徐維恒，許杜娟，楊 旭，孫旭群

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022)

人血白蛋白制劑來源于健康人的血漿，主要通過增加血容量和維持血漿膠體滲透壓而發(fā)揮相應的藥理作用，臨床上主要用于治療因失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克，腦水腫及大腦損傷所致的腦壓增高，嚴重低蛋白血癥以及肝硬化或腎病引起的水腫和腹水等癥。近年來，由于血源緊張，國家對血液制品監(jiān)管加強，導致人血白蛋白緊缺，供不應求。其根源除原料緊缺外，人們對白蛋白使用中存在認識誤區(qū)以至其使用范圍被盲目擴大也是重要原因。突出表現(xiàn)在對危重患者的使用上仍存有爭議及不合理應用現(xiàn)象。因此促進臨床合理有效使用人血白蛋白，將有限的資源用于最急需的患者顯得尤為重要［1］。為促進臨床人血白蛋白的合理使用，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)院藥品處方點評工作，對我院2012年1—12月臨床人血白蛋白的使用情況進行抽查分析，評價其使用的合理性，旨在為促進臨床合理用藥提供參考。

1 材料來源與方法

從我院2012年1—12月所有應用人血白蛋白的住院患者病例中，每季度隨機抽取1個月，再從當月中隨機抽取20～30例病歷，其中第一、二、三季度分別抽取20例，第四季度抽取30例，合計90例病歷。對所有病例均采用隨機抽取，患者或患者家屬主動要求出院屬于非正常出院病例被排除。然后再對患者的年齡、性別、住院科室、所患疾病，用藥理由、用法用量、用藥療程、使用前后實驗室檢查血清白蛋白的水平、不良反應等內(nèi)容進行統(tǒng)計點評分析。參照美國大學醫(yī)院聯(lián)合會(UHC)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［2］、臺灣地區(qū)全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定、結合循證藥學及人血白蛋白使用說明書，對用藥合理性進行分析評價。

2 結果

2.1 基本情況 在抽查的90例患者中，男49例，女41例;年齡范圍在0.5 h～93歲之間，其中小于20歲的11例，20～30歲的3例，30～40歲的3例，40～50歲的17例，50～60歲10例，大于60歲46例。每次用藥量最小5 g(每支5g)，最大30 g，均每天1次靜脈滴注;用藥療程在1～21 d，其中1 d 24例，2 d 23例，3 d 12例，4～7 d 14例，大于7 d的有17例。治療結果包括治愈11例，好轉67例，無效12例。

2.2 涉及不同疾病種類用藥情況 90例患者中，臨床診斷涉及全身各系統(tǒng)多種疾病，根據(jù)與人血白蛋白使用的相關性共分為13類疾病。其用藥情況統(tǒng)計見表1。

表1 涉及不同疾病種類的用藥情況

2.3 涉及臨床科室、用藥人數(shù)及用藥總量分布情況 抽查90例使用人血白蛋白病例涉及臨床科室、用藥人數(shù)及用藥總量分布情況見表2。

表2 涉及臨床科室、用藥人數(shù)及用藥總量分布情況

2.4 患者個人用藥量分布情況 所抽查90例患者中，每個患者人血白蛋白用藥總量分布情況見表3。

表3 患者個人用藥量分布情況(5 g/支)

2.5 用藥理由分布情況 在所抽查90例患者的病程記錄中，有關醫(yī)師使用人血白蛋白的理由統(tǒng)計見表4。

表4 用藥理由分布情況

2.6 患者用藥前血清白蛋白濃度檢測結果分布情況 90例患者中共有84例患者的血清白蛋白濃度檢測結果可在病歷上查到。以用藥前濃度值為準，具體分布情況見表5(正常血清白蛋白的濃度范圍為35～51 g·L-1)。

表5 患者用藥前血清白蛋白濃度檢測結果分布情況

2.7 患者人血白蛋白使用情況點評結果 針對所抽查90例患者的人血白蛋白使用情況，從適應證、用法用量、用藥療程、藥物相互作用和禁忌證等方面進行評價分析，其統(tǒng)計結果見表6。

表6 抽查病例人血白蛋白使用情況點評結果

3 討論

3.1 臨床使用范圍較廣 由表1、表2可知，我院人血白蛋白的臨床使用范圍共涉及24個臨床科室，其中普通外科占35.56%，居首位;臨床診斷包括13大類疾病，幾乎涉及全身各個系統(tǒng)。其中使用人數(shù)最多的是腫瘤患者，占37.78%，人均用藥量也相對較大，這可能與近年來腫瘤持續(xù)升高的發(fā)病率及多科室收治有關;其次為肝膽疾病和胃腸疾病，這可能與肝膽疾病和胃腸疾病極易引起肝功能不全、營養(yǎng)不良及水腫等并發(fā)癥有關。提示我院人血白蛋白的臨床使用范圍較為廣泛而復雜。

3.2 適應證把握不嚴 由表6可知，我院人血白蛋白臨床使用與藥品說明書規(guī)定的適應證相比，不適宜和理由不充分的約占53.34%，說明我院臨床醫(yī)生在白蛋白的使用中存在一些不合理現(xiàn)象，如營養(yǎng)不良、機體免疫力低下、用藥前血清白蛋白濃度檢測值大于35 g·L-1及慢性肝硬化等均使用了白蛋白。而美國大學醫(yī)院聯(lián)合會(UHC)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［2］中明確指出:對于需要營養(yǎng)干預的患者，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源;對患有肝硬化腹水的成人患者，應首選飲食調(diào)節(jié)(每日限鈉2 g)和利尿治療。對于危重患者使用人血白蛋白的療效，目前研究證據(jù)表明與晶體液或其他膠體溶液相比并無明顯差異，也沒有直接證據(jù)顯示其具有特殊的治療作用［3］。我國現(xiàn)有的人血白蛋白使用說明書對其適應證也有明確的規(guī)定，但在臨床實踐中，白蛋白卻被賦予了更為廣泛而神奇的作用，以至出現(xiàn)不合理使用甚至濫用，不僅對改善患者病情無益，反而造成醫(yī)療資源的浪費［4］，加重患者經(jīng)濟負擔。所以，臨床醫(yī)生應嚴格掌握人血白蛋白的適應證，以避免不合理無效使用。

3.3 用藥理由不充分 從表4中可以看出，低蛋白血癥和營養(yǎng)支持共有48例，有9例未提及使用白蛋白的理由，人血白蛋白用于治療低蛋白血癥的病例占27.78%，用于術后及營養(yǎng)支持的達31.12%。低蛋白血癥是體內(nèi)蛋白總量缺乏的一項指標，僅是疾病嚴重狀態(tài)的一個表現(xiàn)［5］;而在手術和創(chuàng)傷患者中，由于攝入不足和應激消耗，營養(yǎng)不良經(jīng)常發(fā)生且常伴有不同程度的低蛋白血癥。對于上述兩種狀況，傳統(tǒng)觀點認為使用人血白蛋白可以糾正低蛋白血癥并補充營養(yǎng)。事實上手術病人早期的低白血癥并不全是營養(yǎng)不良或蛋白質分解的結果［6］，各種組織細胞可根據(jù)自身蛋白質的特性自我合成內(nèi)源性蛋白質;現(xiàn)有的循證醫(yī)學研究也表明，靜脈輸注白蛋白雖然能提高血清白蛋白的檢測值水平，但并不能改善原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥或改善臨床預后［7］，馬海英等［8］對照研究也發(fā)現(xiàn)白蛋白并未能糾正低蛋白血癥。同時由于外源性白蛋白缺乏人體合成其他蛋白質必需的色氨酸，其半衰期長達19 d，故進入人體分解后再利用的營養(yǎng)價值相當?shù)?。因此，把人血白蛋白作為營養(yǎng)補品用于癌癥或重癥患者是錯誤的，臨床上要改善患者術后高分解代謝、負氮平衡和低蛋白血癥以及惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，尤其是需要營養(yǎng)支持的患者，白蛋白作為蛋白質的補充來源并不恰當，應該考慮從食物中或通過中心靜脈提供合適的能量和營養(yǎng)底物，平衡型的氨基酸制劑是氮源供給的優(yōu)先選擇。只有當患者腹水影響心血管功能時，才考慮輸注白蛋白給予糾正［9］。

3.4 用藥指征把關不嚴 臨床補充白蛋白的主要目的在于保證和改善物質代謝及提高血漿膠體滲透壓［10］。而臨床選用人血白蛋白的重要參考指標是血清白蛋白濃度高低，其正常濃度范圍(35～51 g·L-1)無需補充。參照我國臺灣地區(qū)全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定，對于血清白蛋白濃度＜25 g·L-1的肝硬化(有相當之腹水或并發(fā)水腫)、腎病癥候群(嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降)、嚴重燒燙傷、肝移植的患者可考慮選用;對于血清白蛋白濃度＜30 g·L-1的呼吸衰竭無法脫離呼吸機、嚴重肺水腫、大量肝切除(＞40%)的患者可選用。對于需要擴充血容量和維持有效循環(huán)的患者，首選晶體溶液，若無效則應換用非蛋白膠體溶液，如果以上擴容劑存在禁忌或治療無效時才可選用白蛋白。但在本次抽查的90例病例中患者血清白蛋白濃度＞35 g·L-1的占 27.78%，30 ～35 g·L-1的占 17.78%，未檢測的占6.67%，提示臨床醫(yī)師用藥指征把關不嚴，存在無指征用藥現(xiàn)象，應引起重視。

3.5 部分病例停藥指征把握不準 人血白蛋白的停藥指征包括水腫消失或血清白蛋白含量恢復正常。本次抽查中發(fā)現(xiàn)有部分病例未按停藥指征及時停用。其中1例較為典型，該患者診斷為布加綜合征、脾切除史、肝硬化、急性應激反應，在使用人血白蛋白第9天檢測其血清白蛋白濃度恢復正常(41.4 g·L-1)后，仍以每日20 g的劑量繼續(xù)使用7 d。不僅增加了患者的醫(yī)療費用負擔［11］，也造成了醫(yī)療資源的浪費，因此在臨床上不主張長期輸注白蛋白［12］，而應該根據(jù)患者用藥后的臨床癥狀改善情況和血清白蛋白檢測水平及時停藥。

3.6 違反禁忌證用藥 抽查中發(fā)現(xiàn)有21例患者在有禁忌證的情況下使用人血白蛋白，占23.33%。個別醫(yī)生把人血白蛋白用于消化道出血(2例)、食管靜脈曲張(1例)、嚴重貧血(2例)、高血壓及高血壓性心臟病(14例)、腎功能不全(2例)患者。而我國的人血白蛋白使用說明書中明確指出，對高血壓患者、急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、嚴重貧血患者及腎功能不全患者禁忌使用人血白蛋白。這些違反禁忌證用藥，不但不能發(fā)揮其應有作用，反而使臨床不良反應發(fā)生率增加，甚至加重患者病情。

3.7 用法用量不規(guī)范 本次抽查中用法用量不規(guī)范的有19例，占21.11%，表明有相當部分的臨床醫(yī)生未按說明書及相關指南和規(guī)定規(guī)范用藥或本來就對相關指南和規(guī)定缺乏了解。由表3可知，用藥量在5～20 g的患者占52.22%，有9例個人用藥量大于150 g，這部分患者大多持續(xù)用藥時間長或反復多次間歇用藥。鑒于目前國內(nèi)尚未出臺統(tǒng)一的人血白蛋白使用指南或規(guī)范，建議臨床醫(yī)生應嚴格參照說明書及相關指南用藥;嚴格控制輸液速度，防止因快速輸注引起血管超負荷導致肺水腫及過敏反應［13］的發(fā)生;使用劑量應依據(jù)患者病情適當選用，不宜盲目增大劑量，但有報道［14］對急危重病患者使用大劑量(20 g)白蛋白加速尿，獲得良好效果;值得警惕的是當用藥過量時，白蛋白具有高滲作用可造成脫水、充血性心力衰竭和肺水腫。

3.8 相關用藥記錄不完整 由表6可知，在所有抽查病例的病程記錄中有45.56%的病歷無用藥原因分析記錄，有82.22%的病歷無評價用藥情況記錄。提示臨床醫(yī)師對人血白蛋白的選用不夠嚴謹規(guī)范，有很大的隨意性。為保障人血白蛋白有效安全使用及預防可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛，在目前血源緊張，人血白蛋白供應不足的情況下，建議臨床醫(yī)師完善人血白蛋白使用前和使用后的相關用藥情況記錄，以保護醫(yī)患雙方的權益。

綜上所述，我院人血白蛋白的臨床使用范圍較為廣泛，尤其是對老年患者和危重癥患者使用頻率較高，同時在臨床使用中還存在一些誤區(qū)及不合理用藥現(xiàn)象。建議臨床醫(yī)生應參照現(xiàn)有的說明書及相關指南、規(guī)定，根據(jù)患者的病情，結合循證醫(yī)學證據(jù)，恪守有效、安全、經(jīng)濟的選藥原則，謹慎用藥;同時建議臨床針對人血白蛋白的規(guī)范合理使用積極開展多中心隨機的前瞻性研究，以便積累更多科學合理用藥證據(jù)，為相關部門盡快建立人血白蛋白合理用藥評估指標體系［15］及相應的干預措施提供依據(jù)，加快適應于我國國情的人血白蛋白臨床用藥指南或規(guī)范盡早出臺。

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