錢海洪，蔡蘇玲，王雪梅，速鳳媛

（昆明醫(yī)學(xué)院第六附屬醫(yī)院玉溪市人民醫(yī)院 腫瘤科，云南 玉溪 653100）

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，60%～80%的患者在就診時(shí)已經(jīng)屬于晚期，失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。晚期肺癌患者常合并有咯血，咯血的內(nèi)科保守治療效果不佳，往往咯血反復(fù)出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)急性大咯血而導(dǎo)致死亡。現(xiàn)將我科從2013年1月-2014年12月收治的23例晚期肺癌咯血患者，行超選擇性支氣管動(dòng)脈灌注化療+栓塞治療的臨床療效報(bào)道如下。

資料和方法 一、臨床資料 晚期肺癌合并咯血患者共23例，男性19例，女性4例，年齡48～72歲，中位年齡59.2歲。全部患者均經(jīng)病理取材確診，其中肺鱗癌患者20例，肺腺癌患者3例，其中有2例患者為初始診斷為肺癌，其余21例患者均經(jīng)2～6周期不同方案的化療，所有患者均合并有不同程度的咯血，咯血量在（10～60）ml/d。

二、病例入選條件 適應(yīng)癥：⑴晚期肺癌合并咯血患者；⑵KPS評(píng)分≥70分；⑶無嚴(yán)重心肺功能障礙。禁忌證：⑴對(duì)碘劑過敏者；⑵支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有吻合者；⑶有嚴(yán)重出血傾向和感染者；⑷一般情況差不能平臥者。

三、治療方法 ⑴所有患者術(shù)前行胸部CT增強(qiáng)掃描、血常規(guī)、出凝血功能、心電圖、肝腎功能檢查等；⑵用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，成功后置入5FMikaelsson管，行左/右支氣管動(dòng)脈造影；⑶采用同軸技術(shù)插入2.7-3FSP微導(dǎo)管超選擇血管，避開脊髓動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈，確定為腫瘤的供血?jiǎng)用}；⑷稀釋灌注化療藥物，多西他賽60mg/m2或吉西他濱800mg/m2，聯(lián)合順鉑30mg/m2，用多西他賽前用地塞米松10mg靜推；⑸用明膠海綿微粒聯(lián)合超液態(tài)碘化油栓塞，用量0.5～2ml不等；⑹治療結(jié)束后拔管，加壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后給予水化、止吐等對(duì)癥處理。

四、療效評(píng)價(jià) 1．咯血效果評(píng)價(jià) 在治療之后到3個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)：⑴治愈：咯血術(shù)后24h內(nèi)即刻停止，無需特殊內(nèi)科處理止血，隨訪3個(gè)月以上無復(fù)發(fā)；⑵顯效：咯血即刻停止，僅痰中少量帶血，可經(jīng)內(nèi)科處理止血，隨訪3個(gè)月以上無復(fù)發(fā)；⑶基本有效：咯血較前減少50%以上，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)反復(fù)咯血，需經(jīng)內(nèi)科/外科處理止血；⑷無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者[1]。

2．原發(fā)灶療效評(píng)價(jià) 之后一個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT進(jìn)行評(píng)價(jià)：⑴完全緩解（CR）：腫瘤（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像；⑵部分緩解（PR）：腫瘤（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）縮小，乘積比治療前減少≥50%；⑶無變化（NC）：乘積比治療前減小<50%或增大<25%；⑷進(jìn)展（PD）：乘積比治療前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。

結(jié) 果 一、咯血情況 全部23例患者均可對(duì)咯血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中有2例患者（8.7%）達(dá)到了治愈，4例患者（17.4%）達(dá)到了顯效，14例患者（60.9%）為基本有效，無效患者3例（13.0%）。

二、原發(fā)灶情況 在全部23例患者中，達(dá)到CR的患者為0，有9例患者（39.1%）達(dá)到了PR，13例患者（56.5%）為NC，PD的有1例（4.4%）。

三、并發(fā)癥 在所有患者中均未見異位栓塞和脊髓損傷，大部分患者在術(shù)中灌注化療藥物時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽，經(jīng)放緩灌注速度和再次稀釋化療藥物濃度后緩解，有少部分患者在介入術(shù)中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，經(jīng)吸氧、暫停灌注或栓塞后緩解，有部分患者在介入術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛，經(jīng)補(bǔ)液、降溫、止痛等對(duì)癥治療后緩解，在本組患者中，術(shù)后出現(xiàn)化療毒副反應(yīng)的患者較少，僅有4例患者出現(xiàn)II度胃腸道反應(yīng)，經(jīng)用止吐藥物均可緩解，化療引起的中重度骨髓抑制沒有出現(xiàn)。

討 論 晚期肺癌合并咯血患者預(yù)后差，內(nèi)科治療效果不佳，患者往往不能耐受進(jìn)一步的全身化療或放療。肺部為雙重血液循環(huán)：肺動(dòng)脈為功能血管，支氣管動(dòng)脈為營(yíng)養(yǎng)血管[2,3]。肺癌的血供主要來源于同側(cè)支氣管動(dòng)脈，少部分來源于鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干、內(nèi)乳動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈等。超選擇性支氣管動(dòng)脈灌注化療+栓塞與全身靜脈化療具有以下優(yōu)勢(shì)：1、灌注化療可將高濃度、大劑量抗癌藥物在短時(shí)間內(nèi)注入腫瘤區(qū)域的營(yíng)養(yǎng)血管，能更強(qiáng)的殺死腫瘤細(xì)胞[4,5]，同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈灌注藥物可減少藥物與血漿蛋白的結(jié)合，避免了靜脈內(nèi)給藥引起的具有生物活性的自由藥物量減少，從而提高藥效，減少毒副反應(yīng)。再者給予供血?jiǎng)用}灌注時(shí)靶器官的藥物濃度高，隨血液循環(huán)進(jìn)入血液的藥物可再次進(jìn)入瘤體，對(duì)腫瘤形成“二次打擊”的作用[6]。2、用明膠海綿顆粒聯(lián)合超液態(tài)碘化油栓塞腫瘤血管，可使腫瘤血供明顯減少或消失，有利于化療藥物滯留在腫瘤局部，提高藥物濃度，同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤壞死。

在本研究中，患者經(jīng)超選擇性支氣管動(dòng)脈灌注化療+栓塞后有6例咯血療效達(dá)到了治愈和顯效（26.1%），有4例為基本有效（60.9%），2例無效（13.0%），分析認(rèn)為晚期肺癌患者因腫瘤血供豐富，惡性程度較高，腫瘤易復(fù)發(fā)，在治療后短時(shí)間內(nèi)易形成側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致咯血的反復(fù)。漏栓也是造成咯血治療效果不佳的原因之一，盡量尋找全部供血?jiǎng)用}，也是提高療效的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[7]，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前行胸部CT的動(dòng)脈血管成像（CTA）會(huì)對(duì)了解肺癌血供有較大的幫助。同時(shí)在原發(fā)灶的評(píng)估中，僅有9例患者達(dá)到了PR，CR 為0，有效率為39.2%，NC+PD 有14例（60.9%），分析認(rèn)為在23例患者中有21例曾經(jīng)多次化療過，多藥耐藥的發(fā)生也是療效不佳的原因之一。

綜上所述，超選擇性支氣管動(dòng)脈灌注化療+栓塞術(shù)對(duì)晚期肺癌咯血患者來說具有一定的療效，且患者的不良反應(yīng)較少，如果能在術(shù)前行CTA檢查進(jìn)一步明確肺癌的血供情況，全面精確地進(jìn)行超選擇性支氣管栓塞，同時(shí)術(shù)前能行藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性的使用化療藥物，會(huì)對(duì)治療療效有進(jìn)一步的提高。

［1］王家平，袁曙光，閆東，等．咯血的造影表現(xiàn)及栓塞治療[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19：635.

［2］肖湘生，歐陽強(qiáng)，韓希年，等．腫瘤供血的DSA研究及臨床意義[J]．中華放射學(xué)雜志，1997，31(7):466-467.

［3］QSAKI T．Bronchial arterial infusion is an effective therapeutic modality for centrally located early-stage lung cancer[J]．Chest，1999，115(8):1424-1426.

［4］秦鳳展，陳振東，樊青霞，等．腫瘤內(nèi)科治療學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：481-482.

［5］賀繼剛．肺癌的介入治療[J]．臨床外科雜志，1998，6(5)：246-247.

［6］李濤，李茂進(jìn)，胡紅耀，等．中央型肺癌介入化療加栓塞的療效分析[J]．中華放射學(xué)雜志，2001，35(9)：693-695.

［7］關(guān)潤(rùn)芝．介入灌注化療聯(lián)合全身化療治療中晚期肺癌45例分析[J]．中外醫(yī)療，2011，12：25-27．