桂平，莫冰泉，謝炎鋒，阮永隊(duì)，馬春玲

東莞市塘廈醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 東莞 523721

黃疸型肝炎屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇，有陽黃、陰黃之分，中醫(yī)治療常用之法，大抵陽黃宜清熱、利濕、活血、解毒、退黃，只有陰黃方可議溫補(bǔ)之法。急性黃疸型肝炎屬“陽黃”者居多，用常法施治雖可使大部分患者獲效，但在消退黃疸、改善自覺癥狀、恢復(fù)肝功能及縮短病程等綜合療效方面仍不盡人意。筆者臨證適時(shí)應(yīng)用溫陽健脾化濕活血法配合懸灸治療急性黃疸型肝炎，應(yīng)用茵陳術(shù)附湯合五苓散加減加懸灸治療黃疸型肝炎，取得較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》[1]標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]相關(guān)內(nèi)容。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因?qū)е驴偰懠t素(TBil)升高者；②晚期慢性重癥肝炎、急性、亞急性重癥肝炎；③骨髓抑制，腎功能異常(肌酐＞正常上限1.5倍)，有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神病、嗜酒、吸毒者；④篩選前已服用其他治療藥物并需繼續(xù)服用者；⑤妊娠及哺乳期，有受孕可能而未能采取有效避孕措施者；⑥未完成觀察時(shí)間及觀察項(xiàng)目者；⑦過敏體質(zhì)，對試驗(yàn)所用藥物過敏者；⑧合并原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌，遺傳代謝肝病，原發(fā)膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、肝外膽管梗阻所致的黃疸者。

1.3 一般資料 觀察病例為2014年1—12月本院住院的黃疸型肝炎患者105例，男64例，女41例；年齡23～58歲，平均(42.54±14.83)歲；均為乙型肝炎；病程3～21天，平均(5.51±2.53)天；以隨機(jī)數(shù)字表法將105例患者分為中藥加懸灸組(茵陳術(shù)附湯合五苓散加減加懸灸組)35例，中藥組(茵陳術(shù)附湯合五苓散加減組)35例，茵梔黃組(靜脈滴注茵梔黃注射液組)35例，3組在性別、年齡、病程、治療前患者TBil與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

2 治療方法

2.1 中藥組 以茵陳術(shù)附湯合五苓散加減治療。①中藥內(nèi)服，處方：茵陳、茯苓、白術(shù)各30 g，豬苓、澤瀉、桂枝各15 g，熟附子9 g，干姜、炙甘草、赤芍、丹參、砂仁(后下)各10 g，每天1劑，每次加清水600 mL，武火煎開后，文火煎1 h，取汁300 mL，分2次服用，8：00時(shí)及20：00服用，療程15天。②另給予甘利欣針150 mg，還原性谷胱甘肽針1.8 g分別加入5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注，每天1次，并補(bǔ)充相應(yīng)的維生素，共觀察1療程。

2.2 中藥加懸灸組 在與中藥組相同治療的基礎(chǔ)上加懸灸治療。懸灸：第1組穴位：中脘、關(guān)元、足三里、陰陵泉；第2組穴位：膈俞、脾俞、至陽。施灸方法：用艾條溫和灸，2組穴位交替使用，每次各灸10～15 min，每天灸1次，療程為15天，共觀察1療程。

2.3 茵梔黃組 茵梔黃注射液，每次20 mL，用5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注，每天1次，療程15天；另給予甘利欣針150 mg，還原性谷胱甘肽針1.8 g分別加入5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注，每天1次，并補(bǔ)充相應(yīng)的維生素，共觀察1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 服藥前后每周分別詳細(xì)記錄患者的臨床表現(xiàn)(乏力、厭油、納差、目黃、身黃、小便黃等表現(xiàn))及肝功能檢測情況，計(jì)算綜合癥狀量化評分，對所得到的證候積分計(jì)算總有效率，做出療效評價(jià)，進(jìn)行2組比較。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，各組治療前后各指標(biāo)的組間比較采用t檢驗(yàn)，治療后各指標(biāo)的組間比較采用單因素方差分析；療程結(jié)束后臨床療效比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照第五次全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：療程結(jié)束時(shí)肝功能恢復(fù)正?；蚪咏＃Y狀消失。有效：療程結(jié)束后，TBil比較治療前下降(＞50%)，癥狀、體征及肝功能均有好轉(zhuǎn)。無效：TBil下降不明顯(＜50%)，或不降反升，肝功能無好轉(zhuǎn)，或死亡。

4.2 3組治療前后主要肝功能指標(biāo)比較 見表2。3組治療前肝功能中TBil、ALT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)治療1療程后各組以上指標(biāo)均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中藥加懸灸組優(yōu)于其余2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 3組治療結(jié)束后臨床療效比較 見表3。經(jīng)治療1療程后，3組總有效率整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，總有效率中藥加懸灸組與中藥組及茵梔黃組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示中藥加懸灸組療效優(yōu)于中藥組與茵梔黃組。

5 討論

黃疸型肝炎是嚴(yán)重危害我國人民健康的疾病，尤其是乙型黃疸型肝炎，發(fā)病率高，治療尚缺少特效的手段，黃疸越高，肝損害越重，若黃疸長期不退，可導(dǎo)致肝細(xì)胞液化性或凝固性壞死[3]，最終致肝硬化、肝衰竭，甚至危及生命。黃疸為病毒性肝炎的常見臨床表現(xiàn)，中醫(yī)藥治療黃疸有其獨(dú)特的優(yōu)勢,《素問·至真要大論》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱”。鄭欽安“如中宮不得二火之往來熏蒸，即不能腐熟谷水，則完谷不化，痰濕痞滿諸癥作矣”指出了濕的產(chǎn)生與腎陽虧虛有密切關(guān)系，葉天士言“濕勝則陽微”，均為運(yùn)用溫陽藥祛濕提供了理論依據(jù)。濕性黏滯，纏綿難愈，其性類水，為陰邪，最易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，濕濁阻滯日久，輕則困遏中陽，重則損傷中陽，均可影響脾陽的溫運(yùn)功能，使?jié)裥安换魬俨唤?，是黃疸久羈不退的主要原因，這便指出了溫陽藥使用的必要性，故治療上多用溫陽健脾的方法來調(diào)治。

表2 3組治療前后主要肝功能指標(biāo)比較

表3 3組治療結(jié)束后臨床療效比較 例(%)

筆者臨證適時(shí)應(yīng)用茵陳術(shù)附湯合五苓散加減配合懸灸治療急性黃疸型肝炎，本方以溫陽健脾祛濕活血為主。方中茵陳祛濕退黃，熟附子溫運(yùn)陽氣共為君藥，茯苓、白術(shù)益氣健脾為臣藥，豬苓、澤瀉淡滲利濕，桂枝、干姜溫陽助脾運(yùn)濕，其中桂枝性溫走竄、善通陽氣之味，桂枝歷來都被納入解表、溫經(jīng)通陽功效之列而限制了其深入應(yīng)用，《本經(jīng)疏證》謂其有“補(bǔ)中”之功則甚少被人問津，急性黃疸型肝炎的發(fā)病與濕邪關(guān)系密切，而濕邪的來去又與中州脾胃的運(yùn)化功能相關(guān)，桂枝用治其中，不僅可通陽氣，使已生之濕化解，更可通過其補(bǔ)中作用而使?jié)駶醽碓礋o由。赤芍、丹參活血退黃共為佐藥，佐用赤芍、丹參可增加肝組織灌流，使血流暢通，有助于改善肝功能，提高利膽效應(yīng)，具降酶、降膽紅素，能較快消退黃疸；炙甘草甘溫，益氣和中，不僅調(diào)和諸藥，還具有健脾與退黃降酶的作用，艾灸可以益氣溫陽，祛寒除濕,故對于黃疸中的陰證、寒證、虛證有較好療效,艾灸的熱刺激可加強(qiáng)血液循環(huán)，激發(fā)體內(nèi)潛在生理功能，增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制.提高免疫能力，殺死細(xì)菌，消滅病毒，化解瘀血，祛除濕邪，陰黃古人選取關(guān)元、氣海、命關(guān)等腹部之穴，以溫陽散寒。如《扁鵲心書》曰：“一人病傷寒至六日”“深黃色遍身如梔子，此太陰證，誤服涼藥而致肝木侮脾，余為灸命關(guān)五十壯，服金液丹而愈”，治療黃疸虛證，古人選取關(guān)元、氣海、石門、中脘、命關(guān)、天樞、腎俞、足三里等穴以補(bǔ)氣溫陽，益腎健脾。如《外臺秘要》曰：“崔氏療黃疸年六十以上方”，“當(dāng)灸臍上下兩邊各一寸半，一百壯”；我們在臨床上應(yīng)用艾條灸穴位中脘、關(guān)元、足三里、陰陵泉、膈俞、脾俞、至陽等穴位，配合中藥茵陳術(shù)附湯合五苓散加減，協(xié)同中藥降酶退黃，增加肌體免疫力和抗病毒能力，故能迅速改善臨床癥狀，共奏溫陽健脾祛濕活血之功。

本觀察表明，茵陳術(shù)附湯合五苓散加減配合懸灸治療急性黃疸型肝炎，發(fā)揮了中藥與艾灸的疊加作用，結(jié)果顯示，茵陳術(shù)附湯合五苓散加減配合懸灸組總有效率91.4%，茵陳術(shù)附湯合五苓散加減組總有效率74.3%，茵梔黃組總有效率62.8%，茵陳術(shù)附湯合五苓散加減配合懸灸組臨床療效優(yōu)于中藥茵陳術(shù)附湯合五苓散加減組及茵梔黃組(P＜0.05)，肝功能指標(biāo)的改善亦優(yōu)于中藥茵陳術(shù)附湯合五苓散加減組及茵梔黃組，提示溫陽健脾祛濕活血法配合懸灸治療急性黃疸型肝炎，能夠迅速消退患者的黃疸癥狀，改善肝功能指標(biāo)，且具有較高的安全性，尤其在改善臨床癥狀上尤其明顯，顯示了良好的前景，比較適合于基層醫(yī)院急性黃疸型肝炎的治療，當(dāng)然本研究中選擇的患者例數(shù)還不是很夠，尚待大樣本的進(jìn)一步臨床觀察研究。

[1] 2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)分會，肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝病學(xué)雜志，2000，8(6)：324.

[2] 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：237.

[3]朱云.汪承柏教授重用行氣活血藥治療重度黃疸肝病經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21(2)：106.