◎ 羅發(fā)菊

WHO框架下的外國醫(yī)療隊及災(zāi)后響應(yīng)

◎ 羅發(fā)菊

當(dāng)突發(fā)性災(zāi)害造成的巨大人員傷亡超出其所在國家的承受能力時，急需的往往是國際緊急醫(yī)療援助。本文重點介紹了外國醫(yī)療隊建立的國際背景、定義、指導(dǎo)原則、宗旨、分類，并著重強調(diào)了其部署存在的問題、標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)性文件及體系。旨在加深對于國際人道主義援助的了解，提高救援效率，并為相關(guān)機構(gòu)提供參考。

外國醫(yī)療隊 突發(fā)性災(zāi)害 應(yīng)急響應(yīng) 國際人道主義

突發(fā)性災(zāi)害(Sudden onset disasters，SOD)幾乎都是在毫無預(yù)兆的情況下發(fā)生的,所造成的人員傷亡往往也是巨大的；當(dāng)由此而造成的人員傷亡超出其所在國家的承受能力時，急需的往往是國際緊急醫(yī)療援助。大批肩負(fù)人道主義使命的外國醫(yī)療隊(Foreign medical teams, FMTs)因而前往受災(zāi)國開展生命救助行動。為了挽救大批量創(chuàng)傷患者的生命，一定數(shù)量的國際醫(yī)療隊將會被派往那些正遭受突發(fā)災(zāi)害的中、低等收入水平國家(Low and middle-income countries，LMICs)展開救援。2010年海地地震中提供外科創(chuàng)傷救治服務(wù)的外國團(tuán)隊數(shù)量達(dá)到了歷史新高,經(jīng)確認(rèn)總共有44支外國醫(yī)療隊的野戰(zhàn)醫(yī)院參與了救援，分別來自18個中、高收入水平國家。

FMT是指醫(yī)療專業(yè)人員和后勤人員在母國之外成立的組織團(tuán)隊,專門致力于為受災(zāi)群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。FMT包括政府(民用和軍用)和非政府團(tuán)隊。在有或沒有野戰(zhàn)醫(yī)院的情況下，F(xiàn)MT員工可在有限的時間及臨時搭建的建筑物內(nèi)，展開基于國際分級水平和最低標(biāo)準(zhǔn)的基本或高級醫(yī)療救護(hù)。

1.FMT指導(dǎo)原則

緊急醫(yī)療服務(wù)以傷病員為中心，并且兼顧安全、及時、有效、高效、公平；依據(jù)受災(zāi)國的國情和SOD類型，提供以需求為中心的響應(yīng)；FMTs以尊重人權(quán)方式提供災(zāi)后醫(yī)療服務(wù)，確保當(dāng)?shù)厮械氖転?zāi)群眾，尤其是弱勢群體，都能得到醫(yī)療服務(wù)；FMTs采取以符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會醫(yī)學(xué)倫理手冊》中倫理道德標(biāo)準(zhǔn)的方式救治傷者，注意尊重病人的隱私及知情權(quán)，特別是其身體疾病狀況，預(yù)后及其他治療選擇，以恰當(dāng)?shù)谋緡Z言和文化形式進(jìn)行溝通,所有的醫(yī)療操作都應(yīng)如此,除非特殊情況；所有FMTs都應(yīng)對所援助的傷病員、社區(qū)、東道國政府，以及自己的組織和捐助者負(fù)責(zé)；FMTs承諾將在受災(zāi)國國家衛(wèi)生應(yīng)急管理部門的協(xié)調(diào)下，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)、兄弟醫(yī)療隊、國際衛(wèi)生組織集群以及國際人道主義響應(yīng)團(tuán)體，緊密協(xié)作共同構(gòu)建一個協(xié)調(diào)一致的應(yīng)急響應(yīng)力量。

2.FMT WG（FOREIGN MEDICAL TEAM WORKING GROUP，外國醫(yī)療隊工作組）的宗旨

緊密配合紅十字會與紅新月會國際聯(lián)合會(International Federation of the Red Cross/Red Crescent Societies，IFRC)及其他組織發(fā)布的國際救災(zāi)法案、規(guī)定和原則（International Disaster Response Laws, Rules and Principles，IDRL），提高緊急救援效率。

3.FMT的分類

依據(jù)規(guī)模和救治能力，將FMT劃分為 1型（提供傷情的初步診療和其他緊急救護(hù)服務(wù)）、2型（急癥外科住院醫(yī)療服務(wù)）、3型（轉(zhuǎn)診病人的住院醫(yī)療服務(wù)，包括重癥監(jiān)護(hù)）及特種專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊。

3.1 三種不同類型的FMT

（1）1型FMT所提供的關(guān)鍵服務(wù)包括：分類、評估和急救；穩(wěn)定和轉(zhuǎn)診嚴(yán)重創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性的緊急情況；對輕度創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性緊急情況提供有效救治。每天可救治的傷病員超過100名，連續(xù)救治時間至少2周，但工作時間僅限于白天。

（2）2型FMT提供的關(guān)鍵服務(wù)包括：納入/篩查新患者和轉(zhuǎn)診患者,雙向轉(zhuǎn)診；外科診斷和評估；高級生命支持；確切的創(chuàng)傷救治和基礎(chǔ)骨折處理；損傷控制手術(shù)；突發(fā)情況下，外科和產(chǎn)科手術(shù)中需要注意的是，產(chǎn)科手術(shù)可與當(dāng)?shù)貦C構(gòu)或其他FMT共同操作；住院治療非創(chuàng)傷性急診；基礎(chǔ)麻醉、X線檢查、滅菌、輸血相容性實驗室檢測；康復(fù)治療和隨訪。平均每天可執(zhí)行至少7次大手術(shù)或15次小手術(shù)，一個手術(shù)臺至少20張病床,每周7天、每天24小時待命(24/7)。（3）3型FMT提供的關(guān)鍵服務(wù)包括：納入/篩查新患者,外科診斷和評估,再加雙向轉(zhuǎn)診；具備提供II型服務(wù)的能力；當(dāng)需要時，進(jìn)行復(fù)雜的創(chuàng)面整形術(shù)和骨科護(hù)理；增強X射線、滅菌、輸血相容性實驗室檢測；康復(fù)治療與隨訪；高級兒科和成人麻醉手術(shù)。每周7天、每天24小時觀察重癥監(jiān)護(hù)病床，保持通風(fēng)；必須在相互獨立的兩個手術(shù)區(qū)域，設(shè)置至少兩個手術(shù)臺、40張病床（每個手術(shù)臺20個床位），一天可進(jìn)行15次大手術(shù)或30次小手術(shù)。

3.2 特種專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊

在2型、3型FMT及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中都設(shè)置了特殊專業(yè)醫(yī)療服務(wù)室，包括：燒傷護(hù)理、擠壓綜合征透析和護(hù)理、整形外科、骨科、強化康復(fù)、產(chǎn)婦護(hù)理、嬰幼兒護(hù)理、轉(zhuǎn)運及救治等專業(yè)。特殊專業(yè)醫(yī)療服務(wù)可由其他機構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)提供。特種專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊必須攜帶足夠的相應(yīng)專業(yè)設(shè)備、維護(hù)器材和物資儲備。同其他FMTs一樣,特種專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊必須堅持FMT指導(dǎo)原則和核心標(biāo)準(zhǔn),遵照當(dāng)前的指導(dǎo)方針派遣專業(yè)代表,確保提供的救治服務(wù)滿足當(dāng)前需求。

4.FMT的部署存在缺陷

SOD后，災(zāi)區(qū)常常涌現(xiàn)大批需要救治的傷員。2010年海地地震后，參與災(zāi)后應(yīng)急響應(yīng)的外科創(chuàng)傷救治團(tuán)隊數(shù)量達(dá)到了歷史新高，同時也暴露出諸多問題，如有報道質(zhì)疑海地地震存在過度截肢等情況。經(jīng)驗表明，在某些情況下，F(xiàn)MTs的部署不是基于災(zāi)害評估的需求，由于FMTs之間在響應(yīng)能力、職業(yè)素質(zhì)、恪守職業(yè)道德等方面具有很大的差異，某些團(tuán)隊通常不熟悉國際應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不能與平常的協(xié)調(diào)機制有效融合。2010年海地地震、巴基斯坦洪災(zāi)救援中，這些問題尤為突出。并且，這些問題已經(jīng)提上了近期救援專家的議事日程，就如何提高國際創(chuàng)傷外科團(tuán)隊的醫(yī)療救援服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行了廣泛討論。

FMT在拯救生命和減輕災(zāi)后影響上發(fā)揮著重大作用。FMT歷史上有過很好的救援事例,但在某些情況下,也有過協(xié)調(diào)不暢、經(jīng)驗缺乏或后勤保障不足的情況。由于政府和組織機構(gòu)在部署FMTs和受援國時，沒有一個通用的術(shù)語來描述或分類，因此，這些需要緊急援助的國家無法對提供援助的FMTs做出適當(dāng)?shù)呐袛嗪瓦x擇。受援國沒有辦法知道這個正在搶救自己生命的醫(yī)務(wù)人員是否接受過正確的培訓(xùn)，具備一定的技能或安全的藥品。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示,要求FMTs快速和專業(yè)地進(jìn)行災(zāi)情準(zhǔn)備和響應(yīng)在國際災(zāi)害救援實踐中取得了良好效果。因此，隨著突發(fā)性災(zāi)害的破壞性日益增大，這種需求也會不斷增加。國際社會、FMT提供方、機構(gòu)間常設(shè)委員會（IASC）和WHO/GHC,必須確保那些預(yù)先約定或注冊的FMTs優(yōu)先部署到需要被援助的國家,協(xié)助受援國轉(zhuǎn)危為安。

5.FMT的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)文件

為了規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化國際外科創(chuàng)傷救治團(tuán)隊的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)援助國與受援國的協(xié)調(diào)溝通和提高醫(yī)療救援效率，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2011年在其下屬的全球衛(wèi)生部門集群（Global Health Cluster，GHC）組織中，成立了外國醫(yī)療隊工作組（Foreign Medical Team Working Group, FMT WG），負(fù)責(zé)改善災(zāi)后外科創(chuàng)傷救治團(tuán)隊的服務(wù)質(zhì)量。

FMT WG在廣泛地咨詢和協(xié)商下，起草了一系列關(guān)于構(gòu)建國際標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療救援隊框架性文件。FMT WG在全球衛(wèi)生部門集群（Global Health Cluster，GHC）和WHO的高度協(xié)商和指導(dǎo)下，《突發(fā)性災(zāi)害情況下外國醫(yī)療隊的分級和最低標(biāo)準(zhǔn)》（Classification and Minimum Standards for Foreign Medical Teams in Sudden Onset Disasters）于2012年11月在馬德里進(jìn)行復(fù)審，并參考了股東和相關(guān)團(tuán)隊的意見。該文件的首版于2013年9月公布，在突發(fā)性災(zāi)害后一個月內(nèi)的創(chuàng)傷及外科治療中，大受歡迎但也亟需改進(jìn)。它為國際醫(yī)療隊參與災(zāi)害救援提供標(biāo)桿，救援的標(biāo)準(zhǔn)化促使需要援助的國家可以更好地表達(dá)需求,而提供FMTs的國家可以清晰地陳述他們所提供的醫(yī)療救援服務(wù)和響應(yīng)能力。最終，援助國和受援國都能進(jìn)行更好的協(xié)調(diào)溝通?！锻话l(fā)性災(zāi)害情況下外國醫(yī)療隊的分級和最低標(biāo)準(zhǔn)》明確的醫(yī)學(xué)救援內(nèi)容不僅包括災(zāi)害導(dǎo)致的創(chuàng)傷性外科疾病，還有當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)性醫(yī)療需求；由于其對醫(yī)療隊伍的響應(yīng)能力、職業(yè)素質(zhì)、恪守職業(yè)道德等方面，均作了明確量化要求，該文件作為國際醫(yī)療隊伍參與災(zāi)害救援的標(biāo)桿。

6.現(xiàn)有的體系對于FMT的參考

在設(shè)計FMT分級和注冊系統(tǒng)時還參考了一系列現(xiàn)有的體系，如歐洲民用防 護(hù) 模 塊（European Civil Protection Modules，AECID）、聯(lián)邦紅十字會/紅新月會運動（Federated Red Cross/ Red Crescent Movement）、聯(lián)合國與一些其他的機構(gòu)使用的分級系統(tǒng)。另外，INSARAG模式對于FMTs的借鑒作用也至關(guān)重要。

FMT的發(fā)展過程與國際搜索與救援 咨 詢 團(tuán)（International Search and Rescue Advisory Group, INSARAG）相比較，存在某些相似之處，同時又有自身獨具的特點。兩者的關(guān)鍵性相似之處都體現(xiàn)在它們的指導(dǎo)原則中，兩者都針對不同但同樣重要的團(tuán)隊，援助國都致力于派遣醫(yī)療隊到受災(zāi)國；面對SOD時，援助國和受援國都在努力尋求救援隊伍的應(yīng)急響應(yīng)、啟動、進(jìn)駐與當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急行動之間的協(xié)調(diào)，及時完成任務(wù)并有序撤離；都依據(jù)提供救援的種類、規(guī)模、范圍以及響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療隊的分級進(jìn)行了明確界定。

對于FMT指導(dǎo)原則的建構(gòu)，聯(lián)合國國際搜救咨詢組(INSARAG)是一個很好的參考,尤其是在分級和注冊系統(tǒng)方面。并且，INSARAG對于FMT有INSARAG每年舉行一次的區(qū)域性組織會議,始終將區(qū)域重點放在備災(zāi)、當(dāng)?shù)氐幕謴?fù)和響應(yīng)機制。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，F(xiàn)MT對災(zāi)害的響應(yīng)可通過現(xiàn)有的區(qū)域組織之間的快速支援來實現(xiàn),如利用WHO區(qū)域機構(gòu)之一——泛美衛(wèi)生組織(Pan American Health Organization, PAHO)以及東南亞國家聯(lián)盟(Association of Southeast Asian Nations，ASEAN)這樣的政治經(jīng)濟(jì)團(tuán)體。INSARAG認(rèn)為超過特定時間的應(yīng)急響應(yīng)都是做無用功，因而將城市搜救界定在特定的時間范圍內(nèi)。FMT可通過總結(jié)INSARAG的經(jīng)驗教訓(xùn)，然后基于災(zāi)情評估及實際救治需求，對SOD做出及時、合理的緊急醫(yī)療響應(yīng)。另外，F(xiàn)MT還可借鑒INSARAG在各領(lǐng)域(例如搜救犬、培訓(xùn)、醫(yī)療等)設(shè)置工作小組，制定具體政策和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的做法，以及隊伍的同行評審、穩(wěn)健的部署和協(xié)調(diào)機制。

作者單位：武警總醫(yī)院災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)研究所