王蕊 高言國 劉惠

肺老化（lung aging）是指隨年齡增長肺功能和形態(tài)出現(xiàn)的退行性改變。已經(jīng)明確的是，即使在健康老年人群，其肺功能也是隨著年齡的增長而退化的[1]。肺部具有良好的天然對比度，HRCT的廣泛應(yīng)用更為肺部細微結(jié)構(gòu)的研究提供了廣闊空間。本研究旨在應(yīng)用HRCT影像學技術(shù)探討肺老化的影像表現(xiàn)及其與危險因素之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2013年9月-2014年3月在本院行肺部HRCT檢查的住院患者，篩選出其中有完整臨床資料的116例患者，男67例，女49例，年齡48～93歲，平均（68.9±11.0）歲，所選患者基本未出現(xiàn)呼吸道癥狀，僅少數(shù)患者偶有咳嗽。其中無肺老化患者56例，男女各28例，年齡45～81歲，平均（62.1±13.1）歲；重度肺老化患者60例，男39例，女21例，年齡55～90歲，平均（70.1±12.0）歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens somation 64層螺旋CT機對所有病例進行研究。設(shè)備參數(shù)：層厚0.5 mm，準 直 0.5 mm， 球 管 轉(zhuǎn) 速 0.5 s/r。Pitch1：0.9， 矩 陣512×512，層厚5.0 mm，成像厚度為0.625 mm。管電壓120～140 kV，管電流300～400 mA。掃描方法采用常規(guī)吸氣后屏氣掃描，這樣的掃描方式更接近于病理狀態(tài)[2]。分別對主動脈弓層面、右肺中間段支氣管層面、右下肺靜脈干層面和肺底膈上層面進行影像評估。

1.3 重度肺老化的分度標準 目前尚無統(tǒng)一標準，為了便于研究，筆者將所有病例均經(jīng)過HRCT成像，再以選定的4個層面作為研究對象，參考李坤成等[3]的肺老化分級定量標準：分別根據(jù)肺氣腫、空氣潴留、肺間質(zhì)性改變的區(qū)域分別占主動脈弓層面、右肺中間段支氣管層面、右下肺靜脈干層面和肺底膈上層面的一側(cè)肺野的百分比積分的總和來分級，即同一層面、同一肺野出現(xiàn)以上一種征象的面積<25%為1分，在25%～60%之間為2分，>60%記3分，計算出各層面及左右肺野的積分總和，小于10分為輕度肺老化，大于及等于10分為重度肺老化，0分為無肺老化。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。采用單因素Logistic回歸模型篩選肺老化的相關(guān)因素，將結(jié)果中有意義的危險因素納入到多因素Logistic回歸模型中進行檢驗。多因素Logistic回歸模型采用Backward-LR法，納入標準定位0.05。記錄各影響因素的偏回歸系數(shù)及標準誤、95%的可信區(qū)間、偏回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗結(jié)果。確定與重度肺老化相關(guān)的獨立危險因素，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重度肺老化影像表現(xiàn) 重度肺老化影像表現(xiàn)見圖1。

圖1 重度肺老化影像表現(xiàn)

2.2 重度肺老化與無肺老化相關(guān)危險因素的比較 重度肺老化與無肺老化比較，性別、年齡、慢性支氣管炎、過敏病史、吸煙、粉塵、冠心病、高血壓、飲酒、糖尿病、重體力勞動等因素均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 單因素logistic回歸分析 對重度肺老化及無肺老化組間比較具有統(tǒng)計學意義的各項危險因素進行單因素logistic回歸分析，在研究的所有因素中，以差異有統(tǒng)計學意義的因素（P<0.10）作為納入多因素Logistic回歸分析中相關(guān)的危險因素，結(jié)果見表2。

表1 重度肺老化與無肺老化相關(guān)危險因素的比較 例

表2 單因素Logistic回歸分析參數(shù)結(jié)果

從上表中可以看出，高年齡、慢性支氣管炎、過敏病史、吸煙、粉塵、冠心病、高血壓是重度肺老化發(fā)生的危險因素，是納入多因素Logistic回歸分析的有統(tǒng)計學意義的變量。低年齡、飲酒、糖尿病、重體力勞動不是重度肺老化發(fā)生的相關(guān)危險因素。

2.4 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的危險因素納入多因素Logistic回歸模型中進行逐步篩選，結(jié)果見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析參數(shù)結(jié)果

表中結(jié)果顯示，高年齡、慢性支氣管炎、吸煙、粉塵、高血壓的患者是重度肺老化發(fā)生的相對獨立危險因素（P≤0.05）。

3 討論

隨著年齡增長，肺臟的小氣腔在形態(tài)結(jié)構(gòu)完整的基礎(chǔ)上逐漸擴大，肺臟中軸間質(zhì)及小葉間隔、肺泡壁不同程度增厚、變性，肺組織的通氣-彌散功能下降。隨著人口老齡化問題日益突出及大氣污染程度的加重，肺老化患者也會越來越多，如何預(yù)防肺老化逐漸成為研究熱點。本研究對重度肺老化進行影像分析，并探討與其相關(guān)的危險因素及彼此間可能的影響機制。

3.1 肺老化的影像特點 肺老化在CT影像的主要特點：雙肺中下野為主范圍不等的高透過區(qū)；以胸膜下為主小葉間隔輕度、均勻增厚，呈網(wǎng)格樣及蜂窩狀改變；肺內(nèi)空氣潴留以及不同程度的磨玻璃樣改變、支氣管壁增厚等。單純性肺氣腫或間質(zhì)纖維化則與之不同：單純性肺氣腫肺泡壁有破壞，肺間質(zhì)纖維化的肺小葉間隔為不規(guī)則增厚[4]。

3.2 肺老化的相關(guān)危險因素 肺老化是由多種病因引起的一組臨床綜合癥，與肺功能退變有密切聯(lián)系。本次研究發(fā)現(xiàn)有39例肺老化中肺氣腫與肺間質(zhì)性病變同時出現(xiàn)，占肺老化病例的65.0%，那么此兩者之間是否有某種聯(lián)系呢？有報道稱肺間質(zhì)病變可引起肺泡灌洗液（BALE）中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）下降，而VEGF與肺泡內(nèi)皮細胞生長密切相關(guān)[5]，已有證實VEGF與肺泡內(nèi)皮生長因子下降可以導致人類肺氣腫的發(fā)生[6]，所以兩者具有共同的發(fā)病機制。本次研究在隨機選擇的樣本中發(fā)現(xiàn)男性在肺氣腫與肺間質(zhì)性病變同時出現(xiàn)中占據(jù)了很大比例共35例（占89.7%），這與相關(guān)報道的肺間質(zhì)性病變合并肺氣腫患者中90%為男性的結(jié)果相近[6]，這可能因為高齡男性肺老化，易感性增加，更容易發(fā)生吸煙誘導的肺氣腫和肺間質(zhì)性病變[7]。本研究采用Logistic分析對肺老化進行相關(guān)危險因素的研究，所以發(fā)現(xiàn)了與此相關(guān)的更多獨立危險因素。

3.2.1 肺老化與年齡相關(guān)性 葛虓俊等[8]認為性別的區(qū)別及年齡的增長均會影響肺功能。多數(shù)研究也表明，肺老化的患病率與年齡密切相關(guān)，且獨立于其他危險因素。在重度肺老化患者中高年齡組被選為獨立危險因素，肺老化患者由于小氣道變窄、塌陷致肺容量隨增齡而增加，肺泡毛細血管床總表面積縮小， 功能殘氣量增加，換氣效率與彌散功能便逐年減低，在HRCT上也就會出現(xiàn)相應(yīng)的征象。老年人的肋間肌逐漸萎縮，相應(yīng)的呼氣及吸氣也逐漸變淺，致中下肺野肺泡長期使用不足，肺功能萎縮退化。呼吸功能的減弱使細胞能量代謝發(fā)生障礙，引發(fā)多種老年性疾病。

3.2.2 肺老化與吸煙的相關(guān)性 重度肺老化患者吸煙是肺老化發(fā)生的獨立危險因素。肺組織中氧化應(yīng)激壓力在煙霧的刺激下便會增大，使肺功能在正常年齡段中提前下降，并且有可能導致抗衰老分子的減少及VEGF的下降，而VEGF與肺泡內(nèi)皮細胞生長密切相關(guān)[5]。有文獻[9]報道，戒煙后由此引起的高氣道阻力有可能逆轉(zhuǎn)，使受損的肺功能得以恢復(fù)和改善，所以及早發(fā)現(xiàn)吸煙人群肺部影像學的改變，進行有效干預(yù)，或許能使肺老化的進程延緩。

3.2.3 肺老化與慢性支氣管炎的相關(guān)性 在重度肺老化患者中慢性支氣管炎被選為獨立危險因素。在慢性支氣管炎患者中，炎性反應(yīng)若被激活，就會有一個自發(fā)持續(xù)性炎癥級聯(lián)反應(yīng)和肺部的薄壁組織受到破壞[10]。肺部的異常炎性反應(yīng)進展得非常緩慢，因此主要患者是老年人[11]。在正常老化中，肺部功能的逐步減退，罹患炎癥的幾率也相應(yīng)的增加，惡性循環(huán)中加速了正常老化的進程。

3.2.4 肺老化與粉塵接觸的相關(guān)性 本研究有粉塵接觸史是重度肺老化發(fā)生的獨立危險因素。人體通過自身的防御清除功能可將97%～99%的粉塵排出體外[12]。但是如果長期吸入大量粉塵，超過了機體的正常清除能力，防御系統(tǒng)就會失衡，清除能力受損，粉塵就會過量沉積在呼吸道內(nèi)，導致肺間質(zhì)性病變的產(chǎn)生。

3.2.5 肺老化與高血壓的相關(guān)性 高血壓在重度肺老化中被認為是肺老化發(fā)生的獨立危險因素。一些相關(guān)的研究已經(jīng)證實高血壓病對肺臟的結(jié)構(gòu)、功能及肺循環(huán)均有一定的影響，從而導致肺功能水平下降[13]。支氣管動脈是肺的營養(yǎng)血管，隨著病情的加重，病變由小動脈痙攣到中層管壁增厚、硬化，繼而引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能的改變，加速肺老化的形成。

3.3 本研究的不足 本次研究的樣本選擇范圍較窄，數(shù)量也不是很充裕；肺老化分度也沒有法定的標準，在影像標準的判定上可能受主觀干擾；病變的范圍測定上以采用視覺分度為主，利用相應(yīng)的計算機軟件進行計算及測量有限。國內(nèi)司明玨等[14]通過肺灌注顯像對肺氣腫進行分組；陳淮等[15]利用低劑量螺旋CT定量成像技術(shù)對肺內(nèi)病變的密度、體積進行定量分析也許為肺老化的進一步研究開拓了思路。在今后的研究中應(yīng)擴大樣本量和優(yōu)化樣本來源，為臨床診斷、干預(yù)及治療提供更有價值的診斷信息。

[1]王賢才.呼吸系統(tǒng)疾病的最新進展[J].青島：青島出版社，1996：1-51.

[2]Bankier A，Estenne M ，Kienzl D， et al. Gravitational gradients in expiratory computed tomography examinations of patients with small airways disease： effect of body position on extent of air trapping[J].Thorac Imaging， 2010， 25（4）：311-319.

[3]李坤成，劉建，王士雯，等.薄層螺旋CT評價無臨床癥狀人群肺老化的初步研究[J].中華放射學雜志，2006，40（1）：63-67.

[4]馬江偉，李振華，許慧，等.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫與未合并肺氣腫患者的臨床對比研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（3）：173-176.

[5]Koyama S ，Sato E ，Haniuda M ，et al.Decreased level of vascular endothelial growth factor in bronchial veolar lavage fluid of normal smokers and patients with pulmonary fibrosis[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，166（25）：382-385.

[6]Kasahara Y， Tuder R M， Cool C D， et al.Endothelial cell death and decreased expression of vascular endothelial growth factor and vascular endothelial growth factor receptor 2 in emphysema[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（12）：737-744.

[7]Jankowich M D， Rounds S I. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome： a review[J].Chest，2012，141（6）：222-231.

[8]葛虓俊，張國楨，朱碩萍，等.多層螺旋CT評價肺氣腫患者肺功能的可行性[J].中華放射學雜志，2007，41（3）：243-267.

[9]李凱，龍莉玲，黃仲葵.MSCT肺密度測定在COPD預(yù)測診斷的應(yīng)用研究初探[J].臨床放射學雜志，2008，27（8）：1226-1230.

[10]Sharma G， Hanania N A， Shim Y M.The aging immune system and its relationship to the development of chronic obstructive pulmonary disease[J].Proc Am Thorac Soc， 2009，6（7）：573-580.

[11]何伊里，何志義.慢性阻塞性肺疾病是加速的肺老化疾病[J].醫(yī)學綜述，2012，18（13）：2064-2066.

[12]張偉.有積累效應(yīng)的職業(yè)病預(yù)警模式研究[D].沈陽：沈陽航空航天大學，2011.

[13]吳燕敏，陳建東.高血壓病與肺功能的關(guān)系[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24（2）：140-141.

[14]司明玨，丁小龍，施宇衡，等.64層螺旋CT肺灌注顯像在評價肺氣腫的應(yīng)用[J].中國計算機醫(yī)學影像雜志，2012，18（2）：117-120.

[15]陳淮，曾慶思，鄭勁平，等.低劑量螺旋CT定量成像技術(shù)對吸煙患者肺功能的研究[J].中華放射學雜志，2012，46（5）：405-409.