季易 陳卓 陳亮 劉劍毅 王珍祥

超長蒂島狀皮瓣修復足部大面積組織缺損

季易 陳卓 陳亮 劉劍毅 王珍祥

目的 探討超長血管蒂島狀皮瓣修復足跟部大面積組織缺損的臨床效果。方法 2012年1月至2014年12月，選擇12例因外傷等原因造成足部較大面積軟組織缺損患者，設計小腿、足背的神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂超長島狀皮瓣，旋轉后修復足跟部巨大創(chuàng)面，供區(qū)植皮閉合創(chuàng)面。結果 術后移植皮瓣外觀及形態(tài)良好，耐磨，無明顯臃腫和色素沉著。術后隨訪6～12個月，供區(qū)無明顯繼發(fā)畸形與并發(fā)癥。結論 超長血管蒂島狀皮瓣血供可靠，可超長轉移，是修復足跟部創(chuàng)面的理想選擇。

超長血管蒂 島狀皮瓣 足跟部 創(chuàng)面 修復

足跟部需承擔負重功能，故修復需要皮瓣移植。皮瓣是可以轉移并可在新的創(chuàng)面區(qū)域基于有滋養(yǎng)血管而存活的軟組織[1]。因為下肢淺在的較大血管沿神經(jīng)構成一個軸線，有穿支與皮下組織及皮膚血管網(wǎng)形成廣泛吻合，供養(yǎng)相應區(qū)域的皮膚，可設計含神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂的超長島狀皮瓣，是修復足踝部畸形的首選[2]。2012年1月至2014年12月，我們選擇因外傷、腫瘤切除等原因造成足部較大面積軟組織缺損的12例患者，設計含神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂的超長島狀皮瓣進行修復，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組共12例，男8例，女4例，年齡4～50歲，平均36.2歲。足跟部皮膚缺損面積5.9 cm×4.6 cm～ 12 cm×12 cm，均為單側肢體創(chuàng)面。其中，外傷7例，腫瘤切除3例，足跟部慢性潰瘍潰2例。

1.2 皮瓣設計

按照缺損組織所需要面積的實際大小設計皮瓣。首先使用超聲多普勒了解腓動脈和脛后動脈在外踝上2～8 cm內的位置與血管穿支數(shù)量；距足跟上5 cm處確定皮瓣蒂部旋轉軸心，皮瓣遠端距旋轉軸心約12 cm。根據(jù)足底缺損區(qū)的大小、形狀在小腿后側設計皮瓣，其近端長寬較足底缺損區(qū)大1 cm，使皮瓣旋轉后蒂部無張力旋轉到受區(qū)。切取皮瓣面積一般比受區(qū)大10%～15%。

1.3 手術方法

在激光多普勒引導下畫出皮瓣位置、大小，定位支配的穿支血管走行。切開皮瓣下端皮膚，顯露動、靜脈及伴行深筋膜層的皮神經(jīng)。將皮瓣上端及內、外側皮膚切開至深筋膜深層，將組織皮神經(jīng)和動靜脈完整納入皮瓣內，再于皮瓣下端兩側分離皮下淺筋膜淺層至筋膜，仔細分離深筋膜深層，做成包含皮神經(jīng)和動靜脈的皮瓣旋轉蒂部，并保留蒂寬3 cm的筋膜組織，以確保皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢的完整。處理足底缺損部位，將帶組織瓣的超長蒂島狀皮瓣（>8 cm）順向或旋轉180°轉移至足跟創(chuàng)面，供區(qū)以中厚皮片植皮覆蓋。

1.4 皮瓣觀察與隨訪

手術后觀察患者是否有潛在的血管破壞、血管硬化、血栓形成，及早發(fā)現(xiàn)皮瓣缺血、壞死的風險。并適當包扎皮瓣蒂部，或在蒂部表面予以游離植皮覆蓋，以免蒂部受壓。島狀皮瓣并發(fā)癥少，只有血腫等小的并發(fā)癥，及時處理即可。皮瓣觀察至術后14 d，記錄皮瓣成活情況。

2 結果

術后12例皮瓣全部成活，4例患者創(chuàng)面出現(xiàn)張力性水泡，予放出滲出液處理，1周內自行消失。至術后14 d，有2例出現(xiàn)皮瓣遠端邊緣表皮壞死，但無切口裂開，經(jīng)換藥后痊愈。其余患者術后無明顯異常，外形良好。之后連續(xù)2個月隨訪，12例患者足踝部皮瓣外形佳，柔軟度好，顏色紅潤，痛覺、觸覺、溫度覺等局部感覺有所恢復，踝關節(jié)活動好，踝關節(jié)功能無影響。繼續(xù)隨訪至6～12個月，供瓣區(qū)無明顯繼發(fā)畸形與并發(fā)癥。

3 典型病例

患者，男，32歲，右足跟腫瘤切除致跟骨外露，右側足跟、足外側緣皮膚間斷破潰、溢膿，右足跟無法受力行走，需約12 cm×12 cm皮膚軟組織覆蓋。設計右小腿腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣轉移覆蓋右側足跟。術中切取10 cm蒂的逆行島狀皮瓣，術后1個月可見組織瓣完全成活，外觀為正常皮瓣，且質地均勻，供瓣區(qū)所植皮片存活良好，術后右下肢功能改善明顯（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

足跟部的組織修復不僅要恢復局部的完整性，而且需要一定的耐磨性，以起到保護跟骨的作用。因外傷等原因造成足部較大面積軟組織缺損，常伴有肌腱、骨骼外露，修復較困難，且存在許多潛在失活創(chuàng)面，例如體表腫瘤切除、先天性畸形、嚴重創(chuàng)傷、深度燒傷創(chuàng)面致軟組織壞死、感染、深部組織暴露等，包括神經(jīng)、血管、肌腱、骨組織，加上擴大清創(chuàng)、清創(chuàng)壞死失活組織，增加了創(chuàng)面缺損的面積，均需要轉移皮膚及皮下組織，重建局部皮膚軟組織的完整性[3]。

良好的帶血管皮瓣可用于覆蓋創(chuàng)面、保護創(chuàng)面深部組織，是上述創(chuàng)傷修復的有效手段。盡早利用有效的活力組織封閉骨組織或關節(jié)暴露的創(chuàng)面，有利于縮短創(chuàng)面恢復周期、早期改善局部功能。局部隨意皮瓣因為不明確的血供，可活動性受到限制，覆蓋較大創(chuàng)面的能力不足。推進皮瓣可將正?；盍M織推進移動數(shù)厘米，兩側同時推進皮瓣可從創(chuàng)面兩面來覆蓋，修復的創(chuàng)面面積可適度增加。而其他幾種形式的皮瓣，如胸腹部皮瓣、背闊肌皮瓣，因其可行較大弧度旋轉和較寬大的蒂，故可提供足夠大的軟組織覆蓋遠處帶蒂肌瓣。但這些瓣亦有許多缺點，并發(fā)癥較多，經(jīng)濟負擔重，需要慎重應用[4]。

島狀皮瓣用來修復深部組織的暴露有其不可替代的優(yōu)勢。旋轉帶蒂皮瓣相比推進皮瓣可覆蓋較大的缺損，此皮瓣因含至少1條穿支完整的動脈，蒂部的血管旋轉弧度大，方向靈活，可以修復更大面積的嚴重組織缺損。含神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的概念則將皮瓣理論又推進了一步。皮神經(jīng)血管皮瓣成功應用于臨床，為嚴重大面積組織缺損提供了良好的修復方法。此旋轉皮瓣的優(yōu)點是可以利用遠離創(chuàng)面的皮膚及皮下軟組織覆蓋暴露創(chuàng)面，不僅有效封閉小部分壞死組織遺留的創(chuàng)面，對復合組織缺損的修復也很有效[4-5]。

本組患者應用的 “帶復合組織的超長蒂島狀皮瓣（>8 cm）順向或逆向旋轉180°轉移修復”是一類特殊的皮瓣。12例患者使用了含神經(jīng)血管束的島狀瓣來修復足跟部較大面積的軟組織缺失，皮瓣遠端距旋轉軸心超過10 cm以上。如果島狀皮瓣蒂長度過于短小，較大的牽拉力與過度的張力必然導致血管蒂狹窄，皮瓣血供不足。由于逆行島狀皮瓣是以口徑較細的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管為軸設計的，筋膜皮瓣蒂部的灌注壓較低，營養(yǎng)血管在小腿中段以上大多位于深筋膜深層甚至肌層內，供瓣面積常局限于小腿后側中上1/3區(qū)域以下，超過部分皮瓣常發(fā)生缺血壞死。此類皮瓣大多以外踝上8 cm為旋轉點，皮瓣遠端盡可能多地保留筋膜蒂內腓動脈肌間隙皮支和脛后動脈肌皮支數(shù)量，提高筋膜蒂部動脈灌注壓，這些都是臨床設計和安全切取超長、超大筋膜皮瓣以及皮瓣成活的重要因素。只要設計合理，島狀皮瓣可提供超過35 cm2的組織復合移植物，但當皮瓣長軸過長，致皮瓣張力過度、滋養(yǎng)血管壓力過大，血管直徑狹小，血供不足將最終引起皮瓣缺血。如何使皮瓣更快建立新生血管，支配移植組織是關鍵。血管重建從移植物遠端開始向近端延伸。靜脈回流則從只依靠交通支的開放到皮瓣轉移后新生血管重建靜脈回流。Mao等[6]報道島狀皮瓣蒂短于8 cm的順向或逆向旋轉轉移至足跟創(chuàng)面，移植物成活相對比較容易；蒂長超過8 cm，皮瓣成活相對較低，需特別注意。

而超長、超大皮瓣的皮瓣成活存在新的理論。小腿內側隱動脈在隱神經(jīng)和大隱靜脈之間向遠端行走，沿途發(fā)出2～7支較大的皮動脈，供給小腿的皮膚。在小腿上中1/3處，隱動脈形成豐富的血管網(wǎng)，圍繞隱神經(jīng)下行，并與脛后動脈皮支相吻合，最遠的吻合支在內踝上3～5 cm[7]。我們認為，提高超長、超大皮瓣的成活率在于①旋轉軸點的選擇：為保證皮瓣可靠血供，蒂部應包含脛后動脈的最低一個分支，神經(jīng)血管蒂旋轉點不宜低于內踝上6 cm，本組12例旋轉點在內踝上8 cm以上。②在分離皮瓣蒂部時不必分出營養(yǎng)血管發(fā)出部位，避免誤傷，同時避免張力、扭曲及卡壓。③皮瓣蒂的處理：皮瓣蒂部包含了一定的筋膜，組織量較大，將皮瓣設計成網(wǎng)球拍狀，皮瓣切取后采用明道轉移至受區(qū)，利用皮瓣的尾部覆蓋明道的創(chuàng)面，使血管蒂有良好的通暢性[8]。

本組實踐證明，12例帶復合組織的超長蒂島狀皮瓣（>8 cm）順向或逆向旋轉180°轉移至足跟，術后3～5 d依靠蒂部的血供支持皮瓣。超長蒂島狀皮瓣只要實施步驟合理，操作得當，皮瓣完全成活是可行的。手術過程需要注意以下幾點：①制備皮瓣時務必注意將隱神經(jīng)、大隱靜脈及其旁的靜脈屬支盡可能包含于皮瓣內；②分離蒂部時應將隱神經(jīng)兩側足夠寬的深筋膜（約3 cm）包含在內，以保護神經(jīng)營養(yǎng)血管免受損傷，且有利于靜脈回流；③皮瓣深面均應徹底止血，防止皮瓣下尤其蒂部血腫形成；④因皮瓣蒂較寬，不宜經(jīng)皮下隧道轉移，宜切開供受區(qū)之間的皮膚及皮下組織；⑤受區(qū)和皮瓣間的血管重建需皮瓣轉移后3 d開始建立，皮瓣位置和皮瓣大小對血管重建也有影響；⑥皮瓣保持充分的活性，蒂部在術后14 d閉合。

[1] Rolf G,Alexandre MM.The influence of type of vascular pedicle occlusion on the viability of skin island flaps.A postoperative quantitative assessment of flap survival in an experimentalmodelin rats[J].Acta Cirúrgica Brasileira, 2013,28(7):485-492.

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Super Long Pedicle Island Flap for Repairing Large Tissue Defect of the Heel

JI Yi1,CHEN Zhuo2,CHEN Liang2,LIU Jianyi2,WANG Zhenxiang2.1 Department of Burn and Plastic Surgery,The Children Hospital of Nanjing,Nanjing 210008,China;2 Department of plastic and aesthetic surgery,Southwest Hospital,Chongqing 400038,China.Corresponding author:WANG Zhenxiang(E-mail:413040369@qq.com).

Objective To explore the clinical effects of super long vascular pedicle island flap for repairing large tissue defect of heel.Methods From January 2012 to February 2014,12 cases with large soft tissue defect of heels were treated with super long pedicle island flap.The nerve nutrient vessels of super long island flaps were designed on the calf and foot dorsal to repair the huge heel wound after rotation.And the donor wound was closed by skin graft.Results Wear-resisting transplant flap with good appearance were achieved,and no bloating and pigmentation were observed.All the patients were followed up for 6－12 months,the donor areas had no obvious secondary deformities and no complication was observed.

Super long vascular pedicle; Island flap; Heel;Wound;Repair

R622

A

1673－0364（2015）06－0370－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.006

2015年8月5日；

2015年8月30日）

210008 江蘇省南京市 南京市兒童醫(yī)院燒傷整形外科（季易）；400038 重慶市 西南醫(yī)院整形美容外科（陳卓，陳亮，劉劍毅，王珍祥）。

王珍祥（E-mail：413040369@qq.com）。

Conclusion Once performed properly,super long vascular pedicle of island flap can provide reliable blood supply and very long graft,it is an ideal method for primary or secondary wound repair of heel.