李偉學，曾 濤

(武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院普外科，湖北武漢 430050)

胃癌在我國是比較常見的一種惡性腫瘤，常需手術進行全胃切除治療，但是如何選擇消化道重建方式以長期保持患者術后生活質量是制定手術方案時需要考慮的重要因素［1-3］。本研究通過比較2007年5月—2011年9月我院收治的98例胃癌手術患者為研究對象，分別采取袢式Braun吻合術、Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術、改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術進行手術并比較各組術后恢復指標，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年5月—2011年9月，在我院采取手術治療的胃癌患者98例，男性59例，女性39例。所有患者均經(jīng)組織學和病理學確診為胃癌，分別予以手術切除，其中32例患者采取袢式Braun吻合術進行手術(A組)，29例患者采取Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術式(B組)，37例患者選擇改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術組(C組)。三組患者的年齡、性別、疾病進展以及腫瘤位置等均無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。該研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者均進行全身麻醉，胃癌手術方式相同，進行全部或部分胃切除，但是吻合技術選擇不同。A組行全胃切除后關閉患者十二指腸殘端，距離Treitz韌帶下約40～50 cm處經(jīng)結腸將空腸袢上舉，將食管殘端和空腸袢頂端進行端側吻合，在距食管空腸吻合口下20 cm將空腸輸入袢和輸出袢行Braun吻合，以完成消化道重建。B組封閉十二指腸后，對患者采取截取空腸處理，并將其與食道行橫結腸前端側相吻合，最終以封閉空腸殘端來完成消化道的重建。C組采用距離空腸65 cm和Treitz韌帶15 cm進行吻合處理，使其成為一個50 cm長度的空腸袢，并將空腸袢中間20 cm長度空腸放置在十二指腸和食道之間，對其行食道空腸、空腸十二指腸吻合術。術后進行統(tǒng)一的營養(yǎng)支持。

1.3 觀察要點 觀察并記錄三組患者手術所需時間及術后恢復情況，隨訪患者術后3、6個月體重和術后6個月Visick分級指數(shù)。Visick分級指數(shù)為患者術后恢復評價指標，從優(yōu)到差分為四級。Ⅰ級指術后恢復良好，無明顯癥狀;Ⅱ級指患者術后偶有不適及上腹飽脹，腹瀉等輕微癥狀，飲食調(diào)整即可控制，不影響日常生活;Ⅲ級指患者術后有輕到中度傾倒綜合征，反流性胃炎癥狀，需要藥物治療，可堅持工作，能正常生活;Ⅳ級指患者術后有明顯并發(fā)癥或潰瘍復發(fā)，無法正常工作與生活。

1.4 統(tǒng)計學分析 將所有結果記錄于Excel表格，采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析，三組間定量數(shù)據(jù)的比較首先采用方差分析的方法，三組之間兩兩比較采用SNK-Q檢驗的方法。Visick分級采用Ridit分析。

2 結果

2.1 臨床相關指標比較 記錄三組患者術中重建出血量、消化道重建時間、血清總蛋白、血清白蛋白等相關參數(shù)，并進行比較，見表1。

表1 三組術式臨床相關指標比較(±s)

表1 三組術式臨床相關指標比較(±s)

注:A組和C組相比，差異存在統(tǒng)計學差異(*P＜0.05);B組和C組相比，差異存在統(tǒng)計學差異(#P＜0.05)。

組別 消化道重建時間/min 術式重建出血量/mL 血清總蛋白/g·L-1 血清白蛋白/g·L -1 A 組 38.78 ±3.96* 303.01 ±22.99* 62.76 ±4.87* 34.8 ±3.25*B 組 40.93 ±7.85# 320.69 ±44.47# 63.63 ±6.26# 37.51 ±4.34#C 組 53.24 ±8.56 251.34 ±41.09 73.38 ±5.68 43.31 ±4.26

2.2 術后1年患者Visick分級指數(shù)比較 隨訪患者術后1年恢復情況，并按照Visick評分標準進行打分，見表2。

表2 術后1年三組患者Visick分級指數(shù)比較/n(%)

2.3 三組患者并發(fā)癥比較 三組患者均無手術期死亡病例，比較術后1年遠期并發(fā)癥，見表3。C組患者傾倒綜合征、反流性食管炎、腹瀉等發(fā)生率均低于A組和B組。

表3 術后1年三組患者遠期并發(fā)癥比較/n(%)

3 討論

胃癌已成為一種高發(fā)病率的致死性疾病，目前全胃切除術是一種常用的胃癌根治方法，手術在提高胃癌患者群體生存率的同時，嚴重破壞了其正常解剖結構，導致多方面副反應，極大的影響了患者的術后恢復。術后重建消化道的目的在于盡可能恢復胃癌患者胃部的生理和物理功能，促進營養(yǎng)吸收，提高機體免疫力，以最大限度提高手術療效，提高患者生活質量和生存率［4-6］。理想的手術重建方式除了具有一定的代胃和防反流作用外，還應該保持其神經(jīng)—肌肉功能的連續(xù)性、恢復十二指腸的正常生理功能。

袢式Braun吻合術充分利用了環(huán)形小腸圈的食物循環(huán)功能，順應了生理結構，空腸袢升支采用順蠕動，降支則為逆蠕動，這樣不僅使其有較好的延遲食物排空的功能，而且由于有了足夠的代胃長度而減少了堿性食物反流性食管炎的發(fā)生率［7］。Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術是臨床常用的胃癌術后重建技術，手術切斷距屈氏韌帶30 cm空腸，處理系膜時必須保證游離的空腸段有足夠的血供。該術式優(yōu)點主要體現(xiàn)為操作簡單、吻合口較少、大大降低患者術后感染率、有利于維持正常的消化功能等，但也帶來滯留綜合征等問題，國外文獻報道患者術后出現(xiàn)Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生率為30%左右，國內(nèi)文獻報道顯示24%～42%患者術后會出現(xiàn)Roux-en-Y滯留綜合征，這種現(xiàn)象的發(fā)生大大降低了患者生活質量［8-10］。改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術通過將十二指腸和空腸進行吻合處理，使患者攝入的食物進入提起的空腸內(nèi)代替胃的儲存，且還可以保持小腸神經(jīng)—肌肉功能的連續(xù)性。該術式延長了食物在代胃中的停留時間，減少了反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率，可以促進患者攝入食物和膽汁、胰液等消化液，有助于蛋白質、脂肪等營養(yǎng)物質的充分吸收［11］。

我們的研究顯示，改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術在術中出血量、消化道重建所需時間等方面均優(yōu)于袢式Braun吻合術和Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術。隨訪患者術后1年恢復情況，評價患者Visick分級指數(shù)和遠期并發(fā)癥，結果顯示，與其他兩組患者相比，改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術組患者Visick指數(shù)偏低，恢復狀況良好，患者遠期并發(fā)癥比例較低。

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