□盧琴琴LU Qin-qin

母乳是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的首選，然而，純母乳并不能提供早產(chǎn)兒足夠的營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)。研究認(rèn)為母乳強(qiáng)化劑（Human Milk Fortifier，HMF）能夠達(dá)到膳食攝入量，并減少宮外生長障礙的發(fā)生和早產(chǎn)兒壞死性腸炎的發(fā)生[1]。而每個早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理應(yīng)當(dāng)是個體化的，必須全面考慮胎齡、出生體重、有無宮內(nèi)外生長障礙及并發(fā)癥的綜合影響，根據(jù)母乳成分分析及早產(chǎn)兒代謝水平進(jìn)行“可調(diào)整性”“目標(biāo)性”強(qiáng)化[2]，以個體化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)促進(jìn)早產(chǎn)兒的營養(yǎng)素充足供給，利于生長追趕。目前國內(nèi)兒科工作者大多數(shù)關(guān)注早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)管理，經(jīng)個體化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，住院期間恢復(fù)速率能夠達(dá)到正常胎兒在宮內(nèi)的生長速率，但是出院后延續(xù)護(hù)理研究較少。本研究將醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式引入早產(chǎn)兒個體化母乳喂養(yǎng)的延續(xù)護(hù)理中，以期探尋一條適宜出院后早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理路徑。

對象與方法

1.研究對象。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，選擇2014年1月至2015年3月在本院出生的實(shí)施個體化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)院出生的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入新生兒科治療達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)者；（2）胎齡＜37周，且強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)時間至少7天；（3）出院時生命體征穩(wěn)定，無合并影響生長發(fā)育的嚴(yán)重疾病，且能完全經(jīng)口喂養(yǎng)；（4）知情同意，家長簽署同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種先天性遺傳性疾病或畸形（如代謝性疾病、青紫型先天性心臟病或伴心功能不全、內(nèi)分泌異常等）；（2）新生兒期行外科手術(shù)治療者。

研究將早產(chǎn)兒按照出院順序分為對照組和干預(yù)組，經(jīng)匹配后，兩組研究對象各75名，研究時間為3個月，兩組早產(chǎn)兒一般情況（胎齡、性別、分娩方式、出生時及出院時體重、頭圍、身長、開奶時間、住院天數(shù)、病情等）、家庭情況、喂養(yǎng)情況（喂養(yǎng)成分、HMF添加時間、耐受情況等）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.方法。兩組早產(chǎn)兒住院期間及出院后均進(jìn)行個體化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)。住院期間生命體征正常且呼吸循環(huán)穩(wěn)定的早產(chǎn)兒出生后24-48小時開奶，如腸內(nèi)營養(yǎng)超過100ml.Kg-1.d-1，體重仍不足2000g時開始添加母乳強(qiáng)化劑（FM85）[3]，由最初強(qiáng)化0.5g加入20ml母乳，無不耐受2-5天內(nèi)逐漸加至足量（1g入20ml）[4]，均由腸外營養(yǎng)過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，出院時所有早產(chǎn)兒均能完全經(jīng)口喂養(yǎng)。出院前，護(hù)士將HMF相關(guān)注意事項內(nèi)容（包括了HMF的儲存、使用等流程）及生長指標(biāo)自我監(jiān)測相關(guān)知識制作成小手冊交至早產(chǎn)兒家長。

對照組早產(chǎn)兒出院后1周內(nèi)門診就診1次，以后每2周門診就診1次，同時設(shè)立24小時聯(lián)系電話，由責(zé)任護(hù)士和?？漆t(yī)師接聽并解決家長疑問。

干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，并以隨訪中心的延續(xù)護(hù)理系統(tǒng)為平臺，將每一位早產(chǎn)兒及家庭設(shè)定為一個個案，由責(zé)任護(hù)士錄入早產(chǎn)兒住院期間疾病情況和家庭情況等信息。出院時，責(zé)任護(hù)士發(fā)放隨訪卡并交代家長醫(yī)院-社區(qū)管理的相關(guān)注意事項，告知家長日常生活和護(hù)理中遇到問題可隨時聯(lián)系社區(qū)或醫(yī)院。同時，電話聯(lián)系早產(chǎn)兒家庭居住地所在的社區(qū)，將信息轉(zhuǎn)介至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提醒社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者接收研究對象，建立以社區(qū)為主導(dǎo)-醫(yī)院為輔助的一體化連續(xù)護(hù)理。社區(qū)在接收早產(chǎn)兒后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員需3天內(nèi)完成家庭訪視，并根據(jù)早產(chǎn)兒住院期間康復(fù)情況及個體化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行家庭型的延續(xù)護(hù)理管理，以家庭為中心評估早產(chǎn)兒及家庭生活中的整體性功能，指導(dǎo)其充分利用其可支配的社會支持，改變喂養(yǎng)存在的問題、癥狀，盡可能保證至少每2周1次家庭訪視，以指導(dǎo)和督促家長能夠準(zhǔn)確計量、現(xiàn)配現(xiàn)用、無菌操作等。同時以社區(qū)聯(lián)誼會、門診健康教育講座、社區(qū)居民健康咨詢、微信公共平臺等措施推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，包括了心理護(hù)理干預(yù)、喂養(yǎng)情景模擬、同伴教育者經(jīng)驗(yàn)分享等。醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在與早產(chǎn)兒及家庭接觸后，需將反饋信息及時錄入系統(tǒng)，以便雙方均能時時動態(tài)地掌控早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)現(xiàn)狀，以實(shí)現(xiàn)社區(qū)輸入-數(shù)據(jù)自動傳輸-?？圃\斷和護(hù)理評估-輸出至社區(qū)的信息快速傳遞。若出現(xiàn)病情惡化達(dá)到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)時，社區(qū)需將信息通過網(wǎng)絡(luò)反饋給綜合醫(yī)院，并通過雙向轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)入醫(yī)院診治，以贏取最有利的救治時機(jī)。當(dāng)然，為了保障醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)水平盡可能保持在同一水平線，專科醫(yī)師和護(hù)士定期走訪社區(qū)醫(yī)院并為其提供理論授課和現(xiàn)場指導(dǎo)等技術(shù)支持，醫(yī)院不定期的舉辦各種類型和形式的知識、技能培訓(xùn)和考核，以規(guī)范早產(chǎn)兒社區(qū)營養(yǎng)管理。

3.評價指標(biāo)。用生長指標(biāo)評價。體質(zhì)量（同一電子稱在同一時間測量）、身長、頭圍（同一皮尺測量眉弓及枕骨粗隆處周長）。

4.統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS12.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組早產(chǎn)兒出院后生長指標(biāo)比較，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒出院后生長指標(biāo)比較（

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討論

新生兒的出生能夠帶給家長幸福和喜悅，然而，一個不成熟的早產(chǎn)兒會給家庭帶來不確定和不安的感覺，為了實(shí)現(xiàn)充分的生長，必須加強(qiáng)對早產(chǎn)兒的母乳強(qiáng)化，以更高的蛋白質(zhì)和更高的生物活性分子供給促進(jìn)其追趕。住院期間有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員照護(hù)和指導(dǎo)，而出院后家長必須承擔(dān)小嬰兒到來引發(fā)的家庭責(zé)任，父母不得不面對和表達(dá)照護(hù)的恐懼，因而，需為家庭提供連續(xù)性的護(hù)理，包括住院期間指導(dǎo)家長掌握早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、護(hù)理知識，出院后電話咨詢、專家門診預(yù)約等及時解決家長在早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理過程中出現(xiàn)的各種問題，如生長發(fā)育知識、營養(yǎng)攝入知識、母乳喂養(yǎng)知識、討論和追蹤等醫(yī)療信息需求、照護(hù)能力需求、獲得再保證需求和社會支持需求等，能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[5，6]。將早產(chǎn)兒的母乳強(qiáng)化照護(hù)知識和技能傳授給父母，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到家庭安全生活的轉(zhuǎn)型，確保早產(chǎn)兒護(hù)理和安全的連續(xù)性，使出院后的早產(chǎn)兒能夠持續(xù)獲得個體化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識和技能。本研究顯示，個體化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理能夠有效的促進(jìn)早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身長和頭圍等生長指標(biāo)的追趕[7]，但其效果并不如醫(yī)院社區(qū)一體化管理。

一般來說，早產(chǎn)兒的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，不管是電話回訪、還是家庭訪視或網(wǎng)絡(luò)答疑，大多數(shù)由護(hù)士完成?；谝惑w化管理的醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同參與，其一體化模式強(qiáng)調(diào)的是改變出院即等同于與醫(yī)院關(guān)系終結(jié)的服務(wù)，早產(chǎn)兒出院前即與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)介，將家庭的信息及時反饋至居住地社區(qū)。出院后，醫(yī)院和社區(qū)合理分工、緊密協(xié)作、互相支持，通過電話支持、家訪、團(tuán)體教育和支持、資源轉(zhuǎn)介等形式，幫助家長明確早產(chǎn)兒從醫(yī)院到家庭的過渡計劃是什么，并主動了解早產(chǎn)兒家庭、社會支持情況，從專業(yè)的角度給予科學(xué)的強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)等育兒的建議，確保早產(chǎn)兒的安全和滿足父母的需要，減少因家庭育兒觀不一致而造成的壓力和煩惱。并通過信息系統(tǒng)保持家長與醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊聯(lián)系，優(yōu)化不同衛(wèi)生保健提供者之間醫(yī)療的合作，能夠有效防止并發(fā)癥發(fā)生[8]，進(jìn)而促進(jìn)家庭更好的執(zhí)行、反饋、糾正個體化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的自我管理問題，讓家長明白與護(hù)士保持溝通是非常重要的，當(dāng)出現(xiàn)問題時家長應(yīng)通知護(hù)士，提高了遵醫(yī)依從性，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長和發(fā)育。

社區(qū)醫(yī)療作為醫(yī)院的延續(xù)，包括了醫(yī)療延續(xù)和護(hù)理延續(xù)，其形式為將照顧病人的責(zé)任由一個醫(yī)生或醫(yī)院轉(zhuǎn)介至另外一個醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終目的是鼓勵和教育個體及家屬對新醫(yī)療服務(wù)形式的信任[9]。研究中，以隨訪中心信息系統(tǒng)為管理平臺實(shí)施以家庭為中心的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)干預(yù)，以個案管理為基本，社區(qū)-醫(yī)院雙方均能夠及時了解早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)情況，醫(yī)院能夠及時獲得社區(qū)早產(chǎn)兒及家庭的征象反饋，并且能夠時時監(jiān)控社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)度。同時，制定了雙向轉(zhuǎn)診制度，明確了從醫(yī)院轉(zhuǎn)介社區(qū)的指征，而早產(chǎn)兒出現(xiàn)的問題但社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法處置時即刻啟動轉(zhuǎn)診應(yīng)急綠色通道，保證了早產(chǎn)兒能夠及時獲得及時、有效的就診、轉(zhuǎn)診和救治，減少了家庭的后顧之憂。

另一方面，由于我國目前醫(yī)療資源分配極不平衡，國內(nèi)綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的衛(wèi)生服務(wù)往往缺乏協(xié)作性和協(xié)調(diào)性，對出院后患者的健康照護(hù)存在一個鴻溝，延續(xù)?？谱o(hù)理不能及時到位[10]，患者大多數(shù)愿意到醫(yī)院就診。本研究中，醫(yī)院社區(qū)一體化管理整合了醫(yī)院和社區(qū)資源，使早產(chǎn)兒管理與醫(yī)院、社區(qū)、家庭管理無縫對接，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)的個體化[11]，能夠及時了解強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)遵醫(yī)行為存在的問題以便給予針對性幫助和指導(dǎo)。同時，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的知識和技能培訓(xùn)，以醫(yī)院-社區(qū)的協(xié)作規(guī)范其?？萍夹g(shù)，優(yōu)化?？谱o(hù)理服務(wù)，因而家長的服務(wù)選擇不再局限于大型醫(yī)院，而是擴(kuò)大到社區(qū)和家庭，以實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的良性循環(huán)。

小結(jié)

隨著醫(yī)療服務(wù)理念的變革，出院患者延續(xù)性護(hù)理不再是護(hù)士或醫(yī)院的單獨(dú)行為，越來越多的研究將不同專業(yè)的專科人士或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊中，以確保個體在不同的健康照護(hù)場所以及場所轉(zhuǎn)移時能夠獲得協(xié)作性的、連續(xù)性的護(hù)理。本研究將醫(yī)院社區(qū)一體化管理理論應(yīng)用到早產(chǎn)兒出院后個性化強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)中，以聯(lián)動和協(xié)作的方式讓早產(chǎn)兒可以獲得綜合醫(yī)院的高水平指導(dǎo)，又能“足不出戶”得到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，既提高了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被信任度，又加強(qiáng)了醫(yī)院-社區(qū)溝通合作。然而，因資源的限制，本研究僅與溫州市少數(shù)幾個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)對子”，雙向轉(zhuǎn)介及幫扶的區(qū)域存在一定的局限性。

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