張 恒，祁衛(wèi)東，候雯躋

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 普外科（鎮(zhèn)江 212002）

微創(chuàng)外科的理念已應(yīng)用于外科的各領(lǐng)域，其中全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已得到廣泛肯定，具有手術(shù)恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點。其近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)已得到公認，而遠期療效也得到了最新隨訪資料的肯定［1］。但是，全腹腔鏡手術(shù)沒有手的觸覺反饋，對術(shù)者的技術(shù)要求比較高，學(xué)習(xí)曲線相對較長，而手助腹腔鏡（hand－assisted laparoscopic surgery，HALS）技術(shù)在一定程定上彌補了這些不足，是開腹和腹腔鏡手術(shù)之間很好的“橋梁”［2］。本研究分析101例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的全面臨床資料，旨在探究HALS直腸癌根治術(shù)和全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在安全性和可行性方面的差異，進一步積累并總結(jié)HALS直腸癌根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2014年12月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院就診的101例直腸癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為HALS直腸癌根治術(shù)組（手輔助組52例）和全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)組（腹腔鏡組49例）?；颊咝g(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理活檢證實為直腸癌。排除標準：1）高齡患者（≥75歲）；2）遠處轉(zhuǎn)移；3）嚴重心肺功能障礙。手輔助組和腹腔鏡組的年齡分別為（57.18±12.20）歲和（59.51±12.04）歲；身高分別為（170.21±12.14）cm 和（171.36±11.21）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）分別為（22.41±2.78）kg/m2和（22.19±2.56）kg/m2；手輔助組中男31例、女21例，腹腔鏡組中男30例、女19例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方式

由同一組醫(yī)師完成兩組手術(shù)。麻醉方式：全身麻醉；體位：頭低足高截石位。手輔助組建立氣腹前安置手助器（藍碟）。正中繞臍切口，逐層進腹，放置手助器，并同時以恥骨上兩指正中作為腔鏡Trocar孔，以麥氏點作Trocar孔作為主操作孔。腹腔鏡組采用5孔法操作，臍孔作為腔鏡Trocar孔，以麥氏點作Trocar孔作為主操作孔。術(shù)中操作嚴格遵循TME原則。兩組患者氣腹壓力保持在1.330～1.995kPa。兩組均行腸系膜下血管根部結(jié)扎并清掃系膜淋巴結(jié)，盡量避免對瘤體的擠壓，保證足夠的遠近腸管切緣及系膜切緣。

1.3 觀測指標

觀察兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后腹腔引流量、腸道功能恢復(fù)時間（術(shù)后排氣時間）和術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，采用t檢驗進行比較，檢驗水準α均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成。與腹腔鏡組比較，手輔助組的手術(shù)切口更長（P＜0.05）、術(shù)中出血量更多（P＜0.05），但手術(shù)時間更短（P＜0.05）。手輔助組的術(shù)后排氣時間、住院時間要稍長，病理檢出淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后腹腔引流量略多于腹腔鏡組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時間/min 切口長度/cm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚 術(shù)后排氣時間/h術(shù)后腹腔引流量/mL 住院時間/d手輔助組 52 154.96±25.30 123.50±11.88 6.50±1.38 12.40±2.80 63.79±10.60 260.10±18.97 7.60±1.14腹腔鏡組 49 100.78±19.20 148.98±14.08 4.90±0.88 11.48±3.10 60.76±10.07 252.39±23.24 7.57±1.43 t 12.070 －9.850 7.090 1.560 1.470 1.820 0.100 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.120 0.140 0.070 0.920

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)得到逐步完善，并成熟應(yīng)用于大多數(shù)外科領(lǐng)域。通過不斷提高腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及發(fā)明運用超聲刀、各類腔內(nèi)切割吻合器等器械，極大地推動了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展。自1990年，首例腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)和乙狀結(jié)腸切除術(shù)取得成功后，二十余年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界不斷完善該項術(shù)式，目前腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)成為腹腔鏡腹部腫瘤手術(shù)中較成熟的手術(shù)方式之一，但其不足之處是手術(shù)操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)時間長等［3－4］。與單純腹腔鏡手術(shù)相比，HALS手術(shù)不但具有前者的全部優(yōu)點，而且由于術(shù)者手的觸覺，可以感知腫瘤部位、大小以及與周圍臟器粘連情況，使腹腔鏡的二維視覺獲得三維立體感受，從而減少盲目性，并且由于手的觸覺，使得手術(shù)時間顯著縮短［5－7］，甚至可通過手助腔鏡孔進行吻合口的加固，增加了手術(shù)安全性。HALS手術(shù)在微創(chuàng)外科可以是初學(xué)者的一種過渡學(xué)習(xí)手段，同時也是一種良好的微創(chuàng)手術(shù)方式，尤其是對于腫瘤大操作困難的復(fù)雜病例，更具優(yōu)勢［8］。

本研究手輔助組的術(shù)后排氣時間、住院時間要稍長，病理檢出淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后腹腔引流量略多于腹腔鏡組，但上述差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可見HALS手術(shù)與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的治療效果相當，并同腹腔鏡手術(shù)一樣具備微創(chuàng)性。但由于本研究例數(shù)有限，隨診時間短，尚不具備遠期療效的證據(jù)。

本研究證實，在兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成的情況下，HALS手術(shù)時間明顯短于腹腔鏡手術(shù)，與Tjandra等［9］的研究相似。Meijer等［10］研究 HALS手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的“有效動作比例”，發(fā)現(xiàn)HALS手術(shù)為0.71，而腹腔鏡手術(shù)僅為0.55，說明可能因為HALS手術(shù)“有效動作比例”的提高從而有效減少了手術(shù)時間。

雖然腹腔鏡組手術(shù)切口更小，術(shù)后疼痛較手助腹腔鏡組輕，不易發(fā)生感染或切口液化等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后瘢痕較小，符合安全手術(shù)的原則和外科美學(xué)的要求［11］，但是HALS技術(shù)使外科醫(yī)生恢復(fù)了手的觸覺，提高了手眼配合的協(xié)調(diào)性，在胃腸道手術(shù)中通過輔助手牽拉可獲得更加清晰的手術(shù)視野，對機體干預(yù)小，使切開、縫合、打結(jié)更簡單，吻合速度明顯加快，手術(shù)難度降低，能有效控制意外出血。但本研究中手輔助組術(shù)中出血量多，可能是因為在實際操作中手占據(jù)較多空間及遮蔽視野，給扶鏡帶來困難，影響術(shù)者與扶鏡者之間的配合；同時，手在視野外的牽拉、分離沒有腹腔鏡操作精確，從而引起組織創(chuàng)面損傷和術(shù)后滲出增多。

總之，就臨床療效來看，HALS手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均為良好的微創(chuàng)手術(shù)選擇方式，合理的根據(jù)兩種術(shù)式各自的優(yōu)缺點來進行病例選擇，可以達到更好的效果。

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［11］Kang SB，Park JS，Kim DW，et al.Intraoperative technical difficulty during laparoscopy－assisted surgery as a prognostic factor for colorectal cancer［J］.Diseases of the Colon and Rectum，2010，53（10）：1400－1408.