黃 越徐學權邱麗芹

基于iCT的冠狀動脈左主干長度的測量及分型研究

黃 越①徐學權①邱麗芹①

目的：利用冠狀動脈CTA測量成人左主干的長度并對其進行分型。方法：收集218例行冠狀動脈CTA患者的血管分析圖像，對其左主干長度進行精確測量，并依據(jù)其長度情況進行分型。結果：218受試者，其冠狀動脈左主干長度分布范圍在0～23.9 mm，其中左主干長度為0 mm者，屬于無主干型；其長度小于5.4 mm為短干型；長度介于5.4～16.6 mm間為普通型；大于16.6 mm者歸為長干型。結論：冠狀動脈CTA可以準確對左主干長度進行測量及分型。

冠狀動脈； 左主干； 體層攝影術； X線計算機

上世紀70年代，多位歐洲學者利用冠狀動脈造影技術對左主干（Left Main Coronary Artery，LM）進行長度測量，并開展相關的臨床研究，但受角度限制，測量不夠直觀。進入90年代末期，隨著電子束CT及多排螺旋CT的臨床應用，冠狀動脈CTA成為檢查冠狀動脈疾病的又一重要手段，特別是后64排CT時代，更加先進的檢查設備以其獨特的優(yōu)勢，使得冠狀動脈成像更加清晰，診斷更為準確，基于此項檢查技術可以對左主干進行更加直觀準確的長度測量與相關研究[1-3]，本文旨在利用iCT對冠狀動脈左主干進行長度測量，并依據(jù)長度的分布特點進行分型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取本院2012年7月-2013年1月行冠狀動脈CTA檢查的患者218例，其中男、女各109例，年齡跨度27～79歲，中位年齡（55.60±10.36）歲，均行飛利浦256層iCT檢查?；颊吲R床癥狀不一，部分為無任何臨床癥狀的健康體格檢查者，部分為臨床癥狀符合冠心病，但又缺乏相關的臨床證據(jù)，遂行CTA檢查，以明確診斷，但所有受檢者無急性心肌梗塞患者。

1.2 檢查方法 所有受檢者均進行256層冠狀動脈CTA檢查，設備為PHILIPS Brillance iCT，掃描條件為：120～140 kV、200～300 mA、層厚0.625 mm、層間隔0.625 mm、探測器模式128×0.625，采集原始軸位數(shù)據(jù)，然后傳至隨機所配置的EBW2.5工作站，利用曲面成像（CPR）技術對血管進行曲度校準，使得血管分析（Lumen）圖像盡可能的顯示為直線，保障左主干管腔與冠狀竇及前降支不成角，以便利于長度的準確測量。具體方法為，沿冠狀竇開口及前降支與回旋支分叉處分別做垂直于管腔橫軸的直線，然后測量兩條垂線間的距離，即為左主干長度。然后將數(shù)據(jù)錄入EXCEL，分布曲線及百分位數(shù)分型均由SPSS 17.0軟件完成。

2 結果

2.1 左主干測量長度的分布 左主干長度的測量值分布區(qū)間為0～23.9 mm，其中有20例受檢者長度為0 mm，剩余198例分布于2.6～23.9 mm。見圖1。

2.2 CT分型方法及結果 對左主干長度進行分型時，將20例長度為0 mm者劃入無干型；剩余198例依據(jù)統(tǒng)計學方法計算得出長度均值約為10.2 mm，均值標準差約為4.4 mm，但由于其分布曲線屬于近似正態(tài)分布，因此需要采用百分位數(shù)法，依次得到90％受檢者的左主干長度分布區(qū)間為4.1～19.0 mm，80％人群的分布區(qū)間為5.4～16.6 mm，70％人群的分布區(qū)間為6.0～15.0 mm，60％分布區(qū)間為6.3～13.8 mm，50％人群的布區(qū)間為6.9～12.6 mm，而本次研究將80％受檢者的左主干長度分布區(qū)間作為普通人群的長度區(qū)間，即左主干長度為5.4～16.6 mm者被劃入普通型，共162例；而長度小于5.4 mm者，即為短干型，計17例；長度大于16.6 mm者，即為長干型，計19例，等值者劃入普通型，分別見圖2。

圖2 左主干CTA分型注：①～④分別為無干型左主干、短干型左主干、普通型左主干及長干型左主干CTA分型

3 討論

左主干是左側冠狀動脈的重要解剖結構，其為冠狀竇發(fā)出后至前降支與回旋支分叉處之間的這段血管，大多走行于肺動脈主干與左心耳之間，是主動脈和肺動脈總干根部、左心全部結構及部分右心結構的血供來源，它是維持左心功能的源動力。左主干解剖位置的重要性，就決定其在發(fā)生病變時必將造成嚴重的心肌損害。隨著人們生活水平的提高，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率日漸增高，而又以左主干病變后果最為嚴重，治療最為復雜，特別是急性左主干梗塞患者，在對其進行介入治療時，導絲不經意間對斑塊的損傷就有可能引起急性心肌梗死，而左主干的長度及其斑塊的位置決定了其發(fā)生這種風險概率的大小，對于左主干內的易損斑塊，如果左主干長度很短，而病變的位置又靠近回旋支及前降支的分叉部，那么該斑塊脫落后就很可能只進入一支血管，這樣引起心肌梗死的范圍較局限；而當左主干長度較長，恰好病變又位于近段，距離血管分叉處存在一定距離，當其脫落后就會栓塞于左主干末段，勢必會引起左側冠狀動脈所有供血區(qū)域的急性心肌梗死，預后極差。因此，在對高度懷疑冠心病的患者進行檢查或治療時，不僅要明確左主干病變的有無，以及斑塊的性質，而且還應盡可能的明確左主干的長度。上個世紀70年代，多位英國學者利用血管造影術對左主干長度進行測量，但因其屬于有創(chuàng)檢查，而且準確度也會受觀察角度影響。隨著后64排CT時代的到來，冠狀動脈CTA成為檢查冠狀動脈疾病的主要手段之一，其強大的后處理功能，為左主干長度的測量，提供很好的工具[4-6]。本次研究利用iCT及EBW處理平臺，對218例冠狀動脈CTA的受檢者左主干長度進行測量，有20例受檢者左主干長度為0 mm，這些人群屬于發(fā)育變異，其前降支及回旋支直接起源于左冠竇，而沒有左主干，這樣的人群約占受檢人數(shù)的1/10左右，此類型臨床中常見；普通型左主干是本次研究中有干型左主干80％受檢人群長度所在的范圍，其長度區(qū)間為5.4～16.6 mm，這部分人群左主干自冠狀竇發(fā)出后，沿左心耳與肺動脈主干間隙前行一段距離后，通常分為沿左心室前壁下行的前降支及向后轉行附著于左心房后壁的回旋支，屬于正常的左冠狀動脈解剖走行；而短干型左主干，是指有干型左主干其長度小于5.4 mm那部分人群，這些人雖然存在左主干，但其長度很短，以至于左主干提前進行分支，這樣的解剖結構使得前降支起始部過早的暴露于房室交界區(qū)，由于房、室在心臟舒縮時存在異相運動，通常將走行于房室交界區(qū)的這段血管稱為“血管頸”，該段血管容易受到心肌反向扭切力的擠壓，而出現(xiàn)類似于心肌橋造成的擠牛奶現(xiàn)象，影響心肌供血，對于該種學說Lewis等[7-9]，于上世紀70年代進行過相關研究，并認為前降支的血管硬化與左主干長度明顯相關，短干型左主干更容易造成前降支病變發(fā)生；而長干型左主干，是指有干型左主干其長度大于16.6 mm，這部分人群左主干過長，對于存在冠狀動脈硬化的患者來說，發(fā)生左主干栓塞的幾率會更高，一旦出現(xiàn)急性栓塞，由于左主干較長，游離于管腔內的栓子遇到阻力后即可停留于左主干內，加之血管內膜急性損傷，凝血機制激活，勢必會迅速形成血管栓塞，而由于栓塞部位于左主干，其遠端血氧供應停止，由此會造成急性左心大面積心肌梗死；因此不同長度類型的左主干，無論是對于預測冠狀動脈內斑塊的形成，還是斑塊的后期治療，以及治療后評價都是各異的[10-12]。以外科進行主動脈瓣置換為例，為防止瓣膜置換過程中影響心肌供血，需要進行冠脈內人工插管，術前了解左主干的長度，可以決定手術過程中冠脈內插管的深度，而不同長度的左主干需要選擇不同的插管方式：如無干型及短干型，即需要向前降支及回旋支內分別保留血供通道；而普通型或長干型，只需要將導管放置在左主干腔內，即可保持左心血供[13-15]。因此，在進行冠狀動脈CTA檢查時，不僅需要明確受檢者的血管是否存在病變，以及病變的長度、位置、穩(wěn)定性，而且進一步了解受檢者的左主干長度及類型也是非常必要的。

由于本次研究提取的樣本量尚小，而且存在地域限制，因此長度分布范圍較窄，并不能準確的概括有干型左主干的長度分布譜；其次，查閱大量國內外相關資料后，尚未發(fā)現(xiàn)有關于有干型左主干分型的文獻報道，因此本次研究進行的分型，存在主觀因素，僅希望以此作為后續(xù)研究的前期參考。

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Research of the Length Measurement and Classification of the Left Main Coronary Artery Based on iCT

HUANG Yue， XU Xue-quan， QIU Li-qin.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：035-037

Objective： To measure length of left main coronary artery and classify with coronary artery CTA. Method： To collecte vessel analysis images of 218 patients who underwent coronary artery CTA， and accurately measured their length of coronary artery left main， and according to classify with its length. Result： 218 subjects， the left main coronary arteries length distribution ranged from 0 to 23.9 mm， the length was 0 mm for lacking main-style， less than 5.4 mm for short-style， between 5.4 mm and 16.6 mm for normal-style， and greater than 16.6 mm for long-style. Conclusion： Coronary artery CTA can accurately measure and classify the length of the left main.

Coronary artery； Left main； Tomography； X-ray computed

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.012

2014-05-11） （本文編輯：王宇）

①遼寧省調兵山市鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院 遼寧 調兵山 112700

黃越

First-author’s address： Tiefa Coal Mining Group General Hospital， Diaobingshan 112700， China