汪 軍

閬中市人民醫(yī)院 骨科（閬中 637400）

股骨粗隆間骨折在臨床中較為常見，老年人由于骨量流失嚴(yán)重，該骨折發(fā)生率較高。近年來，我國人口老齡化進(jìn)程加快，骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈上升趨勢，對(duì)老年人健康及生活質(zhì)量造成了較大損害。保守治療需長時(shí)間臥床，易引發(fā)多種并發(fā)癥，且骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較差，因而臨床中通常行手術(shù)內(nèi)固定治療。不同的內(nèi)固定方法對(duì)療效及預(yù)后均有一定影響，因而選擇合適的內(nèi)固定方法至關(guān)重要。本研究對(duì)3組老年患者進(jìn)行對(duì)比，探討了防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma釘及動(dòng)力髖螺釘（DHS）的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2014年3月閬中市人民醫(yī)院骨科收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片檢查及骨密度檢查后確診者；Evan′s分型Ⅱ～Ⅳ型者；無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60歲者；重要臟器功能嚴(yán)重不全者；凝血功能障礙者。研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入的90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：A組32例，采用PFNA固定，其中，男13例，女19例，年齡60～83（71.3±3.2）歲；B組23例，采用Gamma釘固定，其中，男9例，女14例，年齡62～81（72.1±3.4）歲；C組35例，采用DHS固定，其中男15例，女20例，年齡61～84（71.8±3.1）歲。3組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)均在C型臂X線機(jī)指導(dǎo)下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，牽引患肢至骨折復(fù)位滿意；閉合復(fù)位不滿意者，可通過小切口進(jìn)行協(xié)助復(fù)位。1）C組在髖關(guān)節(jié)外側(cè)行切口，顯露股骨上端、大粗隆及股骨頸后，將加壓螺釘導(dǎo)針打入，并置入加壓螺釘，最后將側(cè)方鋼板置入。2）B組在大粗隆頂點(diǎn)上方取縱形切口，復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外側(cè)處，插入帶連接器主針。對(duì)于插入困難患者，可進(jìn)行擴(kuò)髓處理。大粗隆頂點(diǎn)同近端針尾齊平后停止插入。透視見骨折復(fù)位滿意后，在導(dǎo)向器指導(dǎo)下，將導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)，并擰入拉力螺釘，然后在導(dǎo)向器指導(dǎo)下，將遠(yuǎn)端鎖釘打入。3）A組手術(shù)方式同B組。主針位置滿意后，在股骨頸部安裝防旋刀片，并對(duì)其進(jìn)行鎖定，最后對(duì)遠(yuǎn)端鎖釘進(jìn)行安裝。術(shù)后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行沖洗，逐層閉合，并給予抗生素。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分采取100分制，分別對(duì)疼痛（44分）、功能（47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）及肢體畸形（4分）4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。觀察患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月評(píng)分情況。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，在滿足正態(tài)性條件下采用方差分析，并進(jìn)一步選擇SNK－q檢驗(yàn)，定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

3組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中，A組患者手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)中出血量最少（表1）。

表1 3組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 3組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：采用SNK－q檢驗(yàn)，與 A組比較，＊P＜0.01；與B組比較，＃P＜0.01

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL A組32 65.9±6.8 164.3±23.1 B組 23 84.3±12.1＊ 204.6±29.8＊C組 35 104.8±15.4＊＃ 422.7±43.2＊＃

2.2 治療效果

術(shù)后3個(gè)月，A、B組患者治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），C組治療優(yōu)良率明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）（表2）。

表2 3組患者治療效果比較［n（%）］

2.3 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分

3組患者術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，A、B組患者 Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組患者Harris評(píng)分明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

表3 3組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分情況比較（±s，分）

表3 3組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分情況比較（±s，分）

注：采用SNK－q檢驗(yàn)，與C組比較，＊P＜0.01

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月A 組 32 45.9±5.6 71.9±6.2＊B組 23 45.3±5.2 69.8±5.9＊C組35 46.1±5.8 55.4±5.1

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

隨訪6～12個(gè)月，3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中A組最低，C組最高（表4）。

表4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

老年股骨粗隆間骨折臨床較為常見，且具有較高致殘率及病死率。股骨粗隆間骨折與骨質(zhì)疏松聯(lián)系緊密，楊鵬等［1］研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折患者制動(dòng)后，每周骨量丟失比例高達(dá)1%，顯著高于正常人群的生理性骨量丟失。骨量丟失是引發(fā)骨質(zhì)疏松的直接原因，可造成患者再骨折發(fā)生。

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折治療難度較大，張志宏等［2］指出，保守治療要求患者長時(shí)間臥床休息，易導(dǎo)致褥瘡、肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至可致死；保守治療療程較長，患者及其家屬負(fù)擔(dān)較重。楊曉?。?］認(rèn)為，傳統(tǒng)牽引療法具有較多缺點(diǎn)，如引發(fā)皮膚壞死，造成牽引點(diǎn)感染，甚至出現(xiàn)化膿性骨髓炎。近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及內(nèi)固定技術(shù)的成熟，早期手術(shù)治療在臨床中被廣泛運(yùn)用和普遍認(rèn)可，但老年患者骨質(zhì)疏松增加了內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因而內(nèi)固定方法的選擇成為保障手術(shù)質(zhì)量與安全性、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

DHS固定為髓外固定，在股骨粗隆間骨折固定中具有一定效果。劉佐慶［4］認(rèn)為，DHS在較長時(shí)間內(nèi)被譽(yù)為治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。宋建治等［5］也指出，DHS具有動(dòng)力性及靜力性加壓作用，并且可產(chǎn)生一定張力帶作用，因而固定效果較為理想。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該法由于在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)上固定，具有較大彎距，易導(dǎo)致應(yīng)力過于集中，出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。同時(shí)，由于該法對(duì)于旋轉(zhuǎn)抵抗能力較差，患者易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。此外，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，DHS內(nèi)固定失敗率較高。

王子寅等［6］認(rèn)為，同DHS髓外固定方法比較，髓內(nèi)釘系統(tǒng)由于力臂較短，負(fù)重時(shí)抗彎曲能力較強(qiáng)，并具有滑動(dòng)加壓作用，因而更具生物力學(xué)優(yōu)勢。Zeng等［7］報(bào)道也證實(shí)了髓內(nèi)釘系統(tǒng)所具有的作用。同DHS比較，Gamma釘定位更精確，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，從而較好地保護(hù)了患者局部血液循環(huán)。此外，Gamma釘?shù)姆€(wěn)定性更好，但陳及非等［8］發(fā)現(xiàn)，Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，患者術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn)移位，造成固定失穩(wěn)。

PFNA在近端添加了1枚防旋刀片，明顯增加了針尖同遠(yuǎn)端鎖定的距離，從而實(shí)現(xiàn)了彈性固定。馬向陽等［9］研究發(fā)現(xiàn)，PFNA將螺旋刀片打入，可對(duì)松質(zhì)骨產(chǎn)生壓緊作用，即使對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，仍可有效避免螺釘松動(dòng)發(fā)生；同時(shí)，其手術(shù)操作同Gamma釘?shù)葌鹘y(tǒng)髓內(nèi)釘比較，更為簡單，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。李大鵬等［10］發(fā)現(xiàn)，PFNA平均手術(shù)時(shí)間明顯低于DHS。國外較多報(bào)道［11－13］也對(duì)PFNA臨床價(jià)值予以了肯定。但 Xu等［14］認(rèn)為，雖然PFNA可有效提高手術(shù)效果，但在術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善及并發(fā)癥控制方面，并無明顯優(yōu)勢。

本研究A組同其他兩組比較，手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)中出血量最低（P＜0.01）。A、B兩組臨床效果明顯優(yōu)于C組，提示髓內(nèi)固定方法效果優(yōu)于髓外固定。C組患者術(shù)后Harris評(píng)分明顯低于其他兩組（P＜0.01），而A、B兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)對(duì)于關(guān)節(jié)功能改善更為突出。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.25%，明顯低于其他兩組，主要與PFNA具有較強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有關(guān)。

綜上所述，在老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折治療中，PFNA療效優(yōu)于DHS。同Gamma釘相比，PFNA手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)損傷更小，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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