秦方輝，汪洋，孫宗瓊，江泓，丁勇俊，蔡煒，岳建國(guó)，玄英花，延根

江南大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，無(wú)錫214062

鼻咽癌(nasopharyngeal cancer)是我國(guó)常見的頭頸部惡性腫瘤之一，起源于鼻咽部黏膜上皮，鱗癌占絕大多數(shù)。根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織的粗略統(tǒng)計(jì)，約80%的鼻咽癌發(fā)生在中國(guó)[1]。鼻咽癌首選治療為放射治療，目前最大限度地將放射劑量集中在靶區(qū)以內(nèi)殺滅腫瘤細(xì)胞[2]，并盡可能減少周圍正常組織和器官的放射劑量。MRI檢查已廣泛應(yīng)用在臨床，鼻咽癌病灶的范圍及放療后有無(wú)好轉(zhuǎn)，除臨床表現(xiàn)外，主要就是根據(jù)MRI檢查來(lái)確定的[3-4]。本文選擇初治鼻咽癌患者50例，經(jīng)放射治療1療程前后均行MRI增強(qiáng)掃描，通過(guò)對(duì)腫瘤原發(fā)灶大小、強(qiáng)化后信號(hào)改變、邊界等的變化及范圍的比較，探討MRI增強(qiáng)掃描在鼻咽癌放療療效中的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)探討鼻咽癌放療療效與病理分期相關(guān)性。

1 材料及方法

1.1 一般資料

2011年12月至2014年10月到我院就診的50例鼻咽癌患者，經(jīng)鼻咽鏡檢查及病理檢查均確診為非角化性未分化癌?；颊吣挲g最大者79歲，最小18歲，平均年齡(53±1.5)歲，其中男性患者39例，女性患者11 例。上述50例患者均經(jīng)病理證實(shí)且根據(jù)美國(guó)腫瘤聯(lián)合(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)標(biāo)準(zhǔn)分期。所有研究對(duì)象均告知試驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 MRI掃描方法

(1)采用signal 1.5 T超導(dǎo)型磁共振儀。線圈采用頭頸聯(lián)合線圈，患者取仰臥位。(2)掃描前準(zhǔn)備包括準(zhǔn)確測(cè)量病人體重，除去金屬異物，行肘靜脈穿刺準(zhǔn)備。(3)均行顱底，鼻咽，頸部常規(guī)平掃＋增強(qiáng)MRI檢查，在增強(qiáng)掃描前進(jìn)行常規(guī)鼻咽部T2WI橫斷面(TR：4780，TE：88.8)、T1WI橫斷面(TR：360，TE：13.8)和冠狀面(TR：520，TE：8.5)平掃。(4)平掃結(jié)束經(jīng)肘靜脈注射造影劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg。注射對(duì)比劑后行常規(guī)T1 橫斷面(TR：320，TE：2.5)、冠狀面(TR：255，TE：1.6)、矢狀面(TR：305，TE：2.4)增強(qiáng)掃描，以上序列均采用化學(xué)飽和法壓脂，添加局部勻場(chǎng)，F(xiàn)OV：240 mm，slice Thickness：4 mm,Spacing：1mm，NEX：2。

所有病人均行放療前及放療1療程(6周)后鼻咽及頸部平掃+增強(qiáng)掃描，并對(duì)病灶形態(tài)、范圍及周圍組織侵犯情況利用體視覺分區(qū)分析法進(jìn)行測(cè)量對(duì)比。體視覺分區(qū)分析法：在PACS圖像系統(tǒng)內(nèi)，以檢查前后相同層面及相同窗寬、窗位下對(duì)病灶大小、強(qiáng)化程度及病灶侵犯周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行前后比較，能測(cè)量病灶大小，清晰顯示相應(yīng)組織及周圍間隙的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析均用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

放療前腫瘤病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，病灶側(cè)咽隱窩消失，咽旁間隙模糊或消失，腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后能清晰顯示病灶形態(tài)、范圍及周圍組織侵犯情況(圖1 A～F)；其中9例侵犯咽旁間隙或/和口咽(T2)，29例侵犯顱底或/和翼內(nèi)肌(T3)，12例侵犯顱神經(jīng)或/和海綿竇或/和鼻竇或/和翼外肌(T4)，病變側(cè)中耳乳突積液，10例一側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，且直徑小于3 cm，31例兩側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大或一側(cè)直徑大于3 cm，9例無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，并均已病理檢查證實(shí)(圖1G、表1)。放療1療程30次(66～70Gy/次，5次/周，共6周)后復(fù)查增強(qiáng)MRI，45例腫瘤原發(fā)病灶范圍較前縮小，放療有效率90%，病灶邊界變清，侵犯范圍變小，頸部腫大淋巴結(jié)均較前變??；4例比放療前變化不明顯，1例反而瘤體增大，其病理結(jié)果為低分化鱗癌，5例患者均侵犯顱底、頭長(zhǎng)肌、翼內(nèi)肌，海綿竇受累，頸部腫大淋巴結(jié)退縮不明顯。行增強(qiáng)掃描后，較平掃更能清晰顯示病灶前后變化。因50例患者病理均為非角化性未分化癌，所以本研究結(jié)果僅適用于該病理分型的鼻咽癌。

圖1 A～C為放療前T2WI橫斷位、增強(qiáng)T1WI橫斷位及增強(qiáng)T1WI冠狀位：鼻咽左側(cè)壁腫塊，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后能清晰顯示病灶侵犯咽旁情況，冠狀位未見腫大淋巴結(jié)；D為病理切片示未分化型鱗癌；E～G為放療后T2WI橫斷位、增強(qiáng)T1WI橫斷位及增強(qiáng)T1WI冠狀位：鼻咽左側(cè)壁腫塊明顯變小，增強(qiáng)后咽旁結(jié)構(gòu)清晰顯示Fig.1 A:Axial T2WI; B:Enhanced T1WI Axial; C:Coronal enhanced T1WI.Postcontrast T1WI shows an ill-defi ned,mildly enhancing mass at the region of the left parapharyngeal; D:Biopsy showed undifferentiated squamous cell carcinoma; E—G:Post treatment changes after radiationtherapy.Axial T2WI,enhanced T1WI Axial and coronal enhanced T1WI.Nasopharyngeal tumors signifi cantly became smaller in the left wall,after enhancing parapharyngeal structure was clearly displayed.

表1 50例鼻咽癌患者經(jīng)1療程(6周)放療前后增強(qiáng)病灶強(qiáng)化程度及其周圍侵犯顯示結(jié)果比較(例數(shù))Tab.1 MRI of 50 cases of nasopharyngeal carcinoma who were treated before and after a course of radiotherapy treatment(6 weeks)were compared that the degree of enhancement lesion and the invasion surrounding(cases)

3 討論

我國(guó)是鼻咽癌的高發(fā)國(guó)家，在我國(guó)南方地區(qū)是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，隨著環(huán)境變化、飲食原因等綜合因素影響，發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)[1]。放射性治療仍是目前主要的治療手段，其效果確切，而通過(guò)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確地顯示腫瘤范圍，這對(duì)放射治療靶區(qū)的勾畫及患者的療效及預(yù)后至關(guān)重要[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]MRI檢查在鼻咽癌的診斷、分期及治療后隨診中具有顯著優(yōu)勢(shì)，已成為評(píng)價(jià)鼻咽癌的最佳檢查方法。MRI檢查對(duì)鼻咽癌的診斷及療效的評(píng)估已普遍應(yīng)用于臨床工作，MRI 檢查方法的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)軟組織的分辨率較高，可以明確腫瘤的具體位置、范圍大小及對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)情況。隨著磁共振快速掃描技術(shù)的發(fā)展和完善，應(yīng)用增強(qiáng)MRI反映不同組織間由于造影劑的作用所產(chǎn)生的差異，可以提供常規(guī)MRI檢查所不能獲得的血流動(dòng)力學(xué)方面的信息[7-9]。其在咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、超腔侵犯、顱內(nèi)海綿竇侵犯及顱底骨質(zhì)侵犯方面上具有更高的敏感性，較CT檢查具有明顯的優(yōu)越性[10]，MRI增強(qiáng)掃描能夠?qū)ζ浞暖熜ЧM(jìn)行準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)[11]，通過(guò)對(duì)比劑在腫瘤組織與血管中的分布、交換情況從而反映腫瘤的微血管狀態(tài)及通透性。本研究的理論基礎(chǔ)亦是基于此點(diǎn)，所用的對(duì)比劑GD-DTPA為細(xì)胞外間隙非特異性對(duì)比劑，腫瘤微血管特征影響著它在腫瘤內(nèi)的變化。本組病例結(jié)果表明，增強(qiáng)后T1WI序列可明確顯示出腫瘤侵犯范圍及邊界情況，與林蒙等[12-14]研究結(jié)果一致。放療后，腫瘤周圍侵犯的邊界逐漸清晰，其中45例腫瘤體積縮小，邊界由模糊轉(zhuǎn)向清晰，可認(rèn)為是放療有效的征象；還有5個(gè)病例(均是T4期)放療后變化不明顯或反而增大，考慮除與腫瘤病理分型、大小有關(guān)外，還與腫瘤內(nèi)對(duì)輻射性抗拒的克隆源性細(xì)胞較多[15]及腫瘤的分期有密切關(guān)系，約50%的鼻咽癌患者最初以頸部淋巴結(jié)腫大就診。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響臨床分期、制定治療方案及預(yù)后的一個(gè)重要因素。增強(qiáng)掃描能清晰顯示頸部淋巴結(jié)，因而可以大大提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率[16]。

總之，MRI增強(qiáng)掃描對(duì)于鼻咽癌腫瘤病灶及周圍侵犯范圍的診斷、淋巴結(jié)的顯示、放射性治療前靶區(qū)的范圍及治療后療效的評(píng)估均有著非常大的價(jià)值，應(yīng)作為常規(guī)和首選檢查手段。

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