王丹蓉(綜述)，吳云川(審校)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029)

小兒腦性癱瘓(腦癱)是指一組持續(xù)存在的導(dǎo)致活動(dòng)受限的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起的［1］。腦癱是兒童最常見(jiàn)的先天性或圍生期所發(fā)生的腦功能障礙綜合征，在我國(guó)是造成運(yùn)動(dòng)功能傷殘的主要疾病之一，每1000例活產(chǎn)兒中約2例患有腦癱［2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的建立，危重新生兒的存活率不斷提高，腦癱的發(fā)病率卻仍呈現(xiàn)不降反升的趨勢(shì)。腦癱常伴有智力低下、癲癇、語(yǔ)言障礙、行為異常和視聽(tīng)覺(jué)障礙等并發(fā)癥，不僅給患兒本人帶來(lái)巨大痛苦，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示腦癱患兒家長(zhǎng)也比正常人群更容易罹患長(zhǎng)期焦慮、情感與認(rèn)知問(wèn)題及軀體疾病，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［2］。目前該病的治療無(wú)特效的藥物，主要以外科手術(shù)和長(zhǎng)期的功能康復(fù)訓(xùn)練為主，而研究顯示，推拿綜合康復(fù)治療1歲以內(nèi)小兒腦癱療效顯著［3］。中醫(yī)推拿以中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)、五行、臟象、經(jīng)絡(luò)等理論為依據(jù)，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全，不良反應(yīng)小，患兒易接受，是治療腦癱、改善患兒生存治療量、提高人口素質(zhì)的重要方法，越來(lái)越多地受到關(guān)注和重視。中醫(yī)推拿治療小兒腦癱的研究?jī)?nèi)容主要涵蓋了推拿對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、五官功能影響等方面，現(xiàn)就相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 推拿對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育影響

傳統(tǒng)推拿療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、理筋復(fù)位、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)等作用，在臨床上被廣泛用于治療各類運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。經(jīng)研究證實(shí)，推拿作用于人體體表的特定穴位或部位，應(yīng)用點(diǎn)、揉、推、拍、抖等手法能有效地緩解痙攣，降低肌張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)，從而達(dá)到矯正異常模式的效果;同時(shí)，推拿有利于汗腺分泌、血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和周圍皮淋巴循環(huán)，改善血供以使損傷的組織得到修復(fù)再生并有效消除關(guān)節(jié)攣縮［4］。

1.1 粗大運(yùn)動(dòng)方面 史惟等［5］通過(guò)研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法可以短期內(nèi)有效地提高腦癱患兒的整體粗大運(yùn)動(dòng)功能，隨訪組的研究結(jié)果表明獲得提高的粗大運(yùn)動(dòng)功能可以在短期內(nèi)得到維持。鄭宏和張建奎［6］采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(gross motor function measure，GMFM)和中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)兩種不同的推拿按摩治療方案，在腦癱患兒中醫(yī)證候方面，辨證施術(shù)推拿按摩在改善中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于基本隨癥推拿按摩治療;兩種不同推拿按摩治療方案在改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能方面均有顯著效果，但是兩組之間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張榮等［7］用運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法治療12例患兒，采用GMFM在治療前后評(píng)估，結(jié)果治療后GMFM評(píng)分較治療前顯著提高(P＜0.01)，提示運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法治療小兒腦癱對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)功能有康復(fù)作用。鐘寧等［8］對(duì)12例四肢癱患兒采用運(yùn)動(dòng)推拿法治療，同時(shí)應(yīng)用GMFM對(duì)其進(jìn)行治療前后的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法治療后效果明顯優(yōu)于治療前。傅曉燕等［9］選擇痙攣型腦癱患兒60例，隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組僅給予神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法治療，治療組在神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予針刺和推拿治療，兩組患兒均連續(xù)治療8周。結(jié)果治療8周后，兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試總分均顯著高于治療前(P＜0.001)，且治療組的GMFM改善值顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)，提示針刺和推拿配合神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法能顯著提高痙攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能，且療效高于單純神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法。金龍濤等［10］認(rèn)為痙攣性腦癱證屬腎虛脾弱肝強(qiáng)，觀察組推拿治療以循經(jīng)取穴(督脈、手陽(yáng)明和足三陽(yáng)經(jīng)為主)和局部取穴相結(jié)合，配合頭針治療開(kāi)竅醒腦、通絡(luò)益髓，并予常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組僅予常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，治療12周后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在總有效率、提高改良Ashworth痙攣分級(jí)及GMFM評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示針推結(jié)合配合常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法治療痙攣型腦癱優(yōu)于單純常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法。

1.2 精細(xì)運(yùn)動(dòng)方面 陳冬冬等［11］采取運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法治療腦癱患兒45例，采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表進(jìn)行療效判定。結(jié)果:經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后，大部分患兒的肌張力有所降低，抓握、手眼協(xié)調(diào)能力有所提高，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能分值從治療前的(51.42±13.14)分上升到治療后的(55.53±10.81)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，提示運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法治療小兒腦癱精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙有明顯效果。牟憲慧等［12］使用Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)定指針推拿法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型雙癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)的影響，發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月后患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)各項(xiàng)評(píng)分及發(fā)育商改善顯著，且治療組精細(xì)運(yùn)動(dòng)各項(xiàng)評(píng)分及發(fā)育商優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，指針推拿法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善痙攣型腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)。

1.3 控頭能力方面 馬熙勝［13］選取32例腦癱患兒，對(duì)其實(shí)施推拿治療，并對(duì)患兒的頭控能力進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，對(duì)患兒的病情變化進(jìn)行觀察。結(jié)果通過(guò)推拿治療，32例患兒有效率93.75%，提示對(duì)腦癱患兒實(shí)施推拿治療，并進(jìn)行頭部功能的控制訓(xùn)練，不僅有較好的療效，同時(shí)對(duì)患兒恢復(fù)也具有重要作用。

1.4 肌張力方面 宋西曉［14］對(duì)32例對(duì)照組主要采用Bobath神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法，32例治療組采用推拿按摩結(jié)合神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法，治療前后進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量評(píng)定。結(jié)果經(jīng)90 d治療后，治療組總有效率為90.63%，對(duì)照組為87.50%，治療組顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示推拿按摩結(jié)合神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法治療腦癱較單獨(dú)使用神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法效果好。馮兆才等［15］對(duì)痙攣型腦癱患兒16例進(jìn)行腹部推拿六法治療，對(duì)治療前、治療1個(gè)月、治療2個(gè)月進(jìn)行股四頭肌肌張力、髖關(guān)節(jié)角度的比較。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療，16例痙攣型腦癱患兒的肌張力均有所降低，髖關(guān)節(jié)屈曲改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示“腹部推拿六法”能夠較好地改善痙攣型腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)屈曲、糾正異常姿勢(shì)。劉輝［16］選取痙攣型小兒腦癱50例，運(yùn)用以頭針、體針為主的針刺方法配合推拿治療，觀察在改善發(fā)育順序、肌張力、異常姿勢(shì)、智力等方面的臨床療效，總有效率為92%，提示針刺配合推拿治療痙攣型小兒腦癱具有安全、方便、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)，適合大力推廣。治療不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱，緩解肌張力的波動(dòng)、打破原始反射是重點(diǎn)。馬丙祥等［17］在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加用推拿按摩督脈及夾脊穴治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療12周后，觀察組的GMFM總百分率、側(cè)彎反射變化、肌張力波動(dòng)均優(yōu)于對(duì)照組，提示推拿按摩督脈及夾脊穴能促進(jìn)此型腦癱患兒側(cè)彎反射的消失，降低肌張力的波動(dòng)并提高粗大運(yùn)動(dòng)功能。

2 推拿對(duì)腦癱患兒五官功能影響

李新劍和孟梅［18］運(yùn)用針刺結(jié)合推拿穴位(耳門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、暈聽(tīng)區(qū)等)治療腦癱高危兒聽(tīng)力障礙85例，總有效率為98.82%，提示針刺推拿對(duì)治療腦癱高危兒伴聽(tīng)力障礙有顯著療效。劉晟和呂旭東［19］將56例腦癱伴有斜視的患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各28例，對(duì)照組予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用穴位針灸配合穴位按摩治療，結(jié)果觀察組總有效率為75%，對(duì)照組總有效率為36%，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，穴位針灸配合推拿按摩對(duì)矯正腦癱患兒的斜視療效明顯。韓麗娟等［20］將60例伴有斜視的腦癱患兒分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組采用推拿養(yǎng)肝柔筋法治療，對(duì)照組不做治療，結(jié)果治療組視功能康復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，提示該法可成為一種腦癱患兒視功能康復(fù)有效、可行的治療方式。

3 推拿對(duì)腦癱患兒消化系統(tǒng)功能影響

推拿對(duì)腦癱小兒消化系統(tǒng)功能影響的研究主要集中在腹瀉和便秘兩方面。馮兆才等［21］將32例痙攣型腦癱合并特發(fā)性便秘患兒隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組予以推拿治療，對(duì)照組予以肛注開(kāi)塞露配合口服金雙歧，經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療結(jié)果兩組患兒均有不同程度改善，治療組患兒有效率為100%，對(duì)照組有效率為75%，治療組有效率高于對(duì)照組，提示推拿治療痙攣型腦癱合并特發(fā)性便秘具有較好的療效。朱志萍等［22］觀察腹瀉腦癱小兒，治療組128例，予以推拿療法配合中藥煎劑(茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、雞內(nèi)金等)口服;對(duì)照組74例，同期單純西醫(yī)治療，經(jīng)1～2個(gè)療程的治療，治療組總有效率為98.44%，對(duì)照組總有效率為90.54%，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，提示推拿療法配合中藥煎劑療效有效、實(shí)用。

4 推拿對(duì)腦癱患兒呼吸系統(tǒng)功能影響

白青云［23］觀察推拿療法防治腦癱患兒反復(fù)呼吸道感染的臨床療效。研究者將128例合并有反復(fù)呼吸道感染的腦癱患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，所有患兒均給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)治療，在感染急性期均常規(guī)給予抗感染、抗病毒藥物及對(duì)癥治療，非感染期對(duì)照組給予免疫球蛋白靜脈滴注，治療組采用益肺健脾、調(diào)和氣血為主的開(kāi)天門(mén)、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)等基本推拿手法加減，結(jié)果治療組有效率為95.3%，對(duì)照組有效率為87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示兩種治療方法均可減少感染復(fù)發(fā)次數(shù)，但益肺健脾、調(diào)和氣血為主的推拿手法對(duì)防治腦癱患兒反復(fù)呼吸道感染療效顯著，且無(wú)不良反應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

推拿綜合康復(fù)治療，比單純物理學(xué)療法、作業(yè)療法及藥物等方法療效更佳。但目前的研究多集中在推拿對(duì)小兒腦癱運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響，且大多只采用了運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，對(duì)于推拿對(duì)肌肉狀態(tài)的影響以及是否可以預(yù)防和改善畸形還有待于進(jìn)一步證實(shí)。此外，針對(duì)推拿按摩辨證施術(shù)的規(guī)范化研究，根據(jù)不同腦癱癥型特點(diǎn)靈活應(yīng)用，以期設(shè)計(jì)形成安全有效、針對(duì)性強(qiáng)的推拿處方，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)療法的特色優(yōu)勢(shì)，將推拿應(yīng)用到具體的康復(fù)治療中，形成交叉學(xué)科，將是今后努力的方向。

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