甘清鑫，劉晉新，張烈光，黃德?lián)P，丁巖，梁藝，官宛華，胡天麗

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第八人民醫(yī)院放射科，廣州 510060

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，機(jī)會(huì)性感染已成為其主要死因，其中新型隱球菌腦膜腦炎(cryptococcus meningoencephalitis，CM)是艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的繼發(fā)性真菌感染，早期癥狀缺乏特異性，誤診率高[1]；但其轉(zhuǎn)歸與預(yù)后與是否得到及時(shí)的治療密切相關(guān)，因此早期明確診斷十分重要。磁共振成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染檢查方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，筆者回顧性分析了確診的14例艾滋病合并新型隱球菌腦炎患者的臨床和MRI資料，以期為該病的早期臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2014年2～12月我院確診為艾滋病合并新型隱球菌腦膜腦炎患者14例，其中男性11例，女性3例，年齡23～71歲，平均年齡45.86歲。所有患者均經(jīng)過廣州市疾病預(yù)防與控制中心(CDC)確證為HIV感染，其中4例是確認(rèn)HIV抗體陽性后直接入我院治療，另10例是由于發(fā)熱、頭痛、嘔吐在其他醫(yī)院診治，查明HIV抗體陽性后轉(zhuǎn)入我院，入院后臨床診斷為艾滋病合并新型隱球菌腦膜腦炎C3期(符合美國CDC 1993年頒布的AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn))。14例患者經(jīng)治療后癥狀均好轉(zhuǎn)，無死亡病例。所有被試人員均已簽署知情同意書。

1.2 病原學(xué)檢查

14例患者通過腰椎穿刺術(shù)取腦脊液檢查，結(jié)合常規(guī)、生化結(jié)果，進(jìn)一步涂片(墨汁染色)陽性或腦脊液新型隱球菌培養(yǎng)陽性確診合并顱內(nèi)新型隱球菌感染，外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值55.9(3～177)cells/μl確定分期，同時(shí)查血清弓形體抗體IgG、IgM和巨細(xì)胞病毒抗體IgM、IgG均為陰性，結(jié)核PPD試驗(yàn)陰性，腦脊液涂片未檢見結(jié)核桿菌。

1.3 影像學(xué)檢查

14例患者均行頭部MRI平掃及增強(qiáng)掃描，進(jìn)行抗新型隱球菌治療后，8例再行MRI檢查，間隔 15～30 d，6例因各種原因無法復(fù)查。所有患者頭顱MRI檢查均采用GE Optima 1.5 T MR掃描儀，掃描序列包括常規(guī)SE序列、FSE序列，掃描范圍由顱底至顱頂，掃描參數(shù)SE序列：層厚6 mm，層間距2 mm，TR 520 ms，TE 12.5 ms，F(xiàn)OV 180 mm×240 mm；FSE序列：層厚6 mm，層間距2 mm，TR 4050 ms，TE 102 ms，F(xiàn)OV 180 mm×240 mm，獲得平掃軸位T1WI和T2WI。同時(shí)經(jīng)肘前靜脈快速手推注入對(duì)比劑釓雙胺(Gd-DTPA-BMA)增強(qiáng)掃描，劑量為0.2 mmol/kg，行FSPGR 3D增強(qiáng)掃描。MRI影像征象的記錄由2名影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的副高職稱以上影像診斷醫(yī)師共同閱片，結(jié)果經(jīng)討論以兩者意見統(tǒng)一為準(zhǔn)。閱片前2名影像診斷醫(yī)師均未知臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

14例患者臨床表現(xiàn)(表1)中頭痛14例(100.00%)，嘔吐8例(57.14%)，發(fā)熱7例(50.00%)，視力受損5例(35.71%)，肢體乏力4例(28.57%)，聽力受損3例(21.43%，)，反應(yīng)遲鈍1例(7.43%)。

表1 AIDS合并新型隱球菌腦膜腦炎臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Tab.1 The clinical manifestation and laboratory examination results of cryptococcus meningoencephalitis in AIDS Patients

神經(jīng)系統(tǒng)體征：不同程度頸強(qiáng)直9例(62.29%)，克氏征陽性6例(42.86%)。所有患者經(jīng)抗隱球菌、脫水或雙側(cè)腦室外引流減壓術(shù)治療后，臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，無死亡。

2.2 病原學(xué)檢查

14例患者血隱球菌莢膜多糖抗原定性均為陽性，腦脊液檢查示13例隱球菌涂片(墨汁染色)陽性， 8例培養(yǎng)陽性。血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)亞群計(jì)數(shù)：選取患者CD細(xì)胞最低時(shí)計(jì)數(shù)，14例患者CD平均值：964.1(346～2147)cells/μl ，55.9(3～177)cells/μl，849(202～1821)cells/μl，/0.085(0.02～0.24)。有4例T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在50 cells/μl以上，其中1例MRI具有腦膜炎表現(xiàn)，發(fā)生率為25.00%；其余10例患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在50 cells/μl以下，其中3例具有腦膜炎表現(xiàn)，發(fā)生率為30.00%。

2.3 MRI表現(xiàn)

14例患者病變累及部位及病灶形態(tài)：基底節(jié)11例(78.57%)，額葉10例(71.43%)，頂葉6例(42.86%)，枕葉5例(35.71%)，小腦5例(35.71%)，腦膜炎4例(28.57%)，顳葉3例(21.43%)；所有病變部位共發(fā)現(xiàn)135個(gè)病灶，病灶的長(zhǎng)徑大小3～20 mm不等，形態(tài)主要以膠狀假囊和膠狀假囊引起的血管周圍間隙擴(kuò)大為主(42.29%)，腦膜增厚呈條片狀(28.57%)，結(jié)節(jié)狀肉芽腫(21.43%)。

MRI表現(xiàn)類型：1例未發(fā)現(xiàn)病灶(7.14%)；4例呈腦膜炎表現(xiàn)(28.57%)，平掃示腦膜病灶增厚、模糊，增強(qiáng)后腦膜呈條片狀明顯強(qiáng)化；6例主要為腦膜腦炎表現(xiàn)(42.86%)，病灶表現(xiàn)為多發(fā)橢圓形膠狀假囊和膠狀假囊引起的血管周圍間隙(V-R間隙)擴(kuò)大，主要位于基底節(jié)區(qū)，呈對(duì)稱性分布，平掃T1WI呈低或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高或高信號(hào)，DWI上多呈高信號(hào)，增強(qiáng)后主要表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化；3例主要為腦炎表現(xiàn)(21.43%)，病灶呈結(jié)節(jié)狀，主要位于大腦及小腦各部腦實(shí)質(zhì)，平掃T1WI呈低或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高或高信號(hào)，DWI上多呈高信號(hào)，增強(qiáng)后主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀及環(huán)形強(qiáng)化(表2；圖1～9)。

表2 AIDS患者合并新型隱球菌腦膜腦炎MRI表現(xiàn)Tab.2 Magnetic resonance imaging fi ndings of cryptococcus meningoencephalitis in AIDS patients

3 討論

新型隱球菌為條件致病菌，其感染多發(fā)生于免疫力低下者，尤其是艾滋病患者，隱球菌腦膜腦炎是其常見的神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染疾病[1]。本病預(yù)后不良，是艾滋病患者合并顱內(nèi)感染最常見的死亡原因之一。

圖1 女，33歲。MRI示雙側(cè)小腦背部腦膜增厚，增強(qiáng)后呈條片狀明顯強(qiáng)化，以右側(cè)明顯 圖2～5 男，71歲。MRI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)橢圓形膠性假囊和血管周圍間隙增寬(V-R)，圖2示T1WI呈稍低或等信號(hào)；圖3示T2WI呈稍高或高信號(hào)；圖4示DWI呈高信號(hào)；圖5示增強(qiáng)后病灶呈結(jié)節(jié)狀輕度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化，右側(cè)內(nèi)囊前支三角形軟化灶無強(qiáng)化 圖6～9 男，62歲。MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)尾狀核頭結(jié)節(jié)狀肉芽腫(隱球菌瘤)，瘤周見輕度局灶性水腫，可見占位效應(yīng)，右側(cè)側(cè)腦室前角受壓變扁，圖6示T1WI呈不均勻等或稍低信號(hào)；圖7示T2WI呈稍高或高信號(hào)；圖8示DWI呈高信號(hào)；圖9示增強(qiáng)后病灶呈環(huán)形強(qiáng)化Fig.1 Female,33 years old.MRI showed thickening bilateral cerebellar dorsal meninges,patchy enhancement was seen in these lesions,signifi cantly in the right side.Fig.2—5 Male,71 years old.MRI showed bilateral basal ganglia occurred multiple gelatinous pseudocysts and dilated V-R(Virchow-Robin)spaces.Fig.2:Low or equal signal on T 1-weighted images.Fig.3:High or slightly high signal on T 2-weighted images.Fig.4:DWI showed hyperintense images.Fig.5:Showed variant degree nodular enhancement in these lesions,except of the lesions in anterior branch of right internal capsule triangle.Fig.6—9 Male,62 years old.MRI showed nodular granuloma in the head of caudate nucleus of the right basal ganglia,and the foci were associated with edema or mass effect,the right anterior horn of lateral ventricle compressed.Fig.6:Low or equal signal on T1-weighted images.Fig.7:High or slightly high signal on T 2-weighted images.Fig.8:DWI showed hyperintense images.Fig.9:Showed armillary enhancement in these lesions.

艾滋病患者合并新型隱球菌顱內(nèi)感染的MRI表現(xiàn)呈多樣化，與其病理改變密切相關(guān)。本研究中主要表現(xiàn)為：(1)腦膜炎型：為新型隱球菌侵犯后引起腦膜漿液性液體滲出及壞死，致腦膜增厚、混濁[2-3]，MRI檢查常無特異性表現(xiàn)。本研究中有4例患者為腦膜炎表現(xiàn)，平掃示腦膜病灶增厚、模糊，增強(qiáng)后腦膜呈條片狀強(qiáng)化，病灶部位主要位于大腦各葉腦表面、大腦底部及小腦幕(圖1)。另外有研究指出，腦膜炎表現(xiàn)可能與患者免疫力水平相關(guān)，部分合并隱球菌腦膜腦炎的艾滋病患者由于免疫力低下，缺乏炎癥反應(yīng)，可無腦膜強(qiáng)化表現(xiàn)，其強(qiáng)化程度低于非艾滋病患者[4]。而本組中有1例患者腦部MRI未發(fā)現(xiàn)病灶，其T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為18 cells/μl，免疫力極低；其余13例患者平均T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，4例出現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)，考慮本研究病例數(shù)較少，有待大樣本研究進(jìn)一步了解T細(xì)胞數(shù)量與腦膜炎發(fā)生率兩者關(guān)系。(2)腦膜腦炎型：常為亞急性期表現(xiàn)，為隱球菌進(jìn)一步侵襲腦實(shí)質(zhì)后引起，隱球菌沿著血管周圍鞘擴(kuò)展進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)或腦血管引起栓塞[2-3]，可出現(xiàn)膠狀假囊、膠狀假囊引起的血管周圍間隙擴(kuò)大、局灶性腦水腫，本文中病灶累及最多的位置為基底節(jié)區(qū)，大腦半球各個(gè)腦葉及小腦累及亦較多。其中膠狀假囊、血管周圍間隙擴(kuò)大表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球深部白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦及中腦被蓋等處形成多灶膠狀假囊[5]，本組病例以雙側(cè)基底區(qū)為主，在MRI上呈多發(fā)邊界清楚的橢圓形囊腫，大小為3～8 mm，無占位效應(yīng)，平掃T1WI呈稍低或等信號(hào)；T2WI呈稍高或高信號(hào)；DWI病灶呈高信號(hào)；增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化(圖2～5)。既往眾多研究指出膠狀假囊、膠狀假囊引起的血管周圍間隙擴(kuò)大可能是隱球菌顱內(nèi)感染特征性影像學(xué)表現(xiàn)[5-6]，本組中也發(fā)現(xiàn)病灶以該形態(tài)為主，發(fā)生率高達(dá)60%。(3)腦炎型：常為慢性期表現(xiàn)，隱球菌感染病灶突破血腦屏障后可在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、沿室管膜或脈絡(luò)叢形成肉芽腫，呈結(jié)節(jié)狀(隱球菌瘤)，大小為5～20 mm[2-3]，本組中主要出現(xiàn)于雙側(cè)大腦半球、小腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)圓形、類圓形結(jié)節(jié)狀肉芽腫病灶，具有占位效應(yīng)，周圍可出現(xiàn)局灶性水腫，MR平掃T1WI呈低或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化及環(huán)形強(qiáng)化(圖6～9)。肉芽腫的出現(xiàn)常為患者免疫反應(yīng)較強(qiáng)表現(xiàn)，而艾滋病患者后期免疫力低下，出現(xiàn)該種表現(xiàn)較少，本文中只占21.48%。(4)少許病例可見腦積水、腔隙性腦梗死及腦萎縮。

艾滋病患者免疫力低下，易合并多種顱內(nèi)機(jī)會(huì)性感染，臨床表現(xiàn)多樣性，MRI檢查有助于本病與結(jié)核性腦膜腦炎及弓形蟲腦病相鑒別。(1)結(jié)核性腦膜腦炎：腦積水在早期即可出現(xiàn)，成熟結(jié)核球的特征性表現(xiàn)是“靶征”，區(qū)別于“隱球菌瘤”，同時(shí)常有全身其他原發(fā)灶表現(xiàn)[7-8]。(2)弓形蟲腦?。翰≡顝V泛，主要表現(xiàn)為“靶征”，增強(qiáng)表現(xiàn)多為環(huán)狀或連環(huán)狀強(qiáng)化，常有較重周圍水腫，區(qū)別于“隱球菌瘤”[7]。

艾滋病合并隱球菌腦膜腦炎患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率高，確診依靠病原菌檢查如腦脊液墨汁染色或隱球菌培養(yǎng)，早期診治有助于降低死亡率。MRI具有軟組織分辨力高、多方位成像、無骨偽影等特點(diǎn)[9-10]，對(duì)隱球菌腦膜腦炎的病灶部位、范圍、類型，尤其是微小病變的成像較CT更為清晰、敏感，在一定程度上能夠反映其病理學(xué)特征，為該病的臨床分型、早期鑒別診斷及治療效果評(píng)估提供重要價(jià)值。筆者認(rèn)為艾滋病患者伴有發(fā)熱、腦膜刺激征及顱內(nèi)高壓等癥狀，而頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)明確病變或出現(xiàn)上述特征性表現(xiàn)，影像學(xué)提示同時(shí)合并其他部位隱球菌感染征象時(shí)[11]，應(yīng)高度懷疑本病，結(jié)合病原學(xué)檢查及早診斷和抗隱球菌治療。

[References]

[1]Powderly WG.Cryptococcal meningitis and AIDS.Clin Infect Dis,1993,17(5):837-842.

[2]Ruzi A,Post MJ,Bundschu CC.Dentate nuclei nvolvement in AIDS patients with CNS cryptococcosis:imaging fi ndings with pathologic correlation.Comput Assist Tomogr,1997,21(2):175-182.

[3]Corti M,Villafa?e MF,Negroni R,et al.Magnetic resonance imaging fi ndings in AIDS patients with central nervous system cryptococcosis.Rev Iberoam Micol,2008,25(4):211-214.

[4]Shi YX,Zhang ZY,Wan HY,et al.Imaging study of patients with acquired immune deficiency syndrome complicated with neocryptococcal meningoencrphalitis.Radiol Practice,2009,9(9):935-937.施裕新,張志勇,萬紅燕,等.艾滋病合并新型隱球菌腦膜腦炎的影像學(xué)表現(xiàn).放射學(xué)實(shí)踐,2009,9(9):935-937.

[5]Tien RD,Chu PK,Hessellink JR,et al.Intracranial cryptococcosis in immunocompromised patients:CT and MR fi ndings in 29 cases.Am J Neuroradiol,1991,12(2):283-289.

[6]Kwee RM,Kwee TC.Virchow-Robin spaces at MR imaging.Radiographics,2007,27(4):1071-1086.

[7]Li JL,Gao JB,Zhang M.MRI perfoemance of AIDS combined with opportunistic infections of the brain.Chin J Magn Reson Imaging,2010,1(5):363-365.李建靈,高劍波,張淼.艾滋病合并腦內(nèi)機(jī)遇性感染的MRI表現(xiàn).磁共振成像,2010,1(5):363-365.

[8]Kim IY,Jung S,Jung TY,et al.Intracranial tuberculma with adjacent infl ammatory aneurysms.J Clin Neurosci,2008,63(5):562-574.

[9]Shi MG,Fu HH,Ge MM,et al.High resolution imaging,accurate quantifi cation,functional measurement:latest status and development of MR imaging.Chin J Magn Reson Imaging,2014,5(Suppl 1):20-25.石明國,付海鴻,戈明媚,等.高清成像 精準(zhǔn)量化 功能測(cè)量-磁共振成像技術(shù)現(xiàn)狀與展望.磁共振成像,2014,5(增刊1):20-25.

[10]Zhao B.The clinical appliocation and advance of MR perfusion.Chin J Magn Reson Imaging,2014,5(Suppl 1):46-50.趙斌.磁共振灌注成像臨床應(yīng)用及進(jìn)展.磁共振成像,2014,5(增刊1):46-50.

[11]Zhang LG,Liu JX,Jiang SF,et al.The chest and abdomen CT fi ndings of the disseminated cryptococcosis in patients with AIDS.Chin J CT MRI,2013,11(4):38-40.張烈光,劉晉新,江松峰,等.艾滋病合并播散性隱球菌的胸腹部的CT表現(xiàn).中國CT和MRI雜志,2013,11(4):38-40.