王叢林 樊文中

1.黃石市中醫(yī)醫(yī)院（傳染病醫(yī)院）骨傷二科，湖北黃石 435000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北武漢 430071

脛骨遠端骨折是臨床常見的骨折，約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的7%～10%[1]，多為高能量損傷。臨床上所見脛骨遠端骨折常累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面，可引起脛骨遠端粉碎性骨折或者關(guān)節(jié)面壓縮，治療上存在相當(dāng)大的難度。隨著以生物學(xué)固定為基礎(chǔ)的經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)的興起，其逐漸運用于臨床并取得了滿意的治療效果。該科自2011年6月—2013年10月行經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的60 例脛骨遠端骨折患者，術(shù)后恢復(fù)效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60 例以脛骨遠端骨折為主要診斷收治該科的患者，其中男42 例，女18 例；年齡在18～72 歲，平均46.7 歲。其中交通傷28例，高處墜落傷16 例，砸傷13 例，其他原因致傷3 例。閉合性骨折48 例，開放性骨折12 例。所有患者術(shù)前均拍攝患側(cè)脛腓骨正側(cè)位片，27 例行脛腓骨遠端64 排螺旋CT 橫掃。根據(jù)AO 分類系統(tǒng)對脛腓骨遠端骨折的分型[2]：A1 型16 例，A2 型8 例，A3 型10例，B1 型6 例，B2 型10 例，B3 型7 例，C1 型3 例。合并同側(cè)腓骨骨折26 例，其中下段15 例，中上段11 例。傷后就診時間為30 min～4 d 不等。開放性骨折采取徹底清創(chuàng)縫合后，使之變成閉合性骨折，行持續(xù)跟骨骨牽引或者小腿石膏托臨時固定促進消腫，患肢抬高加患處冰敷。術(shù)前可采用消腫脫水藥物等對癥治療。待患處皮膚滿足手術(shù)皮膚條件的要求后，擇期行MIPPO 聯(lián)合LCP手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

全部患者使用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)仰臥位，患側(cè)大腿根部上止血帶充氣止血，消毒鋪巾。C 臂機下先使用手法復(fù)位，盡量恢復(fù)下肢長度、力線以及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。若復(fù)位不理想，可行有限切開復(fù)位鉗復(fù)位。合并有腓骨骨折的，先行腓骨骨折管型鋼板或者重建接骨板內(nèi)固定。于內(nèi)踝稍上方作一長約3.0～4.0 cm 的弧形切口作為鋼板的插入口，逐層切開分離至骨膜外。在骨膜剝離器剝離深筋膜與骨膜外之間的軟組織隧道，向插入與骨折類型匹配、長度合適的脛骨內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板。C 臂下透視，若見鋼板位置及骨折復(fù)位滿意后，經(jīng)定位裝置，在皮膚做若干小切口，于骨折兩端擰入3 枚自攻型鎖定加壓螺釘。再次透視見骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置滿意后，沖洗并逐層縫合切口。無菌敷料包扎，未使用引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，以利于消腫，術(shù)后預(yù)防性使用3 d 抗生素，必要時可使用低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。切口按時換藥。術(shù)后所有患者均未使用外固定。術(shù)后兩周拆線。定期行X 線檢查，1 個月后根據(jù)骨痂生長情況進行扶拐逐步負重行走。

1.4 統(tǒng)計方法

運用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)處理軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，采用秩和檢驗，給予有效性分析，對骨折術(shù)后肢體功能的恢復(fù)情況進行觀察，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。

2 結(jié)果

60 例病例均獲得隨訪，隨訪時間為8～16月，平均12.3月。術(shù)后有2 例開放性骨折GustiloⅡ型骨折切口發(fā)生淺表性感染，予以抗感染藥物及換藥等處理，皮膚延遲愈合。全部患者骨折均愈合，未見延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥，患肢未見明顯畸形不適。愈合時間為4～8 個月，平均6.8 個月。脛骨遠端骨折術(shù)后12個月根據(jù)Johner-Wruths 療效評定,優(yōu)46 例，良12 例，可2 例，優(yōu)良率96.7%。

表1 不同時間階段術(shù)后療效評價[n（%）]

比較術(shù)后4 個月、8 個月、12 個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中各個時間點膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率分別是85%、91.7%、96.7%，對術(shù)后3 組的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行秩和檢驗，術(shù)后3 組患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001＜0.05），說明術(shù)后12 個月的功能恢復(fù)情況好于術(shù)后4 個月、術(shù)后8 個月，術(shù)后8 個月的功能恢復(fù)情況好于術(shù)后4 個月。

3 討論

早期傳統(tǒng)的脛骨遠端骨折治療原則著重于解剖復(fù)位、骨折塊間的堅強內(nèi)固定和早期的康復(fù)訓(xùn)練[3]。術(shù)中過度強調(diào)堅強內(nèi)固定或解剖復(fù)位易造成骨折周圍的骨膜被廣泛的剝離，引起術(shù)后傷口愈合不良、感染、骨折延遲愈合等后果。隨后，生物學(xué)固定（BO）的觀念得到更多骨科專家的青睞[4]。BO 更注重骨的生物學(xué)特性，保護骨生長發(fā)育的生理環(huán)境。而采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式對脛骨遠端骨折處血供干擾可接近90.00%[5]。該觀察中發(fā)現(xiàn)，脛骨遠端骨折治療優(yōu)良率高達85%，MIPPO 在治療脛骨遠端骨折的優(yōu)勢：（1）通過閉合復(fù)位技術(shù)，借助其他軟組織與骨膜的張力進行復(fù)位，必要時行小切口經(jīng)復(fù)位鉗幫助復(fù)位，是維持良好的骨折生物環(huán)境的重要因素。（2）在骨折遠端開一小切口，在深筋膜層與骨膜之間建立軟組織隧道，避免對骨膜的直接破壞，有利于骨折愈合所需要的血供。

鎖定加壓鋼板不需要鋼板與骨緊密的貼合[6]，橋接骨折兩端，減輕對正常骨組織的壓迫，對鋼板下的骨膜組織起到保護作用。鎖定加壓鋼板螺釘孔的鎖定成角設(shè)計，增加了鋼板與螺釘之間的穩(wěn)定性，在骨折斷端間形成良好的支撐作用,干骺端使用雙皮質(zhì)螺釘以增強抗旋轉(zhuǎn)強度[7]，鎖定加壓鋼板形成的穩(wěn)定堅強固定不會在界面上產(chǎn)生骨吸收[8]。

MIPPO 聯(lián)合LCP 治療脛骨遠端骨折可以通過剝離少量軟組織促進骨折的愈合，加強固定骨折的穩(wěn)定作用，從而促進骨折的早日愈合。該法符合生物學(xué)固定的理念，具有固定牢靠、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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