陳 秒，徐 英，任文俊，白陽靜

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 心臟大血管外科（成都 610041）；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 心臟內(nèi)科（成都 610041）

主動(dòng)脈夾層是急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndromes，AAS）中最常見的災(zāi)難性疾病，其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層占主動(dòng)脈疾病的60%～70%，需要行全弓置換術(shù)［1］。Stanford A型主動(dòng)脈夾層病變廣泛，手術(shù)難度大，涉及的重要臟器多，手術(shù)并發(fā)癥和病死率相對較高［2］。全弓置換術(shù)時(shí)因手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)部位相關(guān)組織中淋巴結(jié)及淋巴管眾多、人工血管表面滲出等，故術(shù)后患者乳糜引流量多是最常見的臨床并發(fā)癥之一［3－4］。引流管安置時(shí)間越久，患者術(shù)后感染發(fā)生率越高、住院時(shí)間越長［5］。因此，減少術(shù)后乳糜引流量可降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間。為此，對于全弓置換術(shù)后并發(fā)乳糜引流量多的患者，除無脂飲食治療外，我們還借鑒肺癌頑固性胸腔積液的治療方式，將白介素－2通過縱隔引流管逆向注入前縱隔，通過對比術(shù)后引流量、帶管時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察其療效，以期為臨床治療主動(dòng)脈夾層全弓置換術(shù)后多乳糜引流量提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）Stanford A型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行了主動(dòng)脈全弓置換術(shù)；2）術(shù)后第5天24h引流量＞200mL且乳糜試驗(yàn)為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前合并腎功能不全或術(shù)后進(jìn)行血液透析；2）術(shù)前合并嚴(yán)重肺部感染；3）術(shù)后死亡或合并心功能不全；4）合并內(nèi)分泌代謝疾病或營養(yǎng)不良。選取2013年1月至2014年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者41例。將41例患者按手術(shù)時(shí)間先后編號(hào)，并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組（20例）和對照組（21例）。兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、性別、年齡、體質(zhì)量和高血壓病史等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

合并高血壓例數(shù)試驗(yàn)組 20 9.7±3.3 49.6±12.4 14/組別例數(shù) 術(shù)前等待時(shí)間/d 年齡/歲 性別（男/女）體質(zhì)量/kg 6 68.4±15.3 19對照組 21 8.5±2.5 48.9±11.5 18/7 67.7±16.7 18

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

兩組患者術(shù)后拔除氣管插管后6h可飲水，并開始進(jìn)低鹽低脂飲食，術(shù)后第5天起禁止食用含脂食物，改為食用糖水化合物，同時(shí)依據(jù)患者每日能量需求靜脈輸注脂肪乳（25%中長鏈脂肪乳劑，30%脂肪乳，11.4%樂凡命）、水溶維生素（水樂維他）、脂溶維生素（維他利匹特）。試驗(yàn)組于術(shù)后5、7、9d上午10：00左右從縱隔引流管內(nèi)注入白介素－2注射液400萬U（加入生理鹽水20mL），并夾閉引流管30min；對照組在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)注入生理鹽水20mL，余同試驗(yàn)組。此過程保證嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后記錄患者24h引流量（5、7、9、11、15d）、帶引流管時(shí)間（引流量＜100mL/d時(shí)拔出引流管）、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。期間嚴(yán)密關(guān)注引流管是否通暢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類變量用百分?jǐn)?shù)表示，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，隨訪數(shù)據(jù)缺失直接剔除，失訪率不高于5%。定性變量采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均引流量及平均帶引流管時(shí)間比較

術(shù)后兩組引流量均逐漸減少，試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)的引流量均少于對照組，兩組除術(shù)后5d外，術(shù)后7、9、11、15d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組平均帶引流管時(shí)間比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后平均引流量及平均帶引流管時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后平均引流量及平均帶引流管時(shí)間比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

平均引流量/mL組別例數(shù)平均帶管時(shí)間/d 5d 7d 9d 11d 15d試驗(yàn)組 20 299.5±69.2 278.7±67.1＊ 224.9±58.2＊ 118.3±21.1＊ 46.7±8.9＊ 12.0±3.3＊對照組 21 323.3±66.2 328.2±65.6 305.8±63.4 220.4±53.0 123.2±33.3 16.0±4.6

2.2 兩組術(shù)后住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況比較

試驗(yàn)組有6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高于正常值，采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，同時(shí)行血培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，結(jié)果回示陰性；1例患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良；1例患者并發(fā)肺部感染（鮑蔓不動(dòng)桿菌感染）及肺不張，行氣管切開術(shù)，住院時(shí)間明顯延長。對照組有7例患者術(shù)后因肺部感染發(fā)生高熱，體溫超過39℃，血培養(yǎng)分析結(jié)果顯示：4例為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，3例為肺炎克雷伯菌感染，均輸液治療20d以上；3例發(fā)生營量不良。兩組并發(fā)癥情況比較，營養(yǎng)不良發(fā)生率和肺部感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組術(shù)后住ICU時(shí)間略高于試驗(yàn)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組術(shù)后住院時(shí)間明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況比較［n（%），±s］

表3 兩組術(shù)后住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況比較［n（%），±s］

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組別例數(shù) 發(fā)熱 營養(yǎng)不良 肺部感染 住ICU時(shí)間/h 住院時(shí)間/d試驗(yàn)組 20 6（30.00）1（5.00）＊ 1（5.00）＊ 54±5 23±2＊對照組 21 7（33.33）3（14.29）7（33.33）57±6 30±5

3 討論

我國急、慢性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他類型的主動(dòng)脈疾病，有報(bào)道［6］顯示，約80%的急性主動(dòng)脈夾層和40%～50%的慢性主動(dòng)脈夾層患者均死于主動(dòng)脈破裂，主要與長期高血壓未得到有效控制有關(guān)。采用升主動(dòng)脈及全弓替換加支架“象鼻”手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層，是確切有效的治療方法［5］，但手術(shù)操作相對復(fù)雜，技術(shù)難度大，血管吻合口出血機(jī)會(huì)較多［7］。盡管術(shù)中止血徹底，但術(shù)后血管滲出及異物排斥仍會(huì)導(dǎo)致引流增多，既延長了住院時(shí)間，又增加感染幾率。

白介素－2已被廣泛用于頑固性胸腔積液的治療，且效果良好。它是機(jī)體免疫系統(tǒng)重要淋巴因子之一，能刺激具有白介素－2受體的T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生；也是機(jī)體免疫應(yīng)答的核心物質(zhì)之一，對維持宿主免疫功能及促進(jìn)疾病治療后免疫功能的恢復(fù)具有重要作用［7－8］。胸腔內(nèi)注入白介素－2后，可以有效促進(jìn)局部炎性反應(yīng)，引起白細(xì)胞、纖維蛋白原等滲出，使?jié)B出灶局部形成纖維化粘連，填充組織間隙，從而使局部漏出液顯著減少［9］。與上述研究一致，本研究中除術(shù)后第5天外，其余時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組的引流量均明顯少于對照組。既往有應(yīng)用白介素導(dǎo)致發(fā)熱的報(bào)道，但本研究術(shù)后兩組患者的發(fā)熱情況沒有明顯區(qū)別，我們認(rèn)為這種發(fā)熱與感染相關(guān)的可能性更大，因查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高于正常值，提示細(xì)菌感染。本研究試驗(yàn)組帶引流管時(shí)間明顯少于對照組，且患者住院時(shí)間也較對照組明顯縮短。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層行全弓置換術(shù)后并發(fā)引流量多，使用白介素－2能明顯減少引流液，縮短患者住院時(shí)間，且減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究患者例數(shù)較少，其結(jié)論還有待收集更多數(shù)據(jù)證明。

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