方 偉

(合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 230011)

關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折是一種常見的跗骨骨折［1］，多由高處墜落所致。主要表現(xiàn)為足跟疼痛、局部腫脹、無法站立行走等。臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折，但傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定常造成手術(shù)切口不易愈合、切口感染及壞死等并發(fā)癥［2］。本研究以2010年6月—2014年5月我院收治的50例(61足)關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折患者為研究對(duì)象，分別采用小切口克氏針有限內(nèi)固定和跟骨外側(cè)“L”形切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，比較兩組患者治療前后Bolher角、Gissane角、術(shù)后AOFAS評(píng)分及并發(fā)癥，探討小切口克氏針有限內(nèi)固定和跟骨外側(cè)“L”形切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2014年5月我院收治的關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折患者50例(61足)，隨機(jī)分為兩組，分別采用小切口克氏針有限內(nèi)固定和跟骨外側(cè)“L”形切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，所有患者均為閉合性骨折。小切口組26例(31 足)，男16 例，女10例，平均年齡(40.3 ±10.2)歲，高空墜落19例，車禍致傷7例，Sanders分型Ⅱ型16例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，單側(cè)左足骨折12例，單側(cè)右足骨折9例，雙側(cè)骨折5例。對(duì)照組24例(30足)，男17例，女7例，平均年齡(42.7±11.5)歲，高空墜落15例，車禍致傷9例，Sanders分型Ⅱ型14例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例，單側(cè)左足骨折13例，單側(cè)右足骨折5例，雙側(cè)骨折6例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、Sanders分型、骨折部位等一般資料的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行CT、X線等常規(guī)影像學(xué)檢查，明確骨折類型。(1)小切口組:患者取健側(cè)臥位，于外踝尖至第4足跖骨基底部做一約2～4 cm切口，從腓骨長(zhǎng)短肌腱上緣進(jìn)入，向下牽開，剝離部分趾短伸肌起點(diǎn)，顯露距下關(guān)節(jié)。使用骨膜剝離器將塌陷的跟骨撬撥復(fù)位，矯正跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)骨長(zhǎng)度及骨寬度，跟骨夾擠壓恢復(fù)跟骨寬度，采用1～2枚克氏針固定跟骨結(jié)節(jié)及載距突骨塊，并將移位的關(guān)節(jié)面復(fù)位，用克氏針固定?！癈”形臂X光線機(jī)透視下跟骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，選擇性于骨折塌陷處植骨。(2)對(duì)照組:患者取健側(cè)臥位，于踝關(guān)節(jié)外側(cè)做一“L”形切口，將骨外側(cè)壁淺層復(fù)合組織連同骨膜向上翻起，充分顯露移位關(guān)節(jié)面，將跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻，檢查關(guān)節(jié)面骨折情況。使用骨膜剝離器將塌陷的跟骨復(fù)位，于骨折塌陷處植骨。X線透視下跟骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，放置引流皮片，逐層關(guān)閉縫合手術(shù)切口［3］。

1.3 療效評(píng)定及指標(biāo)檢測(cè) 治療前后進(jìn)行X線檢查，測(cè)定兩組患者的Bolher角及Gissane角。采用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)［4］評(píng)估患者的足部功能:優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:0～69分。觀察患者的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)結(jié)果用χ2檢驗(yàn)或者確切概率法，計(jì)量結(jié)果同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組治療前或治療后的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)的方法;P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Bolher角及Gissane角比較 兩組治療前后Bolher角及Gissane角的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后Bolher角及Gissane角與同組治療前比較差異顯著(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后Bolher角及Gissane角比較(±s)

表1 兩組治療前后Bolher角及Gissane角比較(±s)

注:*與同組治療前比較P＜0.05。

項(xiàng)目 小切口組(31足)對(duì)照組(30足)t P Bolher角/°治療前治療后6.32 ±4.68 35.12 ±4.33*6.14 ±4.47 36.07 ±3.98*1.268 1.314 0.216 0.187 Gissane角/°治療前治療后84.68 ±12.13 127.96 ±5.21*84.26 ±11.47 128.30 ±6.77*0.829 0.476 1.6520.093

2.2 兩組治療后AOFAS評(píng)分比較 兩組治療后AOFAS評(píng)分經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療后AOFAS評(píng)分比較/n(%)

2.3 兩組治療后并發(fā)癥比較 兩組治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療后并發(fā)癥比較/n(%)

3 討論

跟骨骨折主要表現(xiàn)為足跟部疼痛、腫脹、無法著地行走［5］，常伴有脊椎骨折、頭胸部損傷及骨盆骨折。目前，關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折的治療多采取切開復(fù)位固定，經(jīng)典的“L”形切口鋼板內(nèi)固定能夠清楚顯露骨折端，廣泛暴露，有充足的空間放置鋼板，但患者術(shù)后并發(fā)癥較多，需要長(zhǎng)時(shí)間用藥才能痊愈。隨著手術(shù)器械及操作技術(shù)的逐步完善，治療骨折的內(nèi)固定方法已得到較大程度的改進(jìn)。本研究以50例(61足)關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折患者為研究對(duì)象，分別采用小切口克氏針有限內(nèi)固定和跟骨外側(cè)“L”形切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，比較兩組患者治療前后 Bolher角、Gissane角、術(shù)后AOFAS評(píng)分及并發(fā)癥，探討小切口克氏針有限內(nèi)固定和跟骨外側(cè)“L”形切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折的療效。

研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的Bolher角、Gissane角及AOFAS評(píng)分的組間差異不明顯(P＞0.05)。提示小切口克氏針有限內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折能夠取得與傳統(tǒng)“L”形切口鋼板內(nèi)固定一致的療效。傳統(tǒng)“L”形切口鋼板內(nèi)固定暴露廣泛，能夠清晰顯露骨折端，有足夠的空間放置鋼板，利于復(fù)位手術(shù)的進(jìn)行。同時(shí)，采用鋼板進(jìn)行復(fù)位，穩(wěn)定性較好，患者術(shù)后可盡早進(jìn)行足踝部功能恢復(fù)訓(xùn)練。但術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉軟組織，易造成腓腸神經(jīng)損傷［6-7］，“L“形切口增大了切口感染的可能性。本研究中對(duì)照組出現(xiàn)了3例切口感染和1例腓腸神經(jīng)損傷。通過抗感染處理及藥物保守治療，患者的感染和神經(jīng)損傷癥狀在較長(zhǎng)時(shí)間后得到緩解。此外，有7例患者骨折足外側(cè)皮膚麻木，1例骨折再移位，1例距下關(guān)節(jié)炎。這是因?yàn)?，術(shù)中距下關(guān)節(jié)的顯露不理想影響到跟骨血運(yùn)，造成患者骨折足外側(cè)皮膚麻木。關(guān)節(jié)面陷入跟骨骨體導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎［8］。我們認(rèn)為，規(guī)范手術(shù)操作，提高術(shù)者手術(shù)技能是避免術(shù)后并發(fā)癥的有效手段。小切口克氏針有限內(nèi)固定的療效與“L”形切口鋼板內(nèi)固定相仿，但患者并發(fā)癥更少。小切口克氏針有限內(nèi)固定法切口準(zhǔn)確，無需廣泛剝離骨膜，避免切口暴露引發(fā)的并發(fā)癥［9-10］。使用克氏針代替鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，避免關(guān)節(jié)面碰撞造成的骨折塊松動(dòng)。此外，該手術(shù)簡(jiǎn)單易行，可縮短患者住院時(shí)間，對(duì)于缺損明顯的骨折必要時(shí)植骨治療，但是，小切口克氏針有限內(nèi)固定的切口暴露不太充分，必要時(shí)需延長(zhǎng)切口，術(shù)中對(duì)患者的跟距關(guān)節(jié)進(jìn)行了固定，限制了跟距關(guān)節(jié)的活動(dòng)。克氏針的穩(wěn)定性較差，術(shù)后只能采取保守的負(fù)重功能鍛煉。本研究中小切口組僅出現(xiàn)3例骨折足外側(cè)皮膚麻木及1例切口感染。小切口組的并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，提示小切口克氏針有限內(nèi)固定法手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性更高。

本研究證實(shí)，小切口克氏針有限內(nèi)固定法治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折可取得與傳統(tǒng)術(shù)式一致的療效，且具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全性高的特點(diǎn)。研究中發(fā)現(xiàn)，小切口克氏針有限內(nèi)固定法較適用于SandersⅡ型骨折及粉碎不嚴(yán)重的Ⅲ型骨折［11］，對(duì)于嚴(yán)重的SandersⅢ型骨折及Ⅳ型骨折，我們建議采用“L”形切口鋼板內(nèi)固定。

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