王 芳，徐福霞，路 崢

(安徽省第二人民醫(yī)院，安徽合肥 230041)

異常子宮出血(AUB)是婦科常見的癥狀和體征，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血［1］。其病因較復(fù)雜，常見原因有子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜局灶性病變等。臨床表現(xiàn)為周期紊亂，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等，部分患者出現(xiàn)嚴重的貧血。傳統(tǒng)治療以緩解癥狀，給予藥物和診刮治療，無效者只得切除子宮［2］。20% ～25%的子宮切除術(shù)是為了控制月經(jīng)過多或無婦科器質(zhì)性病變的AUB［3］。因而尋找一種安全有效的保守治療方法成為婦產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中需要解決的問題。本文對我院自2013年1月—2014年11月入院的AUB患者，術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)的臨床隨訪資料行回顧性分析，探討曼月樂在治療中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2013年1月—2014年11月我院收治的AUB患者，年齡30～50歲，平均年齡45.2歲。超聲排除盆腔疾病，子宮肌瘤患者，所有患者均已婚已育，無生育要求。病程6個月至3年，表現(xiàn)為周期紊亂或縮短，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等，部分患者伴不同程度的貧血。

1.2 方法 所有患者經(jīng)宮腔鏡檢查，病理為分泌期或增生期子宮內(nèi)膜9例;子宮內(nèi)膜簡單型增生過長23例(AUB-E);子宮內(nèi)膜簡單型增生過長伴子宮內(nèi)膜息肉形成17例;子宮內(nèi)膜息肉12例(AUB-P)。術(shù)后5～7 d放置曼月樂(德國先靈SCHERING公司生產(chǎn)，有效期5年，每日釋放20μg的左炔諾孕酮)，放置曼月樂后不采用其他避孕措施及服用其它相關(guān)藥物。

1.3 療效判定指標 患者分別在宮內(nèi)放置曼月樂后的第3、6、12個月接受隨訪。隨訪內(nèi)容包括經(jīng)陰道超聲記錄患者子宮內(nèi)膜厚度、血常規(guī)評估紅細胞壓積及血紅蛋白水平，詢問記錄經(jīng)期時間、經(jīng)量、不良反應(yīng)等。月經(jīng)量:統(tǒng)計采用計量式衛(wèi)生巾稱重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，經(jīng)過正態(tài)分布和方差齊性檢驗，如果正態(tài)分布，同組處理前后比較采用配對t檢驗。如果非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)期時間及經(jīng)量 患者放置曼月樂后第3、6、12個月的月經(jīng)量與放置前比較，經(jīng)期縮短及經(jīng)量顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度 患者放置曼月樂前子宮內(nèi)膜厚度為(15.7 ±3.93)mm，治療后第3、6、12 個月子宮內(nèi)膜厚度分別為(6.3 ±1.71)、(5.2 ±0.92)、(4.4 ±0.70)mm，與放置前比較，子宮內(nèi)膜厚度顯著減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 放置曼月樂前及放置后第3、6、12個月經(jīng)期時間及經(jīng)量比較

2.3 紅細胞壓積及血紅蛋白水平 患者放置曼月樂后第3、6、12個月紅細胞壓積及血紅蛋白水平與放置前比較均有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 放置曼月樂前及放置后第3、6、12個月紅細胞壓積及血紅蛋白水平比較

2.4 不良反應(yīng) 61例患者中無1例失訪。放置后3個月6例不規(guī)則陰道流血或點滴出血，對癥處理后好轉(zhuǎn)。2例自覺輕微腹墜，1例輕微腰酸，均未處理，癥狀無加重。1例超聲提示環(huán)位稍下移，患者無癥狀，行超聲隨訪。放置后6個月，1例輕微腹墜，1例輕微腰酸，未處理，隨訪。放置后12個月僅有1例輕微腰酸，未處理，繼續(xù)隨訪，見表3。

表3 放置曼月樂后不良反應(yīng)/n

3 討論

AUB是婦科常見疾病，據(jù)報道在育齡期女性中占30%，在月經(jīng)紊亂婦女中占60%［2］。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常，如周期紊亂或周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血等，長期出血易導(dǎo)致婦科炎癥及貧血等，嚴重影響女性的生活質(zhì)量和健康。多數(shù)學(xué)者認為［4］，子宮內(nèi)膜局部雌孕激素受體比例失調(diào)，可致局部黏膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)與雌激素水平過高又缺少孕激素轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的內(nèi)膜增生過長有關(guān)。其傳統(tǒng)的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療包括口服避孕藥、激素類藥物、非甾體抗炎藥，目前各種藥物治療的效果均不穩(wěn)定，部分患者治療效果不佳或癥狀反復(fù)復(fù)發(fā)，同時長期大劑量口服孕激素有體質(zhì)量增加、水腫和頭痛等不良反應(yīng)，患者依從性下降。手術(shù)治療有刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜電切術(shù)、子宮切除術(shù)等。刮宮術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，通過刮除子宮內(nèi)膜及息肉暫時止血，因盲刮，易漏刮病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，造成患者多次刮宮或最終行子宮切除。宮腔鏡電切術(shù)可看到息肉的數(shù)量、大小和位置，遺漏病灶的幾率較小，但存在宮腔黏連等手術(shù)并發(fā)癥及子宮內(nèi)膜受損致永久性失去生育能力。選擇前兩種手術(shù)方式的患者，術(shù)后均易復(fù)發(fā)，部分患者需要再次手術(shù)，或最終選擇子宮切除。切除子宮存在手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥、治療費用高及住院時間長等問題。LNG-IUS被認為是在眾多治療AUB方法中最為有效的一種方法［5］。本研究表明，放置曼月樂后3個月子宮內(nèi)膜厚度較放置前明顯變薄，且患者出血癥狀改善，血紅蛋白升高。與子宮內(nèi)膜電切或子宮切除等手術(shù)治療相比，放置曼月樂更簡便、安全、經(jīng)濟，且治療的可逆行性和可重復(fù)性好［6］。與口服藥物治療相比，曼月樂局部用藥可避免全身用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)，患者治療依從性提高。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)最早在1990年被用于避孕，目前全世界有4億LNG-IUS使用者［7］。為 T型塑料支架IUD，含52 mg左炔諾孕酮，置入宮腔后以每天20μg劑量釋放藥物，在宮腔內(nèi)形成局部高濃度水平的孕酮，抑制雌激素受體，使子宮內(nèi)膜對血液循環(huán)中的雌激素失去敏感性，從而發(fā)揮較強的內(nèi)膜增生拮抗作用［8］。本研究表明，將曼月樂用于治療子宮內(nèi)膜增殖或息肉引起的AUB，可有效減少月經(jīng)量，從而減少手術(shù)機會。LNG-IUS對卵巢功能影響小，月經(jīng)量明顯減少和閉經(jīng)，主要是由于局部LNG對子宮內(nèi)膜的直接抑制，而不是通過對卵巢排卵功能的抑制。因此，LNG-IUS既能有效避孕，又可顯著減少經(jīng)量，一次放置可持續(xù)5年，避免AUB患者反復(fù)就診及長期用藥甚至手術(shù)切除子宮，減少手術(shù)并發(fā)癥及治療費用，提高患者治療的依從性［9］。

不規(guī)則點滴出血是放置曼月樂后常見的不良反應(yīng)，尤其前3個月至6個月內(nèi)明顯，原因可能與單純孕激素所致的突破性出血有關(guān)。還可能與機械性壓迫刺激，局部炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究顯示放置曼月樂后不規(guī)則陰道流血及點滴出血是主要的并發(fā)癥，發(fā)生率為9.84%，但隨著時間的延長，癥狀逐漸改善，一般放置半年后癥狀基本消失［10-11］。本研究中僅1例患者彩超提示環(huán)位稍下移，因患者無任何異常癥狀，婦檢未見尾絲延長，給予隨訪，未行處理。少數(shù)患者雖有不規(guī)則流血或點滴出血及腹墜腰酸的不良反應(yīng)，但癥狀輕微，經(jīng)對癥處理，多在6個月癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，還有少部分患者出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)，但不影響相關(guān)激素的分泌和正常卵巢功能，患者不會出現(xiàn)其他內(nèi)分泌異常的癥狀和體征［12］。

綜上所述，宮內(nèi)放置曼月樂治療AUB-P和AUB-E安全有效，不良反應(yīng)少，依從性良好，可保留子宮，療效滿意，具有較高的臨床價值。但因樣本量較小及研究時間較短，可擴大樣本及獲得長期隨訪資料進行更深入地研究。

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