韋學(xué)萍，葉 祺，黎承華

(安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽合肥 230001)

急性心肌梗死(AMI)是指急性心肌細(xì)胞缺血性壞死，大多是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。其發(fā)病急，病情兇險，是冠心病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)類型，已經(jīng)成為威脅人們生命和健康的重要疾?。?］。統(tǒng)計數(shù)據(jù)證實，絕大多數(shù)AMI發(fā)生于40歲以上中老年人，但隨著生活方式的改變，工作節(jié)奏加快，近年來青年AMI發(fā)病率逐年增多，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的趨勢［2］。安有為等［3］報道，近年中青年發(fā)病率維持在40%左右，包括不完全統(tǒng)計的2009年，提示冠心病發(fā)病年輕化。青年AMI是年齡在44歲以下的患者［4］，與老年AMI相比，青年AMI患者的高危因素、誘發(fā)因素及冠狀動脈病變特點等方面都有所不同［5］。為了有針對性地做好青年AMI患者的臨床護理，對我院78例青年AMI患者的臨床特點進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 回顧性調(diào)查我院2008年4月—2013年8月診斷為青年AMI初發(fā)病例78例，所有病例均符合美國和歐洲心臟病學(xué)會AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，必須具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的至少2條:(1)缺血性胸痛的臨床病史;(2)心電圖的動態(tài)演變;(3)血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。平均年齡為(39.72 ±4.03)歲，男74 例，女4 例，冠脈積分(4.74 ±3.13)分，植入支架個數(shù)(1.18 ±1.17)個。

1.2 方法 采用自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括:年齡、性別、文化程度、職業(yè)性質(zhì)(腦力勞動者包括公務(wù)員、管理人員、專業(yè)技術(shù)人員等，體力勞動者包括農(nóng)民、工人等，其他勞動者包括個體戶、自由職業(yè)等)、吸煙情況(吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，100≤吸煙指數(shù)＜400，判定為吸煙，吸煙指數(shù)≥400，為大量吸煙［7］)、有無伴隨疾病(高脂血癥、糖尿病或高血壓)、發(fā)病誘因(飽餐、情緒激動、勞累、飲酒、用力排便等)、發(fā)病后就診時間、發(fā)病時是否有典型胸痛癥狀、心肌梗死部位、并發(fā)癥及預(yù)后情況，共11個方面。冠狀動脈造影，采用Judkins法，冠狀動脈狹窄程度和范圍以積分計算［8］，單支冠狀動脈狹窄程度為25% ～50%，計為1分;51% ～74%為2分;75% ～90%為3分;＞90%計為4分。根據(jù)各支冠狀動脈積分之和，判斷冠狀動脈損害程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 由SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述，計量資料(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 青年AMI患者一般資料 由表1可以看出，青年AMI患者以男性多見、文化程度低、從事其他職業(yè)者多、吸煙人數(shù)多、伴隨疾病少、發(fā)病誘因少、發(fā)病時多數(shù)具有典型胸痛的臨床表現(xiàn)。

表1 青年AMI患者一般資料

2.2 青年AMI患者的伴隨疾病及發(fā)病誘因 由表2看出，青年AMI患者伴有高血壓病的人數(shù)最多，以勞累誘發(fā)最常見。

表2 青年AMI患者的伴隨疾病及發(fā)病誘因(n=78)

2.3 青年AMI患者發(fā)病后就診時間及心肌梗死部位分析由表3看出，青年AMI患者在發(fā)病12 h內(nèi)就診人數(shù)多，心肌梗死部位以單純前壁心肌梗死發(fā)生率最高。

表3 青年AMI患者發(fā)病后就診時間及心肌梗死部位(n=78)

2.4 青年AMI患者接受冠脈造影檢查及支架植入情況由表4可見，青年AMI患者具有接受冠脈造影率高、支架植入率高、單支血管病變率高、1枚支架植入率高特點。

表4 青年AMI患者接受冠脈造影檢查及支架植入情況(n=78)

2.5 青年AMI患者急性期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率 青年AMI患者急性期三大嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為:急性肺水腫占3.8%，惡性心律失常(室性心動過速、室撲、心室顫動、Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯)占15.4%，心源性休克(由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征)占3.8%;死亡率為1.3%。

3 討論

3.1 青年AMI患者發(fā)病的臨床特點 本資料顯示，青年AMI危險因素以男性、其它職業(yè)、吸煙、文化程度低為主。在本研究中，青年AMI患者的男女比例為18.5∶1.這可能與青年女性體內(nèi)較高的雌激素水平對心血管系統(tǒng)的保護作用有關(guān)［10］，因為雌激素具有舒張血管、降低纖維蛋白原、促進膽固醇降解和排泄的作用;另外，青年男性患者承擔(dān)的社會及家庭壓力大，多有不良生活方式，例如吸煙、酗酒、熬夜、暴飲暴食等，也是男性高于女性的一個原因。本研究中青年AMI患者文化程度低、從事其它職業(yè)者多，占43.6%。因為患者對健康意識關(guān)注不夠;工作不穩(wěn)定，無固定收入，生存壓力大;多有不健康生活方式，缺乏必要的體力鍛煉，造成機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，為急性心血管事件埋下隱患。在本研究中，青年AMI患者中有62.8%的患者吸煙，其中34.6%的患者大量吸煙。吸煙可直接損傷冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞刺激機體兒茶酚胺釋放，引起冠狀動脈痙攣，增加心肌耗氧，導(dǎo)致AMI的發(fā)生，且香煙中的尼古丁等成分可引起血壓升高，血小板黏滯度增加，血液攜氧能力下降，間接促進AMI的發(fā)生，有文獻(xiàn)報道［11］，80% ～90%年輕心肌梗死患者的心肌梗死發(fā)生與吸煙相關(guān)。

在本研究中，青年AMI患者中29.5%患者有發(fā)病誘因，以勞累誘發(fā)為主。因勞累可在短時間內(nèi)，激化心肌血液的供需矛盾。有5例患者由飲酒誘發(fā)，原因是酒精使中樞神經(jīng)和交感、副交感神經(jīng)紊亂，使血管收縮，且飲酒可以導(dǎo)致情緒激動、血壓升高、心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)AMI［12］。78例青年AMI患者中有62例(79.5%)發(fā)病時均表現(xiàn)為典型的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，這可能因為年輕人痛閾低、痛覺敏感有關(guān)。正是由于青年AMI患者發(fā)病時常有典型性胸痛，故就診及時，迅速診斷。因我院冠脈造影及支架植入術(shù)的廣泛開展且療效顯著，故接受冠脈造影及植入支架的人數(shù)多，再灌注率高。青年心肌梗死患者以單支血管病變多見，與文獻(xiàn)報道基本一致［13］，可能與青年患者伴隨疾病少有關(guān)。梗死部位以單純前壁最多，植入數(shù)枚支架的人數(shù)多。在并發(fā)癥及死亡率上，青年AMI患者以惡性心律失常發(fā)生率最高占15.4%，其中快速型惡性心律失常由前壁AMI引起的最多(67%)，緩慢型惡性心律失常由下壁AMI引起的占33%;死亡率低，可能與青年AMI患者治療干預(yù)及時，身體康復(fù)機能好有關(guān)。

3.2 青年AMI患者的護理對策

3.2.1 青年AMI患者急性期的護理 AMI急性期應(yīng)收至冠心病監(jiān)護室，進行連續(xù)的心電血壓監(jiān)護，嚴(yán)密觀察病情變化，及時識別危險信號，有效干預(yù)。護士必須熟練掌握AMI急性期疾病管理要點，具有扎實的專業(yè)理論、實踐技能及急救技能。具有敏銳的心電圖識別能力，能及時發(fā)現(xiàn)和處理患者的各種心電圖變化。掌握心肌酶、心功能、心肌壞死標(biāo)志物等各種檢驗結(jié)果的動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)和糾正三大常見重要并發(fā)癥(泵衰竭、惡性心律失常及心源性休克)。重視心理護理，青年AMI患者因初次發(fā)病、年齡輕、起病急、家庭及社會壓力大、擔(dān)心疾病預(yù)后，因而大部分患者具有焦慮情緒，發(fā)病有瀕死感及阿斯發(fā)作史者恐懼、悲觀情緒尤為明顯。故在護理過程中做到多關(guān)愛、多溝通、多陪伴患者，保持患者情緒穩(wěn)定。對患者的情緒及外在行為表現(xiàn)進行密切關(guān)注;對患者主訴高度重視、做到耐心傾聽、合理解釋，及時滿足合理需求;對不良情緒進行及時疏導(dǎo);并請救治成功的患者現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;同時啟動家庭及社會支持系統(tǒng)，運用多方面力量幫助患者解決不良心理問題。同時，青年患者因急性起病，知識缺乏，平時生活中活動多，性格急躁，因而對絕對臥床休息的依從性差。因此，應(yīng)針對每個患者不同的性格特征、接受能力、疾病應(yīng)對態(tài)度，有計劃的進行絕對臥床重要性的知識教育，尤其是對有并發(fā)癥的患者，從而幫助患者安全度過急性期。

3.2.2 青年AMI患者穩(wěn)定期的護理 護理人員應(yīng)重視健康宣教，因青年患者文化程度低，接受疾病信息能力及需求有限，應(yīng)根據(jù)患者的接受能力，分步驟、有計劃進行。有研究顯示，吸煙是可“控制”危險因素第一位［14］，因此，針對青年AMI患者，告知吸煙與心肌梗死發(fā)病的直接相關(guān)性，強調(diào)戒煙的重要性。另外，告知患者嚴(yán)格限酒，以減少誘發(fā)心肌梗死。向患者介紹生活中減壓的方法，保持良好的心態(tài)。并告知患者適量運動但避免過度勞累。宣教合理膳食方案，以低鹽低脂低熱量清淡飲食為主，少食多餐，避免暴飲暴食，尤其晚餐應(yīng)盡量少吃，飲食中限制動物油脂、肥肉、動物內(nèi)臟，多食水果蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便。告知患者定期健康體檢，因為隨著年齡的升高，發(fā)生高血壓、糖尿病及高脂血癥的幾率增加?？傊?，引導(dǎo)患者積極控制危險因素，改善不良生活方式，可減少青年AMI的再發(fā)率和死亡率。

3.2.3 青年AMI患者康復(fù)期的護理 青年AMI患者康復(fù)回家后，仍需很好的自我管理維持，包括積極控制和消除危險因素、正規(guī)服藥、定期隨訪、自我監(jiān)測和處理病情等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對出院后的患者的關(guān)注，尤其是青年AMI患者，因其年輕、承擔(dān)重要的家庭及社會角色，康復(fù)需求迫切等特點。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對每個患者的特征，調(diào)動患者、家庭、社會等多方面的力量，積極開展出院后的延續(xù)的護理服務(wù)包括及時的電話回訪、家訪、現(xiàn)代化的信息溝通、切實可行的書面指導(dǎo)資料、充分利用社區(qū)資源等，以促進患者得到最大限度的康復(fù)，早日回歸社會，提高生活質(zhì)量，降低傷殘率、死亡率。

4 小結(jié)

綜上所述，青年AMI發(fā)病危險因素是多因素作用的結(jié)果［15］。因此，在心梗急性期應(yīng)加強病情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和糾正并發(fā)癥，做好生活護理和心理疏導(dǎo)。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，針對青年AMI患者臨床發(fā)病特點積極開展健康教育，合理膳食，嚴(yán)格戒煙限酒，生活有規(guī)律，避免過度勞累，積極開展高血壓病、糖尿病、高血脂癥的防治工作，重視危險行為的修正，保持良好的心態(tài)，以降低青年AMI的再發(fā)率和死亡率?；颊呖祻?fù)出院后，仍需進行延續(xù)的護理服務(wù)，促進患者早日回歸社會，提高生活質(zhì)量。

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