鄒永梅

（云南省第三人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650011）

快速康復(fù)外科（fast track surgery）理念最早由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)生提出，即通過多種模式的綜合治療，術(shù)后數(shù)周的機(jī)體功能下降過程可縮短為數(shù)天，患者很快就可康復(fù)。其理念就是采用已經(jīng)證實(shí)的行之有效的各種手段和方法，減少手術(shù)帶來的應(yīng)激，加速患者術(shù)后的康復(fù)[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是泌尿外科最常實(shí)施的手術(shù)之一，術(shù)中及術(shù)后常見問題包括術(shù)中低體溫帶來的心腦血管并發(fā)癥、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征、術(shù)后血尿以及拔除尿管后下尿管癥狀等。我們?cè)赥URP術(shù)圍手術(shù)期患者的治療中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法 2012年7月-2014年7月年在我院行TURP術(shù)患者328例，年齡61～82歲；并發(fā)急性尿潴留43例，膀胱結(jié)石23例，梗阻性腎病8例；合并有泌尿系感染89例，合并內(nèi)科疾病的144例（其中高血壓71例，冠心病32例，中風(fēng)后遺癥6例，慢性阻塞性肺氣腫21例，2型糖尿病12例，其他疾病31例）。手術(shù)平均時(shí)間為80min。

方法：一、縮短禁食時(shí)間 ⑴術(shù)前8h禁食，4h禁飲；⑵術(shù)后6h（麻醉時(shí)間過后）進(jìn)飲，無不適后可進(jìn)食。

二、術(shù)中保溫 ⑴手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22℃～25℃，濕度40%～60%；⑵術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露；⑶應(yīng)用保溫毯；⑷沖洗液加溫37℃。

三、低壓灌洗 灌洗液高度控制在距患者心臟40～60cm，保證灌洗壓力維持在3.90～5.89kPa。

四、術(shù)后早期活動(dòng) 6h后取半臥位，四肢適度活動(dòng)，協(xié)助翻身，停止持續(xù)膀胱沖洗后，可帶尿管床旁適度活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)主張?jiān)缙诨顒?dòng)，但不能過度或用力，防止前列腺窩及創(chuàng)面出血。

五、術(shù)后早期拔除尿管 觀察尿液顏色，對(duì)切除組織小于30g的患者，術(shù)后1～2d拔除尿管；大于30g的患者，術(shù)后第3d拔除尿管。

六、其他 術(shù)后留置止痛泵，減少尿管帶來的刺激及不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生；手術(shù)當(dāng)天適當(dāng)使用幫助睡眠的藥物，保證患者睡眠質(zhì)量。

所有患者均進(jìn)行術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)估（QOL），根據(jù)美國泌尿?qū)W會(huì)衡量委員會(huì)制定的前列腺增生癥狀式評(píng)估法，即“假如按現(xiàn)在的排尿情況，你覺得今后的生活質(zhì)量如何？”患者根據(jù)自己的評(píng)估，做出適當(dāng)?shù)幕卮?，該問題答案分為非常好、好、多數(shù)滿意、滿意和不滿意各半、多數(shù)不滿意、不愉快、很痛苦7個(gè)等級(jí)，相應(yīng)打0～6分。

結(jié) 果 328例手術(shù)患者，2例發(fā)生前列腺電切綜合征，均為前列腺體積大于75g，切除組織超過2.5q，2例發(fā)生肺部感染，為術(shù)前慢性阻塞性肺氣腫病例，1例拔除尿管后5d血尿明顯，為術(shù)前糖尿病患者，無寒戰(zhàn)、無靜脈血栓、胃腸道等并發(fā)癥。328例術(shù)前生活質(zhì)量指數(shù)為（5.21±0.81），術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)為（1.88±0.66），術(shù)前、后生活質(zhì)量指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。328例住院時(shí)間為（12.08±1.77）d，住院費(fèi)用為（12853.12±225.84）元。

討 論 傳統(tǒng)模式是術(shù)前禁食12h，禁飲8h，快速康復(fù)理念認(rèn)為術(shù)前過早的禁食禁水容易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高，增加了術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液量，加重了應(yīng)激，更容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)?？s短禁飲禁食時(shí)間，不僅對(duì)患者無不良反應(yīng)，而且可以增加患者的舒適度，糾正脫水和水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，可以保護(hù)細(xì)胞和器官功能，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。

圍術(shù)期低溫是常見的一種繼發(fā)性病理改變，現(xiàn)已證明24℃～36℃的低體溫導(dǎo)致機(jī)體代謝顯著加速而出現(xiàn)寒戰(zhàn)，能量消耗高達(dá)正常體溫的8倍，使衰竭患者能量進(jìn)一步大量消耗，抑制和損害心血管的自身調(diào)節(jié)功能，引發(fā)收縮壓和心率的明顯升高和寒戰(zhàn)[3]。接受TURP術(shù)的患者年齡偏高，常存在顯性或隱性的心血管疾病。因此耗氧量的增加容易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等心臟病變。同時(shí)，體溫大幅度下降會(huì)引起進(jìn)行性血小板減少，抑制血小板凝集，阻止血凝塊串聯(lián)，從而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血量增多[4]。低體溫還延長部分麻醉藥的作用時(shí)間影響患者的恢復(fù)，可能會(huì)增加延時(shí)的麻醉意外。還有研究表明正常健康人體溫低于35.5℃時(shí)，血漿中去甲腎上腺素濃度可顯著增加，血壓明顯增高[5]。寒戰(zhàn)患者術(shù)中、術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率明顯增高，總之，術(shù)中低體溫可使機(jī)體發(fā)生多方面的生理功能改變。

沖洗液的溫度是影響患者體溫變化的主要因素。前列腺電切術(shù)中沖洗液的最佳溫度為37℃。已有報(bào)道提出大量低溫沖洗液經(jīng)前列腺切除創(chuàng)面、前列腺包膜穿孔處、前列腺靜脈竇切開處、膀胱穿孔處，快速吸收進(jìn)入血液循環(huán)，造成體溫大幅度下降，進(jìn)而引起進(jìn)行性血小板減少，從而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血增多[6]。術(shù)中沖洗液的溫度接近人體的溫度，不會(huì)因?yàn)闆_洗液加溫而造成血管擴(kuò)張、滲血等不良反應(yīng)。因?yàn)轶w內(nèi)大多數(shù)酶的最適宜溫度接近37℃，凝血酶也不例外。因此，我們把術(shù)中用的沖洗液采用恒溫箱加溫37℃。

我們通過保持溫暖的環(huán)境、術(shù)中加強(qiáng)覆蓋、應(yīng)用保溫毯,以及加溫沖洗液等各種保溫措施，確保術(shù)中及術(shù)后患者體溫的恒定，預(yù)防了寒戰(zhàn)及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURS）是因?yàn)門URP手術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收而引起的以稀釋性低鈉血癥和血容量過多為主要特征的臨床綜合癥，是前列腺增生行TURP手術(shù)獨(dú)有的并發(fā)癥，在TURP術(shù)中TURS的發(fā)生率為7%～20%，病死率為0.6%～1.6%，主要與電切時(shí)前列腺包膜的靜脈開放、灌洗液迅速大量進(jìn)入循環(huán)，其進(jìn)入的量及手術(shù)時(shí)間的長短等有關(guān)[7]。有研究表明，TURP沖洗液吸收量一般每分鐘10～30ml，平均吸收600～2 000ml，最多可達(dá)8 000ml[8]。TURS的預(yù)防在于減少?zèng)_洗液的過量吸收，而低壓灌洗又是手術(shù)護(hù)理配合中減少?zèng)_洗液吸收的重要環(huán)節(jié)。

研究認(rèn)為如果將沖洗液高度設(shè)為距恥骨聯(lián)合30～35cm，即便出口堵塞，也不會(huì)造成膀胱內(nèi)高壓，并且足以提供一個(gè)持續(xù)清晰的手術(shù)視野。在電切突入膀胱內(nèi)前列腺組織時(shí)，將膀胱保持一定壓力2～10cmH2O，電切時(shí)便不易傷及膀胱及輸尿管，并且此壓力僅與靜脈壓力相當(dāng)，沖洗液不易吸收。有研究者對(duì)比（60±3）cm灌洗高度及（40±3）cm灌洗高度下術(shù)野清晰度及術(shù)中血壓心率的變化，仍為低灌注高度不影響手術(shù)操作且可以減少TURS的發(fā)生，保證手術(shù)安全[9]。

快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)，認(rèn)為術(shù)后長期臥床不但會(huì)導(dǎo)致肌肉強(qiáng)度降低，減弱肺功能，而且由于下肢靜脈回流緩慢，容易加重下肢靜脈血栓的形成[10]。術(shù)后盡量縮短留置尿管的時(shí)間，可有效預(yù)防尿路感染[11]，早期拔除尿管可減少患者的不適感，并提高患者的生活質(zhì)量指數(shù)。另外，術(shù)后留置止痛泵，保證患者睡眠也可減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

快速康復(fù)外科理念是通過多個(gè)方面的模式及多學(xué)科合作控制圍手術(shù)期的生理病理變化，繼而較好的改善術(shù)后患者的預(yù)后，用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)TURP術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

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