LDH測(cè)定值判斷肺炎、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎時(shí)，首先要排除心梗、急性肝功能損傷，外部筋肉損傷等。劉彤媌［23］報(bào)道LDH在結(jié)核性胸水和癌性胸水中的濃度有一定的區(qū)別。夏靜［20］等發(fā)現(xiàn)結(jié)核性、惡性及炎性胸腔積液的LDH明顯高于正常范圍，且結(jié)核性胸腔積液患者胸水與血清LDH比值明顯高于惡性胸腔積液患者，在鑒別診斷結(jié)核性的特異性優(yōu)于惡性胸腔積液。表1中提示，在鑒別結(jié)核性胸水與肝性胸水時(shí)，胸水與血清LDH比值比血清LDH有明顯的優(yōu)勢(shì)。

表1提示:(1)結(jié)核組中胸水和血清的ADA及PADA/SADA的比值均高于對(duì)照組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。充分說明檢測(cè)ADA對(duì)結(jié)核胸水的診斷和鑒別診斷比肝病胸水更具有優(yōu)勢(shì)，再次證明了胸水ADA是診斷結(jié)核性疾病的重要指標(biāo)之一。(2)結(jié)核組的胸水和血清的LDH及PLDH/SLDH的比值均高于對(duì)照組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。檢測(cè)胸水和血清中LDH的含量對(duì)診斷結(jié)核性胸水有臨床價(jià)值。與相關(guān)文獻(xiàn)［24］報(bào)道的不一致。表2提示:PADA診斷結(jié)核性胸水的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 70.0%、94.0%和82.0%。PLDH診斷結(jié)核性胸水的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為56.0%、92.0%和74.0%。二者聯(lián)合檢測(cè)的診斷結(jié)核性胸水的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為82.0%，94.0%和88.0%。聯(lián)合檢測(cè)的敏感度和準(zhǔn)確度均高于任一單項(xiàng)檢測(cè)，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此聯(lián)合檢測(cè)可以提高敏感度和準(zhǔn)確率，對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎有重要臨床意義。

由此可見，多項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能提高結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確率。必須要求我們?cè)谌粘５纳瘷z測(cè)中觀察并分析異常的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，分別進(jìn)行組合統(tǒng)計(jì)，探索患者體液的生化檢測(cè)變化規(guī)律。然后通過大量數(shù)據(jù)證實(shí)這一規(guī)律的客觀存在，并作為鑒別診斷的依據(jù)應(yīng)用于臨床。

［1］羅一鈞，楊建林.贛州地區(qū)結(jié)核分枝桿菌利福平和異煙肼耐藥基因突變特點(diǎn)的研究［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35(9):1136-1137.

［2］孫 慶.熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)快速檢測(cè)胸腹水抗酸桿菌的臨床應(yīng)用［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(13):1479-1480.

［3］Jolobe OMP.Atypical tuberculous pleural effusions［J］.European Journal ofInternal Medicine，2011，22:456-459.

［4］彭德虎，石 琳，羅立全，等.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液蛋白質(zhì)含量對(duì)預(yù)后的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(21):3611-3612.

［5］汪發(fā)勇，湯海濤，潘宏年，等.27例結(jié)核性胸腹炎臨床診治分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(6):995-996.

［6］盧小容.肝硬化失代償期合并肝性胸水30例臨床觀察［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35(3):199-200.

［7］劉春云，龔享文，陳 謙，等.胸水腺苷脫氨酶對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷價(jià)值的Meta分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(4):384-386.

［8］劉志輝，彭德虎，孟繁榮，等.結(jié)核性胸膜炎患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)濾液、胸腔積液和血清蛋白質(zhì)組分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(17):2745-2747.

［9］卜建玲，馬 玙.結(jié)核性胸膜炎的診斷現(xiàn)狀與研究進(jìn)展［J］.中國(guó)防癆雜志，2009，31(1):33-36.

［10］張 俊，孫文兵.肝性胸水［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，41(8):12-14.

［11］胡銘洋，彭 燕.肝性胸水診治的進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2014，22(14):1953-1958.

［12］盧小容.肝硬化失代償期合并肝性胸水30例臨床觀察［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35(3):199-200.

［13］陳澤云，雷正榮.肝性胸水的治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(8):1294-1296.

［14］李方學(xué)，張為卿，張廣蕾，等.腺苷脫氨酶檢測(cè)在胸腔積液中的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(9):1351-1352.

［15］曾 靜，程多智.腺苷脫氨酶在胸水性質(zhì)鑒別的臨床應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2013，18(12):2302-2303.

［16］歐陽福桂.胸水腺苷脫氨酶檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的臨床應(yīng)用［J］.江西醫(yī)藥，2012，47(9):818-819.

［17］鄭 建，歐勤芳，劉袁媛，等.結(jié)核性胸膜炎患者結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答及其遷徙作用［J］.中華傳染病雜志，2013，31(12):715-718.

［18］吳 聰，江 靜，謝作華，等.腺苷脫氨酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的薈萃分析［J］.內(nèi)科，2007，10(2):718-723.

［19］尉艷霞，童朝暉，龔娟妮，等.腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎價(jià)值的再評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(4):273-275.

［20］夏 靜，閆雪波，劉榮玉.聯(lián)合檢測(cè)CEA、ADA、LDH及血沉對(duì)胸腔積液性質(zhì)判斷的臨床意義［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(2):222-223.

［21］劉華偉，李建紅，王 健.肺癌患者血清乳酸脫氫酶水平變化的臨床意義［J］.臨床肺科雜志，2011，16(8):1284.

［22］甘永梅，周葉蘋，於 敏.CEA和LDH聯(lián)檢對(duì)良惡性胸腔積液鑒別診斷價(jià)值的探討［J］.臨床肺科雜志，2012，17(11):2100-2101.

［23］劉彤媌.降鈣素原及乳酸脫氫酶聯(lián)合檢測(cè)在對(duì)老年患者胸腔積液診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(6):1249-1251.

［24］劉培香，許益民.檢測(cè)胸水ADA、TP、LDH、ALP對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(7):1344-1345.