張亞茹(綜述)，楊琍琦(審校)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科,合肥 230000)

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兒童肥胖癥的研究進(jìn)展

張亞茹△(綜述)，楊琍琦※(審校)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科,合肥 230000)

摘要：肥胖的成因十分復(fù)雜，目前認(rèn)為除飲食因素外，兒童肥胖還與遺傳因素、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育等多種因素有關(guān)。隨著兒童肥胖發(fā)病率的持續(xù)上升和不斷的低齡化，其所引起的心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征和其他高發(fā)病已嚴(yán)重地危及人類(lèi)的身心健康。因此，深入研究?jī)和逝值牟∫?，明確兒童肥胖的危害，科學(xué)的預(yù)防和控制兒童肥胖顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：肥胖；兒童；病因；并發(fā)癥；代謝綜合征

兒童肥胖癥是由于能量攝入長(zhǎng)期超過(guò)人體消耗,使體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚、體質(zhì)量超過(guò)一定范圍的一種營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活水平的提高，兒童超重和肥胖的發(fā)病率呈持續(xù)性上升趨勢(shì)，已成為世界范圍內(nèi)最受矚目的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題之一。現(xiàn)就肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、影響肥胖的相關(guān)因素、與肥胖相關(guān)疾病等方面的新近研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)最常用的診斷指標(biāo)仍為體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)法和身高體質(zhì)量法。

1.1BMI法BMI(kg/m2)即體質(zhì)量(kg)除以身高的平方(m2),世界衛(wèi)生組織(WHO)建議在10歲以上的青少年中使用,并將≥第85百分位數(shù)定義為超重,≥第95百分位數(shù)定義為肥胖[1]。2000年國(guó)際肥胖專(zhuān)家工作組提出國(guó)際通用的兒童超重和肥胖的BMI界值點(diǎn)分別為25 kg/m2與30 kg/m2。與白種人相比，亞洲人群在較低BMI水平即可發(fā)生肥胖相關(guān)的代謝異常,因此WHO提出以23 kg/m2及25 kg/m2作為亞洲人群超重及肥胖的BMI界值點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[2]。我國(guó)也根據(jù)國(guó)內(nèi)兒童青少年?duì)I養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)制訂了我國(guó)2～18歲兒童肥胖、超重篩查BMI界值點(diǎn)[3]。

1.2身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量法WHO認(rèn)為身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(又稱(chēng)身高別體質(zhì)量)是評(píng)價(jià)青春期前(10歲以下)兒童肥胖的最好指標(biāo)[1]。本方法以身高為基礎(chǔ),采用同一身高人群的第80百分位數(shù)作為該身高人群的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量,超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的10%~19%為超重,20%~29%為輕度肥胖,30%~49%為中度肥胖,50%以上為重度肥胖[1]。

1.3其他評(píng)價(jià)兒童或青少年超重或肥胖的指標(biāo)還有腰圍、腰圍身高比、皮褶厚度、身長(zhǎng)/身高、年齡等，但由于不同國(guó)家和民族兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)不同，目前仍缺少明確的界值點(diǎn)。

2肥胖的相關(guān)因素

2.1飲食因素能量攝入及消耗的失調(diào)是導(dǎo)致肥胖的重要原因之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)也隨著發(fā)生變化，肉制品(如豬肉、牛羊肉等)及油炸食物的食入比例增加，這些食品含有較多的脂肪，能量密度較高，體積相對(duì)較小且口感美味，導(dǎo)致能量攝入過(guò)多，引起肥胖。研究表明，高脂飲食可引起一系列神經(jīng)肽的釋放和表達(dá)，如高脂飲食可以間接刺激室旁核甘丙肽的表達(dá)，進(jìn)一步增加對(duì)脂肪的攝取和氧化，引起血漿三酰甘油水平增高，還可以快速刺激增食欲素的表達(dá)，增加人的食欲[4]。

2.2活動(dòng)因素既往主流觀點(diǎn)多認(rèn)為，久坐不動(dòng)的生活方式、缺乏適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及體育鍛煉，致使能量消耗減少，是引起西方國(guó)家肥胖發(fā)生率高的罪魁禍?zhǔn)?。Pontzer等[5]的一項(xiàng)針對(duì)坦桑尼亞狩獵者的統(tǒng)計(jì)資料表明，能量的消耗并非是引起肥胖的主要因素，該研究發(fā)現(xiàn)，雖然狩獵者們超重或肥胖的發(fā)生率很低，過(guò)著高體力活動(dòng)的生活方式，但他們每日平均能量消耗并不比西方人群高，這一發(fā)現(xiàn)顛覆了傳統(tǒng)的觀點(diǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為，近些年兒童青少年的運(yùn)動(dòng)能量消耗有下降趨勢(shì)，但同時(shí)兒童青少年BMI較前呈上升趨勢(shì)，用于其他方面(如骨骼、肌肉生長(zhǎng)及維持正常生理活動(dòng)等)的能量消耗也會(huì)增加[6]。

2.3遺傳因素人類(lèi)與肥胖相關(guān)的基因數(shù)目有很多，從遺傳角度肥胖可以分為單基因肥胖和多基因肥胖兩種。單基因肥胖的特點(diǎn)是早發(fā)性極度肥胖，其突變會(huì)導(dǎo)致肥胖的單基因有阿黑皮素基因、促黑激素皮質(zhì)素受體基因、黑素皮質(zhì)素受體基因、瘦素(ob)基因等[7-8]，多基因肥胖即是由多種基因共同參與、相互作用,并且也與環(huán)境因素密切相關(guān)的遲發(fā)性肥胖,如fat mass and obesity associate(FTO)基因[7,9]、跨膜蛋白18基因(transmembrane protein 18,TMEM18)等[7]?；蚪M上單核苷酸多態(tài)性也與肥胖的發(fā)生密切相關(guān)，如位于FTO基因第1內(nèi)含子的rs9939609與成人和兒童肥胖具高度相關(guān)性[10]。近期，也有學(xué)者提出“基因進(jìn)化學(xué)說(shuō)”，同一基因在不同的生長(zhǎng)發(fā)育階段的表達(dá)不同，除此之外，基因的表型也隨社會(huì)環(huán)境、生物技術(shù)的改變而改變[11]。

2.4宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育及生長(zhǎng)發(fā)育軌跡近期研究表明，嬰兒出生時(shí)體型的大小及其生后早期的生長(zhǎng)狀況不僅影響到嬰幼兒期的生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育,還與成年有的心血管疾病、非胰島素依賴(lài)性糖尿病的發(fā)病率有關(guān)。低出生體質(zhì)量?jī)嚎沙霈F(xiàn)追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象，而1歲以?xún)?nèi)的生長(zhǎng)可能是決定肥胖發(fā)生的潛在因素，過(guò)度的追趕生長(zhǎng)最終引起肥胖的發(fā)生，為成年期代謝綜合征的發(fā)生埋下隱患[12-13]。除此之外，脂肪重聚出現(xiàn)的早晚對(duì)成年肥胖有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)性，越早出現(xiàn)脂肪重聚的兒童，在青少年階段及成年后出現(xiàn)超重、肥胖及相關(guān)慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)越高[12,14]。

2.5腸道菌群腸道微生物的數(shù)量龐大，飲食、肥胖、腸道菌群之間存在著復(fù)雜的關(guān)系，腸道菌群可以通過(guò)多種機(jī)制影響肥胖的發(fā)生[15]，包括對(duì)腸道內(nèi)能源獲取的作用、調(diào)節(jié)脂肪儲(chǔ)存、代謝性?xún)?nèi)毒素血癥誘發(fā)的炎癥等。一些細(xì)菌，如產(chǎn)甲烷菌可能通過(guò)降低發(fā)酵過(guò)程中氫氣生成而加速植物多糖的發(fā)酵，從而導(dǎo)致醋酸生成增加和能量獲取的增多。Cani等[16]通過(guò)對(duì)飼以高脂飲食小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，在ob/ob小鼠(一種單純肥胖而不伴有糖尿病的小鼠)中，腸道菌群的構(gòu)成可以通過(guò)改變腸道通透性，影響血漿內(nèi)毒素水平，從而導(dǎo)致一系列炎癥以及代謝變化，進(jìn)而影響肥胖和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，擬桿菌門(mén)與厚壁菌門(mén)的比率均與人類(lèi)體質(zhì)量密切相關(guān)，BMI越小，比值越高[17]。同時(shí)，對(duì)ob/ob小鼠模型的進(jìn)一步研究表明，在飲食相同的情況下，從肥胖小鼠接受腸道菌群的無(wú)菌小鼠，與從瘦小鼠接受腸道菌群的無(wú)菌小鼠相比，體質(zhì)量增加和身體脂肪總量均較高[18]。

2.6維生素D缺乏近期研究數(shù)據(jù)表明，維生素D除用于組成和維持骨骼的強(qiáng)壯，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷平衡外，還參與細(xì)胞分化/增殖、激素分泌，維生素D缺乏與肥胖、糖耐受不良等慢性病有關(guān)[19-20]:一方面，維生素D是一種脂溶性維生素，肥胖患者體內(nèi)的維生素D更多地分布于脂肪組織而使血清維生素D水平相對(duì)下降，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，維生素D缺乏導(dǎo)致的甲狀旁腺激素水平升高可以作用于脂肪細(xì)胞增加其鈣離子內(nèi)流，致使脂肪細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)生成增加；另一方面，維生素D的間接作用是調(diào)節(jié)細(xì)胞外鈣離子濃度，以保證細(xì)胞正常的鈣離子內(nèi)流量，胰島素分泌是一個(gè)鈣依賴(lài)的過(guò)程，如果缺乏維生素D則鈣離子通道關(guān)閉，從而影響到胰島素轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)，胰島素的合成和分泌減少，引起糖代謝異常。對(duì)于脂肪細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加可以促進(jìn)脂肪酸的β氧化，當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，維生素D結(jié)合蛋白可以識(shí)別并且結(jié)合血液中的脂肪酸，影響脂質(zhì)的代謝[18]。

3與肥胖相關(guān)的問(wèn)題

3.1生長(zhǎng)發(fā)育肥胖可影響生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子1軸，引起生長(zhǎng)激素分泌減少,但肥胖引起的胰島素抵抗效應(yīng)會(huì)使生長(zhǎng)激素與其受體的結(jié)合率增加，因此肥胖患兒雖多有身高竄長(zhǎng)，但其終身高與正常同齡兒相差無(wú)幾[21]。除此之外，肥胖還引起青春發(fā)動(dòng)時(shí)相及初潮年齡提前，肥胖女孩增加了患多毛綜合征及多囊卵巢綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[22]。也有研究表明，肥胖可引起男孩青春發(fā)動(dòng)時(shí)相推遲，可出現(xiàn)輕度性功能降低,但多數(shù)睪丸發(fā)育正常,精子形成不受影響[23]。

3.2哮喘研究表明，與BMI正常的兒童相比，超重或肥胖兒童中哮喘的患病率顯著增高，并且肥胖哮喘兒童的嚴(yán)重度和氣流受限程度比正常體質(zhì)量哮喘兒童顯著加重[24]。多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，肥胖和哮喘患病率同時(shí)增加，但兩者之間相互作用的內(nèi)在機(jī)制仍不十分清楚，目前多認(rèn)為與以下因素有關(guān)[25-26]。①肺動(dòng)力學(xué)改變：脂肪組織可使胸腔的機(jī)械運(yùn)動(dòng)受限，肺順應(yīng)性下降，降低功能殘氣量和呼氣儲(chǔ)備量，進(jìn)而使呼吸道傳導(dǎo)性降低。②炎癥狀態(tài)：脂肪細(xì)胞和脂肪組織中大量的巨噬細(xì)胞釋放多種促炎性細(xì)胞因子，腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、補(bǔ)體、瘦素等，并抑制脂聯(lián)素的分泌，促進(jìn)呼吸道炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)呼吸道收縮。③遺傳因素：研究證實(shí)，肥胖可能與哮喘分享共同的遺傳基因[27-28]。

3.3心血管疾病肥胖引起的高脂血癥使兒童更容易有動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)，脂肪細(xì)胞因子包括脂聯(lián)素、瘦素、纖溶酶原激活物抑制因子、白細(xì)胞介素6等，直接或間接地參與血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)脂紋和纖維內(nèi)膜斑塊的形成,即動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)[29]。同時(shí)，肥胖亦可影響交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)之間的平衡、升高腎鈉水平，使肥胖兒童高血壓的發(fā)生率顯著高于體質(zhì)量正常兒童，并且血壓水平隨著肥胖程度的增加而升高[30]。肥胖，尤其是中心型肥胖與心腦血管的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，并且與成年后心血管的慢性疾病密不可分[31]。

3.4代謝異常及代謝綜合征超重及肥胖兒童多有脂代謝異常[29,32]，血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油水平升高,而高密度脂蛋白膽固醇水平下降[33]，同時(shí)脂肪細(xì)胞和組織還可以通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子、激素，釋放非酯化脂肪酸及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用影響機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生[34]。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)提出了中國(guó)兒童青少年代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，其組分包括中心性(或腹型)肥胖、高血壓、高血糖、低高密度脂蛋白膽固醇或高非高密度脂蛋白膽固醇、高三酰甘油等[35]。

3.5免疫力低下與正常體質(zhì)量人群相比，肥胖人群體內(nèi)白細(xì)胞及白細(xì)胞集落的數(shù)目、巨噬細(xì)胞的吞噬作用、單核細(xì)胞的吞噬和氧化功能及淋巴細(xì)胞的增殖均受到影響，除此之外，肥胖者循環(huán)中的單核細(xì)胞也處于促炎癥反應(yīng)狀態(tài)[36]。并且肥胖也會(huì)加速胸腺的衰老，減少T細(xì)胞的釋放[37]。總之，肥胖兒童較正常體質(zhì)量?jī)和拿庖吡Φ?，更易患感染性疾病?/p>

3.6心理問(wèn)題及社交障礙大量數(shù)據(jù)表明，肥胖與抑郁等心理問(wèn)題及社交障礙密切相關(guān)，與超重及正常體質(zhì)量?jī)合啾龋逝謨和憩F(xiàn)出較多的焦慮情緒、自卑、孤獨(dú)、社會(huì)適應(yīng)和社會(huì)交往能力降低等行為特征[38-39]。目前有研究表明，肥胖會(huì)通過(guò)促使體內(nèi)巨噬細(xì)胞處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)、白細(xì)胞介素6等細(xì)胞因子的釋放等生物機(jī)制引起抑郁等負(fù)面心理的產(chǎn)生[39]，但目前機(jī)制尚不完全清楚。

4結(jié)語(yǔ)

近年來(lái),隨著生活方式及營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變，兒童肥胖癥的發(fā)生率逐漸增高，與肥胖相關(guān)疾病的發(fā)生率也較前增加，如生長(zhǎng)發(fā)育異常、哮喘、心血管疾病、代謝異常及代謝綜合征、免疫功能紊亂等，但當(dāng)前，肥胖對(duì)于健康的影響還未得到肥胖兒童、家庭和社會(huì)的重視，對(duì)于肥胖的預(yù)防及治療方法還有所欠缺。因此，在全世界范圍內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)公共健康教育的投入，改變不良的飲食習(xí)慣，合理運(yùn)動(dòng)，建立健康的生活模式，并深入基礎(chǔ)研究，避免肥胖及肥胖相關(guān)疾病的發(fā)生。

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Research Advances in Childhood Obesity

ZHANGYa-ru,YANGLi-qi.

(DepartmentofPediatrics,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China)

Abstract：The cause for obesity is very complex, besides dietary factors,it is believed that childhood obesity is correlated with a variety of other factors,such as genetic factors,intrauterine growth,etc.As incidence of obesity in children and those of younger ages rises,the cardiovascular diseases,diabetes,metabolic syndromes and other diseases with high incidences caused by it have seriously endanger human′s physical and mental health.Therefore,it is critically necessary to study on the causes for childhood obesity deeply,clearly understand the dangers of childhood obesity,prevent and control children′s obesity scientifically.

Key words：Obesity; Children; Etiology; Complications; Metabolic syndrome

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.033

中圖分類(lèi)號(hào)：R725.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)03-0471-04

收稿日期：2013-12-03修回日期：2014-07-03編輯：相丹峰