何麗蕓，王 凡，劉 潔，李 娟

（昆明市婦幼保健院 兒科，云南 昆明 650031）

隨著人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)嬰兒的增多，近年來嬰兒食物過敏性疾病逐漸增多，引起臨床醫(yī)生的關注。嬰兒期特別是年齡小于6個月的嬰兒主要以牛奶或母乳喂養(yǎng)為主，牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy,CMPA）是嬰兒食物過敏最常見的原因。CMPA臨床表現(xiàn)各異，可出現(xiàn)皮膚、消化道等癥狀，癥狀無特異性，易誤診。為加強對本病的認識，現(xiàn)將2013年3月-2015年2月我科診治的32例CMPA嬰兒的臨床病例資料進行分析，報道如下。

資料和方法 一、一般資料：2013年3月～2015年2月在我科門診就診的32例嬰兒。其中男18例，女14例，年齡1～8月，6月以下者27例。

二、方法：用回顧性分析方法，對CMPA患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果及治療情況進行匯總分析，對部分患兒進行隨訪。CMPA診斷依據(jù)：人工喂養(yǎng)兒、混合喂養(yǎng)兒及純母乳喂養(yǎng)兒乳母攝入牛奶蛋白者，有牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)，患兒回避普通配方奶，乳母回避牛奶或奶制品后癥狀緩解，部分患兒再次進食普通配方奶后癥狀復發(fā)。

結 果 一、喂養(yǎng)史和家族過敏史：普通配方奶粉喂養(yǎng)20例，混合喂養(yǎng)9例，純母乳喂養(yǎng)3例。32例中其父或母有過敏性疾病史者13例，皮膚過敏4例，海鮮過敏3例，過敏性鼻炎6例。

二、臨床表現(xiàn)：病程2周～6個月，第一次發(fā)病時間為2周～2個月，既往多次就診。消化道表現(xiàn)19例，19例患兒出現(xiàn)腹瀉，大便為黃色或黃綠色稀便（3～10）次/d，有時大便含奶瓣，其中大便間斷帶血絲9例，伴間斷吐奶7例，多家醫(yī)院就診，診斷消化不良、急性腹瀉病、遷延性腹瀉病、慢性腹瀉病、感染性腹瀉病，分別給予對癥、抗生素治療均無效。皮膚表現(xiàn)為特應性皮炎，18例患兒皮膚出現(xiàn)反復濕疹，表現(xiàn)為頭面、頸、軀干及四肢均可出現(xiàn)片狀紅斑，充血性小丘疹，滲出，皮膚干燥、脫屑，有抓痕，苔蘚化，多次皮膚科就診，多種抗?jié)裾钪委熕幬镏委煙o效。32例患兒中有5例同時具有皮膚濕疹和腹瀉臨床表現(xiàn)。

三、輔助檢查：血常規(guī)檢查15例，白細胞計數(shù)均正常，其中4例嗜酸性粒細胞增高，紅細胞計數(shù)正常，1例貧血Hb102g/l。19例腹瀉患兒全部行大便常規(guī)檢查，白細胞2～8個/HPF6例，紅細胞2～10個/HPF7例，潛血陽性8例，脂肪球陽性7例，大便細菌培養(yǎng)8例，均未找到致病菌。

四、治療和轉歸：32例患兒排除腸道感染及器質性疾病后，人工喂養(yǎng)兒和混合喂養(yǎng)兒停用原普通配方奶粉，換用氨基酸配方奶粉，母乳喂養(yǎng)兒及混合喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，其母親回避牛奶及奶制品。腹瀉患兒口服蒙脫石散及酪酸梭菌活菌散，便血患兒給予維生素K1肌注，腹瀉、嘔吐和便血癥狀5～10d顯著好轉或消失，濕疹15～20d顯著好轉或消失。其中一例母乳喂養(yǎng)兒經乳母回避牛奶和奶制品2周后腹瀉及大便潛血陽性無好轉，停母乳喂養(yǎng)，換用氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)一周后腹瀉消失，大便潛血轉為陰性。其中2例人工喂養(yǎng)兒1月后換回普通配方奶粉喂養(yǎng)，又出現(xiàn)腹瀉及濕疹，再次換用氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)，腹瀉及濕疹消失。21例患兒隨訪3～6個月，氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)1～2個月，臨床癥狀基本消失，隨后換為深度水解配方奶粉喂養(yǎng)2～3個月，無癥狀出現(xiàn)，再換為適度水解配方奶粉喂養(yǎng)2～3個月，以后逐漸過渡到普通配方奶粉喂養(yǎng)，均未復發(fā)。

討 論 一、CMPA的原因：嬰兒食物過敏常常影響嬰兒的生長發(fā)育，嬰兒容易發(fā)生食物過敏與其腸道粘膜屏障發(fā)育不成熟和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善有關。有家族遺傳性過敏性疾病史者更容易發(fā)生食物過敏。嬰兒常見的食物過敏原有牛奶、雞蛋、大豆、花生等。其中牛奶蛋白是嬰兒最常見的食物過敏原[1]。CMPA是指機體對牛奶蛋白的高反應性，牛奶中含有多種蛋白質，其中α-乳清蛋白、β-乳球蛋白是引起牛奶過敏的主要過敏原[2]。純母乳喂養(yǎng)兒也可能發(fā)生CMPA，其原因可能是母親在哺乳期攝入含牛奶蛋白的食物，食物的活性片斷通過母親的乳汁分泌，使乳兒攝入，從而出現(xiàn)過敏反應[2]。

二、CMPA的臨床表現(xiàn)：其表現(xiàn)累及多器官或系統(tǒng)，主要出現(xiàn)皮膚、消化系統(tǒng)癥狀?；純浩つw主要表現(xiàn)為特應性皮炎，如濕疹、蕁麻疹、瘙癢、皮膚水腫、干燥、苔蘚樣變等。消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為腹瀉、便血、胃食道反流、嘔吐、腸痙攣等。有的出現(xiàn)咳嗽、過敏性鼻炎或哮喘等呼吸道表現(xiàn)[3,4]。

臨床上根據(jù)進食牛奶后出現(xiàn)皮膚、消化道、呼吸道癥狀的時間，將牛奶蛋白過敏分為速發(fā)型和遲發(fā)型。速發(fā)型主要是IgE介導的變態(tài)反應，常在進食后數(shù)分鐘內出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹、血管性水腫、嘔吐、腹瀉、噴嚏、流涕、喘息、干咳等。遲發(fā)型主要是細胞介導的變態(tài)反應，多于進食后數(shù)小時或數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為濕疹、慢性腹瀉、大便帶血、胃食道反流等[5]。本組病例以皮膚濕疹、胃腸道慢性腹瀉等癥狀為主要表現(xiàn)，似以細胞介導的變態(tài)反應為主。

三、CMPA的診斷：診斷方法有3種：飲食回避、開放性牛奶激發(fā)試驗及雙盲安慰劑對照牛奶激發(fā)試驗[6]。后者是診斷食物過敏的金標準，但實際上很難做到完全模擬的安慰劑，且診斷周期長。食物激發(fā)試驗過程可能誘發(fā)嚴重過敏反應，最初階段必須在有搶救設備并有變態(tài)反應專業(yè)醫(yī)師的醫(yī)院中進行，仔細記錄試驗過程兒童的生命體征變化[4]。因而，在基層醫(yī)院，開放性牛奶激發(fā)試驗及雙盲安慰劑對照牛奶激發(fā)試驗很難被家長及臨床醫(yī)師所接受，飲食回避成為診斷CMPA的首選及最常用的方法。本組病例經過詳細詢問患兒病史，如喂養(yǎng)史、家族中有無過敏性疾病史、生長發(fā)育史、癥狀及既往藥物治療無效史，疑似CMPA，全部病例均給予飲食回避，臨床癥狀明顯緩解，從而明確診斷。

四、CMPA的治療：目前，藥物治療不能從根本上解決牛奶蛋白過敏的問題。治療食物過敏的方法是消除膳食中變應原以及被懷疑的食物配方，通常指食物中的蛋白質。氨基酸配方奶粉是以純化的氨基酸和寡肽為基礎，完全回避了牛奶蛋白，且含有正常的脂肪和碳水化合物，主要用于CMPA患兒的診斷及治療[2,4]。深度水解配方奶粉是牛奶蛋白經過特殊加工工藝，可以完全破壞乳清蛋白抗原性，顯著降低酪蛋白的抗原性，脂肪和碳水化合物成分仍與普通配方奶粉相同，營養(yǎng)價值也是相似的，主要用于CMPA的治療和喂養(yǎng)過渡，二者均能支持嬰兒正常的生長發(fā)育。適度水解配方奶粉水解程度稍低，減少了牛奶中的部分變應原成分，其優(yōu)勢是價位便宜，口感好，主要用于CMPA患兒經過一段時間的完全水解配方治療，癥狀緩解后的序貫治療，以期誘導免疫耐受[2]。本組病例所有人工喂養(yǎng)及混合喂養(yǎng)兒的配方奶均換用氨基酸配方奶粉及深度水解配方奶粉，母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，乳母嚴格限制牛奶及奶制品，胃腸道癥狀一周左右顯著好轉或消失，濕疹2～3周顯著好轉或消失，說明治療有效。隨訪21例患兒，經用氨基酸配方奶粉治療1～2個月后，換為深度水解配方奶粉治療2～3個月，臨床癥狀完全消失，隨后再換用適度水解配方奶粉序貫治療2～3個月，無1例復發(fā)。牛奶回避的持續(xù)時間應取決于患兒的年齡及過敏嚴重程度等，據(jù)文獻報道[2]大部分CMPA患兒在進行飲食回避6個月后可逐步獲得牛奶耐受。

牛奶蛋白過敏影響患兒的生長發(fā)育和生活質量，也可能成為其他過敏性疾病的誘因，盡快診斷和治療牛奶蛋白過敏，不僅可使嬰兒能早日擺脫牛奶蛋白過敏的侵擾，早些接受牛奶以保證營養(yǎng)的攝入，而且能早期扭轉不正常的免疫狀態(tài)，避免過敏的發(fā)展。

［1］邵潔.水解蛋白配方與嬰幼兒牛奶過敏的預防和治療[J].臨床兒科雜志，2008,26（11）：997-999.

［2］車千紅，趙晴，孫燦，等.牛奶蛋白過敏患兒的營養(yǎng)干預[J].實用兒科臨床雜志，2011,26（19）：1486-1488.

［3］陳同辛.嬰幼兒牛奶蛋白過敏[J].中國實用兒科雜志，2009,24（11）：830-833.

［4］李在玲.嬰兒牛奶蛋白過敏的診斷[J].臨床兒科雜志，2014,32（7）：699-670.

［5］王文建，鄭躍杰，羅宏英.嬰兒牛奶過敏23例臨床分析[J].中國兒童保健雜志，2011,19(4):383-384.

［6］邵潔,李云珠.嬰幼兒牛奶過敏的診斷和治療[J].臨床兒科雜志，2002,20(6):379-384.