朱華平 李立宇 陶志興 謝波濤

曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖 655000

臨床中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺結(jié)核已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。臨床中腎上腺結(jié)核發(fā)病率低，常由B 超、CT 檢查確診。腹腔鏡由于具有創(chuàng)傷小、不干擾腹腔、術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腎上腺疾病的治療效果較好[1]。曾有研究認(rèn)為腹腔鏡會(huì)受到腫瘤大小的限制而影響手術(shù)效果，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，切除術(shù)也逐漸成熟，愈加廣泛的應(yīng)用到臨床治療中。該研究以2012年3月—2014年3月該院收治的60 例腎上腺結(jié)核患者為研究對(duì)象，觀察組患者進(jìn)行經(jīng)腹腹腔鏡病灶切除治療，均取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院泌尿外科收治的60 例腎上腺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，其中男性患者36 例，女性患者24 例，年齡范圍在35～55歲之間，平均年齡為（43.28±5.56）歲，患者腎上腺結(jié)核雙側(cè)22例，右側(cè)16 例，左側(cè)22 例，其中3 例患者合并腎結(jié)核、3 例患者合并肺結(jié)核。其病變范圍3.2～5.2 cm，平均大小為（3.25±1.88）cm。患者中僅有6 例不同程度的高血壓癥狀，發(fā)病時(shí)間及發(fā)病頻率差異不大，最高血壓為250/120mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。血兒茶酚胺升高不明顯，12 例患者尿香草扁桃酸檢測(cè)為陰性，3 例患者為弱陽性。所有患者經(jīng)CT 增強(qiáng)檢查，提示腎上腺均有明顯鈣化，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。其中6 例患者有同側(cè)腎結(jié)核，患腎IVU 檢查不顯影，6 例患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能衰退。所有患者經(jīng)術(shù)后病理檢查，均確診為腎上腺疾結(jié)核。按照資料收集時(shí)間將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組患者各30 例，兩組患者的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 對(duì)患者進(jìn)行胸部X 線檢查，合并肺結(jié)核2 例，合并腎結(jié)核2 例，腹部平片腎上腺區(qū)有不規(guī)則鈣化灶。經(jīng)B 超檢查，腎上腺體積增大，呈不規(guī)則腫塊狀，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)血流減少，伴有液化壞死或鈣化情況。所有患者經(jīng)CT 檢查均顯示腎上腺腫大伴不規(guī)則鈣化灶。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者確定手術(shù)時(shí)間后，提前2 周，每天食用高鹽、高蛋白食物，進(jìn)行抗結(jié)核治療和糖皮質(zhì)替代治療。用藥方法：雷米封300 mg/d，1 次/d，利福平450 mg/d，1 次/d，氫化考的松30 mg/d。

對(duì)照組患者均采用傳統(tǒng)的開腹根治術(shù)進(jìn)行治療，行全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，患者呈仰臥姿勢(shì)，盡量暴露腹腔，在臍輪上緣皮膚開口，打開患者腹腔，隨后進(jìn)行腎上腺近端切除術(shù)。

觀察組采用腹腔鏡手術(shù)。觀察組患者在手術(shù)時(shí)將氣管內(nèi)插管全麻，患者呈仰臥姿勢(shì)，上體墊高30°，在臍輪上緣皮膚處橫切口10 mm，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2氣體，將腹腔內(nèi)壓力控制在1.70～1.97 kPa（13～15mmHg）。腹腔壓穩(wěn)定后，拔出氣腹針，插入11 mm 套管針引入窺鏡，并于劍突下、上腹部中線、側(cè)鎖骨中線肋緣下方2～4 cm 處置入操作套管，建立手術(shù)通道。

1.2.3 左側(cè)病變切除方法 用電凝鉤分離結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸外側(cè)腹膜，在腹腔鏡下顯露出腎周筋膜。切開脾臟和后方膈肌的韌帶、腎周筋膜，牽拉出腎臟內(nèi)側(cè)的左側(cè)腎上腺，此時(shí)暴露出的上方是胰尾，下方是腎周脂肪，內(nèi)側(cè)是腹主動(dòng)脈。切開腎上腺前膜，從腎上方的胰尾處和主動(dòng)脈旁牽出腎上腺，切開過程中不能損壞腎上腺組織。術(shù)后將套管拔出，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒、清理、止血，縫合傷口時(shí)留置1 根引流管。

注意事項(xiàng)：分離過程中容易損壞腎上腺血管，對(duì)此操作需要格外小心，并認(rèn)真止血，檢查脾、結(jié)腸、胰等器官有無損傷。

1.2.4 右側(cè)病變切除方法 右側(cè)切除腎上腺病灶時(shí)，分別切斷肝右側(cè)三角韌帶，然后向上撥開肝右葉和膽，將胃十二指腸移至左側(cè)，顯露出肝十二指腸右側(cè)區(qū)。將結(jié)腸肝曲外緣腹膜切開，清除腎上方的腎周脂肪。將腎上腺病灶與腎上腺背側(cè)分離，沿內(nèi)側(cè)和靜脈間向上方游離，在腎上腺上方暴露腎上腺中央靜脈處，用Hem-o-lok 夾閉，然后切斷。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)患者腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后出血情況、術(shù)后感染和手術(shù)成功率。手術(shù)成功率=（總患者例數(shù)-術(shù)后感染例數(shù)-術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)）/總患者例數(shù)。

根據(jù)《臨床醫(yī)藥實(shí)踐》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者生命體征術(shù)后恢復(fù)正常；②有效：患者臨床癥狀減輕；③無效：患者癥狀無減輕或加重。總有效=（①+②）/（①+②+③）*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)該研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)治療后，觀察組患者顯效24 例，有效6 例，無效0 例，總有效率為100%，對(duì)照組患者顯效20 例，有效8 例，無效2 例，總有效率為93.33%，兩組治療總有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及住院時(shí)間等指標(biāo)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況觀察（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況觀察（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）術(shù)后出血量（mL）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t P 2.58±3.37 2.37±2.33 1.672＞0.05 87.84±32.51 105.21±6.28 8.952＜0.05 28.81±8.37 39.96±3.23 9.587＜0.05 3.23±1.54 7.52±3.37 10.254＜0.05 70.21±38.37 102.25±5.24 8.542＜0.05

兩組患者的術(shù)后感染及術(shù)后復(fù)發(fā)情況見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況觀察[n（%）]

3 討論

隨著CT、MRI 等影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎上腺疾病的發(fā)現(xiàn)率也逐漸增加，但腎上腺結(jié)核發(fā)病率低，術(shù)前診斷較為困難，經(jīng)CT 或B超檢查腎上腺腫大，但不能歸類為腫瘤或其他疾病，具有PPD 陽性，無合理解釋，均應(yīng)考慮到腎上腺結(jié)核疾病的可能。使用經(jīng)腹腹腔鏡切除術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量容易掌控、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為了腎上腺疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來臨床使用腹腔鏡手術(shù)越來越多，腹腔鏡可以在極小的創(chuàng)口中直觀的觀測(cè)到腹腔內(nèi)病灶部位、大小及病灶特征，在使用腹腔鏡治療腎上腺結(jié)核方面，以較少干擾腹腔功能、術(shù)后可快速進(jìn)食、迅速找到腎上腺位置等優(yōu)點(diǎn)，是臨床中治療腎上腺結(jié)核疾病的主要手術(shù)方法。

該研究的5 例患者中，患者腎上腺結(jié)核雙側(cè)6 例，右側(cè)3例，左側(cè)6 例，其中3 例患者合并腎結(jié)核、3 例患者合并肺結(jié)核，對(duì)患者進(jìn)行胸部X 線檢查，腹部平片腎上腺區(qū)鈣化不規(guī)則鈣化灶，使用腹腔鏡切除術(shù)較為方便，可靠性強(qiáng)。在Aso Y,Homma Y（1992年）的研究中指出，大部分腎上腺腫瘤的直徑＞6.5 cm，屬于惡性腎上腺腫瘤，不適用于腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中不易掌控出血量及病灶位置。但我國對(duì)此領(lǐng)域的研究有不同的說法，認(rèn)為腎上腺腫瘤的大小不影響使用腹腔鏡切除術(shù)，但是如果是惡性腫瘤，由于瘤體較大，鉗夾操作時(shí)容易使腫瘤破損，使腫瘤在腹腔內(nèi)存積、種植，結(jié)核病灶污染腹腔。因此，惡性腎上腺腫瘤瘤體、腎上腺結(jié)核病灶體積較大時(shí)（直徑＞10.0 cm）不宜使用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)[5]。

該組研究中，3 例患者術(shù)中損傷腎上腺組織，出血明顯，但通過及時(shí)補(bǔ)救，將出血量有效控制，順利完成了手術(shù)。如果臨床中出現(xiàn)腎上腺組織損壞導(dǎo)致大量出血且無法控制情況，建議立即轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作時(shí)，由于腹腔鏡手術(shù)的視野較開放手術(shù)小，臟器官的游離會(huì)出現(xiàn)遮擋，此時(shí)應(yīng)該避免盲目操作，提升視野清晰度后，再繼續(xù)手術(shù)。

腎上腺結(jié)核分為左側(cè)和右側(cè)，其手術(shù)方法大致相同，但右側(cè)腎上腺靜脈相比左側(cè)較短，處理時(shí)較為困難。因此，在分離內(nèi)側(cè)面時(shí)，應(yīng)該先找到血管，將其剪斷，保留腎上腺表面留有少許脂肪和結(jié)締組織，為分離時(shí)牽引方便[6]。術(shù)中容易出血的環(huán)節(jié)是剪斷血管，如果腎上腺血管較粗，特別是腎上腺中央靜脈，剪斷血管后應(yīng)該保留兩個(gè)鈦夾，以免直接切除腎上腺組織后導(dǎo)致血管爆裂出血。切除腎上腺結(jié)核病灶后，牽拉動(dòng)作輕柔、穩(wěn)定，避免結(jié)核病灶流入腹腔。腎上腺疾病的術(shù)后并發(fā)癥多為術(shù)后出血、腹腔或創(chuàng)口感染、腸粘連等，該研究中1 例患者出現(xiàn)創(chuàng)口感染，需要對(duì)其進(jìn)行安全護(hù)理[7]。

對(duì)腹腔鏡切除腎上腺手術(shù)的術(shù)后護(hù)理十分關(guān)鍵，該研究中，術(shù)后均為患者放置了引流管，引流量大約在100～150 mL/h，觀察患者生命體征變化[8]。術(shù)后常規(guī)給予5%葡萄糖注射液500 mL 加入氫化可的松100 mg，靜脈滴注，控制滴注速度。對(duì)創(chuàng)口感染患者進(jìn)行創(chuàng)口清除處理，清除膿液，充分引流，清理壞死組織，外敷用藥，大約3～5 d 后便會(huì)見效[9]。術(shù)后常規(guī)抗癆治療6月。

該研究中，所有患者術(shù)中血壓正常，做部分腎上腺切除，對(duì)患者采用部分腎上腺切除，能夠保證患者的生命體征，效果可見，并且可以預(yù)防術(shù)后腎上腺功能不全。腎上腺結(jié)核疾病通常以手術(shù)切除與病理檢查共同為主要確診及治療方法。通過以上研究表明，腎上腺結(jié)核使用經(jīng)腹腹腔鏡切除術(shù)，其治療效果安全可靠，只要做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中能夠精確的分離腎上腺組織與腹膜，在麻醉師與醫(yī)生的相互配合下，切除腎上腺結(jié)核病灶安全可行。

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