孫 奎，黃學(xué)勇，魏福良

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

魏福良主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，第三批、第四批、第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，潛心研究歧黃四十余載，中醫(yī)理論功底深厚，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)新穎，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀念，重視臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，在針灸治療骨傷相關(guān)病癥臨床中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了一套獨(dú)特的針灸治療方法。膝骨性關(guān)節(jié)炎是比較常見(jiàn)的骨傷相關(guān)病癥之一，臨床研究［1－3］表明針灸療法有一定療效，但針灸選穴、針刺及手法操作方法應(yīng)用不同［4－5］，臨床療效報(bào)道有較多差異。為比較不同取穴方法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀的影響，筆者采用魏氏三辨取穴針灸對(duì)其治療，并用WOMAC問(wèn)卷及VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分等量表客觀評(píng)價(jià)其療效，希望通過(guò)臨床驗(yàn)證，為提高臨床療效、優(yōu)化臨床治療方案提供確實(shí)可靠的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例均來(lái)自于2013年7月至2014年4月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科門診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并同意接受本研究，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。針灸組30例，男性6例，女性24例，年齡(58.83±7.54)歲，病程(12.60±9.70)個(gè)月;西藥組30例，男性8例，女性22 例，年齡(59.60 ±8.81)歲，病程(12.43 ±10.40)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［6］(2007年版)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷要點(diǎn)制定:(1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;(3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，每毫升白細(xì)胞(WBC)＜2 000個(gè);(4)中老年患者(≥40歲);(5)晨僵≤30 min;(6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)條或(1)+(4)+(5)+(6)條，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)風(fēng)寒阻絡(luò)型:肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感、或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡;(2)瘀血阻滯型:肢體關(guān)節(jié)刺痛痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀;(3)肝腎不足型:膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.4 分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期:早期:癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)(0～I(xiàn)級(jí));中期:疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(Ⅱ～Ⅲ級(jí));晚期:疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(Ⅳ級(jí))。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合早期、中期分期標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40～75歲之間，近期未用藥物或其它治療方法治療。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者;關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋而呈骨性強(qiáng)直者;患肢有血管、神經(jīng)損傷史者;急性創(chuàng)傷、皮膚病發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者;哺乳妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女;年齡低于40歲或超過(guò)75歲者;過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者;合并心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;病情危重，難以對(duì)治療的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者;不能堅(jiān)持本方案或接受其它治療方法，影響療效觀察者。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的“十一五”重點(diǎn)專科診療方案［8］制定。

2 治療方法

2.1 針灸組 (1)取穴:辨病選穴(主穴:內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂);辨經(jīng)配穴(根據(jù)膝關(guān)節(jié)病癥的分布特點(diǎn)，選取足陽(yáng)明胃經(jīng)穴梁丘、足三里、伏兔;足少陽(yáng)膽經(jīng)穴陽(yáng)陵泉、陽(yáng)關(guān)、外丘、絕骨;足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴委中、委陽(yáng)、承山、昆侖;足太陰脾經(jīng)穴血海、陰陵泉、太白;足厥陰肝經(jīng)穴曲泉、膝關(guān)、太沖、陰包;足少陰腎經(jīng)穴陰谷、太溪)。辨證配穴(風(fēng)寒阻絡(luò)型配曲池、大椎、風(fēng)池;瘀血阻滯型配太沖、膈俞、血海;肝腎不足型配肝俞、腎俞、氣海)。(2)操作:患者取仰臥位或俯臥位，充分暴露治療部位，用75%醫(yī)用酒精常規(guī)皮膚消毒后，使用0.30×40/50 mm天協(xié)牌不銹鋼一次性消毒針灸針［蘇州天協(xié)針灸器械有限公司出產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270680號(hào)］快速進(jìn)針，根據(jù)辨證使用捻轉(zhuǎn)、提插補(bǔ)瀉手法，針刺得氣后留針30 min。

每次選用主穴、2～4個(gè)配穴，內(nèi)膝眼、犢鼻行溫針灸，灸3壯，所選穴位針刺方向、深度均以魏老臨床經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，每天一次，每周治療5次，共治療4周。

2.2 西藥組 藥物:雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，75 mg，德國(guó)Temmler Werke GmbH(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20100590);用法:75 mg，每天1次，連服20 d。

3 療效觀察

3.1 觀測(cè)指標(biāo) WOMAC問(wèn)卷包括如下項(xiàng)目:(1)在平坦的路上行走;(2)上樓梯或下樓梯;(3)晚上，在床上時(shí)，就是說(shuō)打擾您睡覺(jué)的疼痛;(4)坐著或躺著;(5)挺直身體站著，僵硬2項(xiàng);(6)您的僵硬狀況在早晨剛醒來(lái)時(shí)有多嚴(yán)重;(7)您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴(yán)重，進(jìn)行日?；顒?dòng)的程度6項(xiàng);(8)下樓梯;(9)上樓梯;(10)由坐著站起來(lái);(11)站著;(12)向地面彎腰;(13)在平坦的地面上行走，進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度11項(xiàng);(14)進(jìn)出小轎車或上下公交車;(15)出門購(gòu)物;(16)穿上您的短襪和長(zhǎng)襪;(17)從床上站起來(lái);(18)脫掉您的短襪和長(zhǎng)襪;(19)躺在床上;(20)走出浴缸;(21)坐著的時(shí)候;(22)坐到馬桶上或從馬桶上站起來(lái);(23)做繁重的家務(wù)活問(wèn)題;(24)做輕松的家務(wù)活。每項(xiàng)5分;VAS評(píng)分包括100米步行痛(患者自評(píng))10分，關(guān)節(jié)觸痛(患者自評(píng))10分，使用10 cm標(biāo)尺視覺(jué)模擬進(jìn)行評(píng)分;膝關(guān)節(jié)功能計(jì)分法總分3分。

3.2 觀測(cè)方法 根據(jù)WOMAC問(wèn)卷、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法，兩組分別在針灸治療前、治療5次(藥物治療5 d)、治療10次(藥物治療10 d)、治療20次(藥物治療20 d)后對(duì)患者膝關(guān)節(jié)病情較重的一側(cè)進(jìn)行評(píng)分。

3.3 臨床療效觀察 采用WOMAC問(wèn)卷積分比(療效指數(shù))=(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%(尼莫地平法)判定療效。臨床痊愈:癥狀消失，活動(dòng)正常，療效指數(shù)≥95%;顯效:癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受限，70%≤療效指數(shù)＜95%;有效:癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤療效指數(shù)＜70%;無(wú)效:癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯改善，療效指數(shù)＜30%。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)采集到的數(shù)據(jù)采用SPSS V11.5 for Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，如符合正態(tài)分布，同組處理前后采用t檢驗(yàn)，不同組采用對(duì)立樣本的t檢驗(yàn);兩組等級(jí)數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗(yàn);所有統(tǒng)計(jì)分析均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

觀察點(diǎn)及治療前后WOMAC問(wèn)卷積分比較見(jiàn)表1。兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后VAS評(píng)分(100米步行痛、關(guān)節(jié)觸痛)、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分積分比較見(jiàn)表2～5。

表1 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后WOMAC問(wèn)卷積分比較(±s)

表1 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后WOMAC問(wèn)卷積分比較(±s)

注:與組內(nèi)治療前比較:1)P ＜0.001;2)P ＜0.001;組間比較:3)P=0.03;4)P=0.33;5)P=0.03。

組別 n 治療前 治療5次后 治療10次后 治療20次后針灸組 30 80.70 ±9.13 75.97 ±6.763) 41.30 ±13.584) 24.30 ±16.881)5)西藥組 30 80.00 ±7.80 69.07 ±9.90 44.30 ±9.84 34.10 ±16.602)

表2 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后100米步行痛評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后100米步行痛評(píng)分比較(±s)

注:與組內(nèi)治療前比較:1)P ＜0.001;2)P ＜0.001;組間比較:3)P=0.01;4)P=0.90;5)P=0.29。

組別 n 治療前 治療5次后 治療10次后 治療20次后針灸組 30 7.17 ±1.15 5.93 ±1.113) 3.47 ±1.044) 2.17 ±1.801)5)西藥組 30 7.13 ±1.20 5.20 ±1.06 3.50 ±0.97 3.33 ±2.202)

表3 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后關(guān)節(jié)觸痛評(píng)分積分比較(±s)

表3 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后關(guān)節(jié)觸痛評(píng)分積分比較(±s)

注:與組內(nèi)治療前比較:1)P ＜0.001;2)P ＜0.001;組間比較:3)P ＜0.001;4)P=0.73;5)P=0.37。

組別 n 治療前 治療5次后 治療10次后 治療20次后針灸組 30 7.70 ±0.88 6.23 ±1.013) 3.73 ±1.204) 2.30 ±1.801)5)西藥組 30 7.63 ±0.89 5.37 ±1.10 3.63 ±1.07 3.40 ±2.182)

表4 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分積分比較(±s)

表4 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分積分比較(±s)

注:與組內(nèi)治療前比較1)P ＜0.001;2)P ＜0.001;組間比較3)P=0.63;4)P=0.70;5)P=0.47。

組別 n 治療前 治療5次后 治療10次后 治療20次后針灸組 30 1.73 ±1.14 1.37 ±0.963) 0.83 ±0.654) 0.50 ±0.571)5)西藥組 30 1.77 ±1.28 1.50 ±1.17 0.77 ±0.68 0.60 ±0.502)

表5 兩組患者治療后臨床療效比較/例

5 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及關(guān)節(jié)邊緣和關(guān)節(jié)軟骨下骨反應(yīng)性增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“骨痹”等范疇，多發(fā)生于中、老年人，女性多見(jiàn)。臨床分期不同，臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)中醫(yī)辨證，分成不同證型［9－10］。隨著人口老齡化程度的加深，膝骨性關(guān)節(jié)炎已逐漸成為嚴(yán)重影響中老年生活質(zhì)量的常見(jiàn)病、多發(fā)病。膝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)多樣，負(fù)重較大，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，治療難度較大，治療方法多樣化，療效不盡如人意。中醫(yī)針灸療法治療本病相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多［11－12］，但由于本病其發(fā)病機(jī)理至今尚未完全明了，證候分型繁雜，選取穴位不同，針刺方法不一，對(duì)該病尚沒(méi)有一個(gè)確切規(guī)范的診療方法。

我們團(tuán)隊(duì)從事本病針灸療法標(biāo)準(zhǔn)化研究多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在病機(jī)認(rèn)識(shí)上與一些學(xué)者［13－14］觀點(diǎn)相似，但治療重點(diǎn)和療法選擇上各有側(cè)重。魏老認(rèn)為本癥多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，在針灸處方選穴上，應(yīng)辨病、辨證、辨經(jīng)互相參考、互相結(jié)合，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。辨病能準(zhǔn)確的確定病位在筋，或是在骨，依此取穴治療可直達(dá)病所;辨證取穴是根據(jù)中醫(yī)理論和腧穴主治功能針對(duì)某些全身癥狀或疾病的病因病機(jī)的取穴方法，能有效的針對(duì)病因病機(jī)治療;辨經(jīng)取穴因經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及，研究表明傳統(tǒng)腧穴治療效果有著較好優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示，兩組不同方法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎均有療效，但其療效差異較大。針灸組行針灸治療，根據(jù)辨病以膝關(guān)節(jié)局部取穴為主，能夠有效的疏通局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，根據(jù)辨證選取穴位能有效調(diào)理病因病機(jī)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，恢復(fù)人體氣血正常運(yùn)行機(jī)制，辨經(jīng)取穴能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，但本研究顯示，針灸與西藥治療相比起效時(shí)間較慢，但療效隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐步提高。西藥緩解疼痛見(jiàn)效快，短期內(nèi)即可緩解疼痛，但對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的改善欠理想，隨著治療時(shí)間增加，改善癥狀的效果逐漸減緩。

由此可見(jiàn)，針灸能較理想的改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀，提高生活能力，但起效稍慢;藥物是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的常用療法，能較快緩解疼痛。兩種療法各有優(yōu)缺點(diǎn)，能否合理的組合，其作用機(jī)制也值得深入研究。

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