王本貞，楊 宏，鄭成中

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306臨床學(xué)院;2.中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院兒科，北京 100101)

近年來，支原體感染(MP)已經(jīng)成為小兒呼吸道感染重要的病原之一，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除肺部炎癥、肺不張外，常伴有肺外多系統(tǒng)受累，如腦炎、腦膜炎、心肌炎、腎炎及肝功能損害等，其肺外表現(xiàn)越來越受到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的關(guān)注?，F(xiàn)將我院2014年5月份以高熱驚厥所致昏迷患兒的支原體腦炎報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，8歲1個(gè)月，因“低熱、咳嗽11 d，加重3 d，意識(shí)障礙、間斷抽搐30 min”入院。入院時(shí)雙眼、牙關(guān)緊閉，口周發(fā)紺，四肢抖動(dòng)。病程中伴有高熱，入院前2 d出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，入院前1 d患兒發(fā)熱后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、譫語，頭痛，以前額、顳部為顯著。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無寵物飼養(yǎng)史，既往體健，2歲時(shí)曾有“高熱驚厥”1次，當(dāng)時(shí)查頭顱CT及腦電圖未見異常。

入院查體:體溫T 37.5℃、呼吸頻率(RR)每分鐘25次、心率(HR)每分鐘100次、血壓(BP)85/60 mmHg。抱入病房，查體欠合作，神志模糊，精神差，瞳孔等大同圓，直徑5 mm，對(duì)光反射消失(因近視配眼鏡2014年5月1日—5月3日給予阿托品滴眼液散瞳，上述為散瞳作用)。咽部充血，雙側(cè)扁桃體1度腫大。心臟無異常，雙肺聽診呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，腹軟，肝脾未及腫大。四肢肌張力高，神經(jīng)系統(tǒng)檢查:雙下肢巴賓斯基征陽性，霍夫曼、查多克征、戈登征未引出。頸部有抵抗，布魯氏基征、克氏征陰性。瞼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)對(duì)稱，無皺眉、閉眼、露齒表現(xiàn)，無眼球震顫及舌偏斜。

輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞(11.2 ～18.6)×109·L－1，C-反應(yīng)蛋白(CRP)5～51.1 mg·L－1，紅細(xì)胞沉降率 13～46 mm·h－1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶16 ～89.1 U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 29 ～46.9 U·L－1。血氨、乳酸未見異常。腰穿腦脊液檢查:腦脊液壓力295 mmH2O顏色清亮無凝塊，潘氏試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 80 ×106·L－1;蛋白 1.43 g·L－1，糖 4 mmol·L－1，涂片未見細(xì)菌及抗酸桿菌，墨汁染色未見新型隱球菌，無細(xì)菌生長(zhǎng)。血及腦脊液支原體IgM滴度＞1∶160。肺炎鏈球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、立克次體、衣原體及甲型流感陰性。多次血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均為陰性。PPD試驗(yàn)陰性。血?dú)夥治龃笾抡！８共緽超、心臟彩超及心電圖未見異常，X線胸片示:雙肺紋理增多、模糊，合并肺炎。磁共振(2014年5月5日):發(fā)病初期顱腦MRI平掃雙側(cè)慢性乳突炎;增殖體炎。腦頂枕部水腫(見圖1)。治療1周后復(fù)查磁共振:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，考慮腦損害，右側(cè)頂枕葉可疑異常信號(hào)，內(nèi)囊后肢可見脫髓鞘改變，慢性蝶竇炎，雙側(cè)慢性乳突炎，腺樣體肥大(見圖2)。腦電圖:患兒肌注安定后，淺睡眠可見稍多睡眠紡錘波，左右交替出現(xiàn)，前頭明顯，100 UV不典型尖慢復(fù)合波，右頂區(qū)明顯。深睡期以慢波為主。邊緣性腦電圖。慢性蝶竇炎，雙側(cè)慢性乳突炎，腺樣體肥大(見圖2)。腦電圖:患兒肌注安定后，淺睡眠可見稍多睡眠紡錘波，左右交替出現(xiàn)，前頭明顯，100 UV不典型尖慢復(fù)合波，右頂區(qū)明顯。深睡期以慢波為主。邊緣性腦電圖。

治療經(jīng)過:入院后積極給予降溫、止驚，間斷低流量吸氧，甘露醇、速尿交替使用降顱壓，美平聯(lián)合阿奇霉素抗感染，阿奇霉素治療1周后改為口服米諾環(huán)素治療共3個(gè)療程。因頻繁抽搐，反復(fù)用安定、魯米那、水合氯醛止驚后因驚厥持續(xù)狀態(tài)，予咪達(dá)唑侖負(fù)荷量0.3 mg·kg－1·h－1靜滴24 h，后改為0.2 mg·kg－1·h－1維持量以控制抽搐至第4 天抽搐癥狀停止，咪達(dá)唑侖減停。病程中多次出現(xiàn)應(yīng)激性胃黏膜出血及大便潛血陽性，給予血凝酶及維生素K1止血，西咪替丁，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜治療12 d，潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性且可自行吞咽飲食。入院第4天患兒出現(xiàn)雙側(cè)肌張力不對(duì)稱性增高以及不完全抖動(dòng)考慮錐體外系受累，給予口服丙戊酸鈉、左卡尼汀、多巴絲肼片、德巴金治療，患兒震顫癥狀逐步改善。2014年5月12日磁共振提示有神經(jīng)脫髓鞘表現(xiàn)予大劑量甲潑尼松龍琥珀酸鈉(20 mg·kg－1·d－1)靜脈沖擊3 d后改為口服強(qiáng)的松治療，同時(shí)，大劑量丙種球蛋白1 g·kg－1·d－1連用2 d，抑制體內(nèi)過度免疫炎癥反應(yīng)。進(jìn)口用注射用磷酸肌酸鈉、還原性谷胱甘肽、神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)癥支持治療受損的心肌、肝功及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，靜脈營(yíng)養(yǎng)及維持水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。入院第12天，意識(shí)狀態(tài)逐步恢復(fù)，可與家長(zhǎng)進(jìn)行眨眼交流。第16天意識(shí)完全清楚，可與家長(zhǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流。第25天后患兒精神可，雙上肢肌力由原來的Ⅱ級(jí)恢復(fù)為Ⅳ級(jí)+，右下肢肌力由原來的Ⅱ級(jí)恢復(fù)為Ⅲ級(jí)－，左下肢Ⅳ級(jí)+，病理征陰性，此時(shí)給予康復(fù)訓(xùn)練。第21天隨訪，患兒可以下床走路，第30天后可以騎自行車，語言、智力、運(yùn)動(dòng)等恢復(fù)到正常狀態(tài)。

2 討論

MP是兒童期肺炎最重要的病原體之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，一些難治性、重癥病例及并發(fā)肺外感染者比例也在增加［1］。支原體引起肺外表現(xiàn)中以神經(jīng)系統(tǒng)損害較常見也最嚴(yán)重，多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損害中包括腦膜腦炎、腦炎、格林巴利綜合征、腦出血等，其中以腦炎最常見。大多數(shù)支原體腦炎的患兒于肺炎支原體感染1周后發(fā)生，也有部分患兒可直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦炎、腦膜腦炎，而肺部在整個(gè)病程中可無任何陽性體征［2－3］，僅表現(xiàn)為以嗜睡為主要表現(xiàn)的散發(fā)性腦炎癥狀。本例患兒前期雖有低熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，但無典型支原體肺炎的特點(diǎn)和證據(jù)(胸片未見明確肺炎)，血清中也未有明確指征，以直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起表現(xiàn)。對(duì)于支原體腦炎的發(fā)病機(jī)制目前趨向于以下三種［4］:(1)病原直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng);(2)免疫機(jī)制損傷;(3)神經(jīng)毒素作用，然而免疫機(jī)制的作用逐步被接受，本病例查T淋巴細(xì)胞亞群的結(jié)果顯示:CD3+59%(60%～77.6%)、CD4+18%(27.3% ～41.7%)、CD8+34%(19.7%～33.6%)、NK 26%(7.6% ～ 24.9%)、CD4+/CD8+比值0.53(0.86 ～1.88)，一般認(rèn)為，T 淋巴細(xì)胞反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能水平。此患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+這三項(xiàng)指標(biāo)均較低，可見在發(fā)病過程中存在免疫功能低下，這可能提示患兒本身存在細(xì)胞免疫功能低下，此患兒出現(xiàn)的T淋巴細(xì)胞水平改變與郭彥斌等［5］的研究報(bào)道相一致。

對(duì)于支原體腦炎頻繁抽搐，昏迷的患兒，我們的治療體會(huì)是在高熱穩(wěn)定的前提下，早期甘露醇降低顱內(nèi)壓同時(shí)輔以咪達(dá)唑侖靜滴保護(hù)腦細(xì)胞以防止進(jìn)一步損害，早期、足量，靜滴大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是必須的，對(duì)于此患兒，年齡大于8周歲，并且大環(huán)內(nèi)酯類藥物通過血腦屏障較弱，在給予一個(gè)療程的希舒美后改為口服米諾環(huán)素連續(xù)治療3～4個(gè)療程效果顯著，對(duì)于小于8周歲的支原體腦炎患兒，臨床發(fā)現(xiàn)先靜脈滴注血藥濃度較高的紅霉素以控制支原體血癥，再序貫應(yīng)用阿奇霉素治療肺部炎癥最合理，效果也最佳，尤其對(duì)阿奇霉素耐藥的患兒，紅霉素的效果顯著，這也是以藥效學(xué)為依據(jù)的。對(duì)于嚴(yán)重支原體腦炎患兒，神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘是其病理學(xué)改變的其中一項(xiàng)［6］，并且以累及基底節(jié)部位為顯著，本例采用大劑量激素沖擊療法(20 mg·kg－1·d－1)及大量丙種球蛋白靜滴加之后續(xù)的康復(fù)治療取得顯著療效。支原體腦炎偶有椎體外系受損的表現(xiàn)及愈后繼發(fā)性癲癇的發(fā)生，此例患兒在抽搐控制后出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的錐體外系表現(xiàn)，為防止日后癲癇出現(xiàn)，治療中給予丙戊酸鈉及鹽酸苯海索等經(jīng)胃管灌服，逐步減輕患兒在病程中出現(xiàn)的雙臂抖動(dòng)、震顫癥狀。在用藥10 d左右雙臂的抖動(dòng)及震顫逐步緩解。同時(shí)還要注意多系統(tǒng)損害及應(yīng)急所致胃腸黏膜損傷，故對(duì)癥支持治療也是支原體腦炎中必不可少的。

目前，對(duì)于支原體腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)尚沒有統(tǒng)一，支原體感染，除了常引起嚴(yán)重肺炎外，支原體腦炎的發(fā)病率逐年增加，尤其以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的患兒，多數(shù)病情較重，變化快，病死率高，應(yīng)提高警惕，對(duì)于疑似腦炎的患兒，在排除病毒、細(xì)菌、結(jié)核桿菌感染外，及早做腦脊液MP-IgM抗體檢測(cè)，以便早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療，多數(shù)的支原體腦炎患兒機(jī)體免疫功能較差，如本例患兒T淋巴細(xì)胞功能檢測(cè)所顯示，故早期激素和丙種球蛋白應(yīng)用是必須的，不僅可以減輕炎癥，封閉抗體，同時(shí)對(duì)于后期可能出現(xiàn)的脫髓鞘病變也是至關(guān)重要的。本例患兒雖然臨床癥狀重、高熱不退、抽搐時(shí)間長(zhǎng)，并伴有嚴(yán)重錐體外系損害，但經(jīng)過上述系統(tǒng)規(guī)范治療取得完全治愈無后遺癥的效果。因此對(duì)于支原體腦炎的患兒做到早診斷及時(shí)治療對(duì)降低致殘率和病死率至關(guān)重要，應(yīng)逐步提高臨床醫(yī)師重視。

［1］孫漢慶.2006－2010年肺炎支原體肺炎發(fā)病情況調(diào)查分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(2):222－224.

［2］王洪通，董宗祈.肺炎支原體肺炎肺外表現(xiàn)［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18(12):996－998.

［3］Kneen R，Michael BD，Menson E，et al.Management of suspected viral encephalitis in children-Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy，Immunology and Infection Group National Guidelines［J］.Journal of Infection，2012，64(5):449－477.

［4］張士紅.肺炎支原體腦炎56例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，20(3):637.

［5］郭彥斌，尚莉麗，桂金貴，等.肺炎支原體肺炎患兒機(jī)體免疫功能變化［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2014，35(7):913－915.

［6］Chambert-Loir C，Ouachee M，Collins K，et al.Immediate re-lief of Mycoplasma pneumoniae encephalitis symptoms after in-travenous immunoglobulin［J］.Pediatrics Neurology，2009，41(5):375－377.