張錦

低價藥漲價已是不爭的事實(shí)

看得起病，享受到優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)，不再擔(dān)心自己被“宰”，這一直是很多老百姓的心愿。從今年6月1日起，全國藥品價格和醫(yī)療服務(wù)價格放開，由市場說了算。人們普遍擔(dān)心，藥品價格放開后，會不會造成“一放就漲”的局面？盡管政府有關(guān)部門竭力解釋，藥價放開并不會導(dǎo)致藥價失控，但就低價藥品來說，漲價是不可避免的，未來可能很難買到幾塊錢的低價藥了，這已成為不爭的事實(shí)。

就在藥價放開后的頭幾天，家住西安市桃園路的岳先生在藥店看見自己每天吃的地高辛片從原來的1瓶6.7元暴漲到68元時，不由得驚訝起來：“難道6月1日藥價放開后，藥品就可以這樣離譜地漲價？”岳先生稱，他患有心臟病，最近一直在吃地高辛片。此藥是上海一家企業(yè)生產(chǎn)的，多年來每瓶價格6.7元，可藥價放開后不久，竟然漲到了68元一瓶，規(guī)格、成分都一樣，都是0.25毫克x100片裝。

“這藥價漲了10倍，也太離譜了?！痹老壬f，不僅價格漲幅大，藥還不好買，他找了好幾家藥店都沒貨，可這種藥療效還不錯，所以他還是忍痛買了1瓶，幸好每天只需要吃半片，1瓶能吃半年多，算下來每天的花費(fèi)倒也不多。盡管如此，他還是很擔(dān)心，國家從6月1日起放開了多數(shù)藥品的限價，如果藥品都像地高辛片這樣大漲的話，就太可怕了。

兩個多月后，記者在西安順天大藥房大慶路店里發(fā)現(xiàn)，地高辛片1瓶售價為90元。據(jù)店員說，該藥半個月前賣60元，只有一個廠家生產(chǎn)，有的藥店嫌貴都不進(jìn)貨了。而西安市第九醫(yī)院藥劑科主任付聯(lián)強(qiáng)查詢后告訴記者，該院有地高辛片，售價是1瓶69元，進(jìn)價漲幅很大，以前醫(yī)院的售價是8元多，因為不少心內(nèi)科患者需要，所以醫(yī)院仍要進(jìn)貨。

杭州市蕭山區(qū)一個出生不到8個月的新生兒患上嬰兒痙攣癥，進(jìn)入浙江省兒童保健院進(jìn)行治療。醫(yī)生說，用注射用促皮質(zhì)素（ACTH）是最有效的治療措施，但醫(yī)院沒藥，很多都是病人自己想辦法買藥。打電話向多家醫(yī)院詢問無果后，孩子母親于今年8月15日將求助信息發(fā)到了微信朋友圈?？吹叫畔⒑螅錆h協(xié)和醫(yī)院心外科一陳姓主治醫(yī)師馬上在醫(yī)院內(nèi)部找藥，也無貨。他隨即轉(zhuǎn)發(fā)求助信息，多方尋找發(fā)現(xiàn)武漢基本無藥，而且全國多地相熟的醫(yī)學(xué)界人士都反映各自醫(yī)院也無藥。還好，最終有熱心人聯(lián)系得知上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司有藥，兩盒ACTH才終于送到了孩子父親手中。

福建有一名一歲多的嬰兒痙攣癥患者躺在漳州市一家醫(yī)院里，從春節(jié)開始他就斷藥了。他母親告訴媒體記者，之前幫忙買藥的人說已經(jīng)買不到藥，“黃?！北緛硗庖?000多元的價格賣給她兩盒ACTH，但猶豫之時，卻被別的患者家屬買走了。事實(shí)上，一盒ACTH正常只要7.8元。類似的嬰兒痙攣癥患者都面臨著同一種困境，患者家屬不停地在網(wǎng)上發(fā)帖找藥，患者家屬聚集的找藥QQ群、微信群也數(shù)不清。一位患者家屬稱，在北京一家大醫(yī)院患者需自己準(zhǔn)備28支ACTH才可以住院。

多年來，看病貴的問題幾乎成為全體國人的痛點(diǎn)。一個感冒動輒收費(fèi)成百上千，讓人感覺藥價之貴的背后，必然存在種種貓膩。雖然國家啟動了多次醫(yī)藥改革，發(fā)展改革委實(shí)施過數(shù)十次降低藥價行動，但都沒能達(dá)到目的，老百姓的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)依然沉重。故此，在意識到一味強(qiáng)制性降價的行政命令無法奏效后，有關(guān)部門決定使用市場化競爭的手段，試圖切實(shí)降低藥價，這符合很多人的愿望。

可是，行政命令無法降低藥價，放開藥價就可以讓企業(yè)降價嗎？取消絕大部分藥品政府定價，市場競爭真的可以實(shí)現(xiàn)藥價回歸合理價位嗎？回答：未必如此。上世紀(jì)80年代末至1996年，國家首次放棄藥價管制，除極少數(shù)特殊藥品外，絕大部分藥物價格處于放開狀態(tài)。事實(shí)證明，藥價放開成為導(dǎo)致上世紀(jì)90年代末期開始看病貴的重要原因，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域出現(xiàn)大量不正當(dāng)、不規(guī)范的競爭行為。1996年開始，國家不得不著手對藥物價格進(jìn)行管制。故此，從歷史來看，如果一味放開藥價，完全放棄政府在監(jiān)管方面的責(zé)任，老百姓很有可能遭遇新一輪的藥價上漲。

“救命藥”斷供的無可奈何

低價藥的斷供早就存在了。2012年，一項調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)院的低價藥缺口高達(dá)342種。據(jù)市場的不完全統(tǒng)計，從2004年到2013年，已經(jīng)消失的低價藥包括維腦路通片、西地蘭、鹽酸環(huán)丙沙星膠囊、牙周寧片等10多種，平均每年都會有至少一種常見低價藥遭到企業(yè)停產(chǎn)，直至從市場上消失。低價藥一藥難求已是不爭的事實(shí)。比如治療過敏疾病的撲爾敏、治療腸胃不適的大黃碳酸氫鈉片、治療感冒的感冒清膠囊、解熱止痛藥去痛片、鹽酸金霉素眼膏……這些售價在十元以內(nèi)的低價藥，多年來在市場上已經(jīng)很難買到。

事實(shí)上，藥價一放開，低價藥斷供的趨勢將進(jìn)一步加劇。

“放線菌素D”是一種用于治療兒童常見的惡性實(shí)體瘤如腎母細(xì)胞瘤等的化療藥物。在世界衛(wèi)生組織發(fā)布的部分實(shí)體腫瘤診療指南中，“放線菌素D”被列入首選化療方案。這樣一種臨床急需的腫瘤化療藥，每支僅數(shù)十元，是名副其實(shí)的廉價“救命藥”。然而，近年來“放線菌素D”卻頻頻斷貨，許多急等治療的患者無藥可用，或者被迫選擇近6000元一支的國外替代藥。

今年8月間，在武漢市兒童醫(yī)院，泌尿外科十多名患腫瘤的孩子因“放線菌素D”斷貨，只能更換化療藥物。該科主任李爽稱，根據(jù)孩子腫瘤病情不同，會換上阿霉素等化療藥物。但令她擔(dān)心的是，新上的進(jìn)口藥物副作用相對大，患兒白細(xì)胞急劇下降、骨髓抑制，有的甚至?xí)霈F(xiàn)心肌被損、消化道不適等癥狀，而相應(yīng)產(chǎn)生的費(fèi)用則更高。

媒體記者發(fā)現(xiàn)，不僅在武漢，全國多家醫(yī)院都在面臨同樣的問題。上海市兒童醫(yī)院半年多時間只用了300支“放線菌素D”，7月底全面斷貨。該院藥學(xué)部主管藥師一直在為一位西部地區(qū)的患兒四處尋找這一救命藥。近一個月的時間里，全國各地先后有多家醫(yī)院向北京協(xié)和醫(yī)院求助，該院的“放線菌素D”也在8月初斷貨了。

類似的還有治療高血壓的降壓0號，一片僅需一元錢，但好幾年前在藥店就沒有賣了。一個名為“格列苯脲”的降糖藥3元一瓶，每瓶100片，近幾年間藥店基本無供貨了。魚精蛋白2011年就在全國范圍內(nèi)出現(xiàn)斷供的緊張局面。作為心臟外科手術(shù)中的常用藥，魚精蛋白的價格大約11元/支，這一價格維持了十余年。因魚精蛋白斷貨，醫(yī)院不得不讓緊急搶救的病人先用。有媒體報道過，曾有患者家屬用原價300倍的價錢，私下采購魚精蛋白。在心臟手術(shù)中用來控制血管痙攣的“罌粟堿”，效療好的磺胺藥人工合成抗生素、多粘菌素都曾出現(xiàn)緊缺的市場局面。

尤其是，黑市上的ACTH價格驚人。在一個有關(guān)嬰兒痙攣癥的QQ群里，群成員達(dá)到1944人，包括不少患者家屬及“黃牛”。一盒ACTH被炒到了4000元，相當(dāng)于正常價格的500多倍。一位藥品銷售商透露，一盒ACTH售價7.8元，利潤只有2%，再加上需求量很少，很多廠商不愿意生產(chǎn)，分銷商也不愿意備貨。在醫(yī)院里，受長期以來以藥養(yǎng)醫(yī)的體制弊端影響，一些醫(yī)院會選擇進(jìn)貴的替代藥而不是便宜藥。在備貨方面，因這些藥品需求量不是特別大，如果長期備藥不用會造成浪費(fèi)，醫(yī)院就索性不進(jìn)貨。

可是，“黑市”中的救命藥從哪里來的？一位大型醫(yī)藥公司的銷售負(fù)責(zé)人告訴媒體記者，黑市里流出的真藥，絕大部分是“黃牛”通過一些醫(yī)藥公司、醫(yī)院的渠道弄出來的。業(yè)內(nèi)人士透露，一般是“黃?！蓖ㄟ^適用這個藥的其他病癥，將藥品開出來，或者跟一些醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥公司工作人員私下操作獲得藥品。

苦等不來的救命藥，對于患者來說，可謂望眼欲穿。若一味苦熬，則后果難以預(yù)料。若用國外天價替代品，副作用將給患者帶來多大的傷害，且價格昂貴一般家庭又如何負(fù)擔(dān)得起？其實(shí)，頻頻斷供的廉價救命藥，又何止以上幾種？據(jù)相關(guān)部門對12個城市42家三甲醫(yī)院臨床用藥的調(diào)查顯示，近些年來廉價救命藥短缺情況嚴(yán)重，品種高達(dá)342種。按中國醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會會長于明德的說法，廉價救命藥品正以每年幾十種的速度消失。

此類被公眾稱之為“被斷供”的救命藥品，對于藥企來說，因為無利可圖，顯然缺乏原動力；但對于患者來說，卻因其不可替代性，而成為維生的唯一希望。藥企因其逐利性而做出的取舍，或許收獲了更多的盈利，但無疑丟掉了藥企的“良心”。試想，如果我們的各個醫(yī)院及大小藥店，藥架上擠滿的皆是利潤豐厚的高價藥，再也尋不見廉價救命藥的影蹤，那還是諸多藥企信誓旦旦所謂的“做良心藥”嗎？如果醫(yī)院的急救手術(shù)臺上，因等不來救命藥，而眼睜睜看著生命遠(yuǎn)去，又該誰來為此擔(dān)責(zé)？

藥價放開更需有效的監(jiān)管

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，放開藥品價格管制，由市場決定藥品定價，確是一種必然。與此同時也必須意識到的，藥品畢竟具有不同于其他一般商品的特殊性。顯而易見的是，如果藥品價格出現(xiàn)較大幅度的上漲，必然會導(dǎo)致患者吃不起藥，治不好病，勢必影響人民群眾的健康保障水平。正因為如此，在放開藥品價格管制的同時，保障絕大部分藥價不會上漲，應(yīng)是一種硬性要求。

藥價改革市場化對專利藥、創(chuàng)新藥、獨(dú)家品種是利好，但這要看政策如何落地實(shí)施，畢竟藥品從企業(yè)流通到患者手中，需要經(jīng)歷多道關(guān)卡，實(shí)施起來肯定會遇到諸多阻礙。比如，目前醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，其價格形成需要多部門協(xié)調(diào)：發(fā)改委及省級物價部門制定最高零售價，省級招標(biāo)部門招標(biāo)形成實(shí)際供貨價，企業(yè)藥品進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行成本加成銷售，醫(yī)保部門按照藥品醫(yī)保等級分別予以報銷，部分地區(qū)還存在醫(yī)院二次議價的情況。由于醫(yī)院對藥品價格的形成起著重要作用，在沒有破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的前提下，藥價很難放開。畢竟，這是新體系替換舊體系的過程，真正要落實(shí)到位需要很多配套政策的不斷完善。

放開藥品市場價格以后，政府部門如何依法監(jiān)管藥品市場，是一個嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)。毫無疑問，放開藥品市場價格，不等于藥商想漲價就漲價，政府部門也不是對藥品市場價格不聞不問，任其發(fā)展。監(jiān)管部門憑什么來判斷藥商的漲價是否合理呢？對藥商亂漲價行為的懲罰，怎樣才能讓藥商心服口服？對藥品合理的漲價行為又如何說服患者及公眾呢？由此可見，藥品價格放開以后，監(jiān)管的擔(dān)子更重了，責(zé)任更大了，工作難度也更大了，主要是對監(jiān)管部門依法監(jiān)管市場價格問題的要求更高了。如果政府部門不能嚴(yán)格依法監(jiān)管，面對藥商亂漲價，不但調(diào)查不出問題，解決不了藥價放開后的市場混亂問題，導(dǎo)致藥品濫漲價盛行，市場價格失序，損害患者利益，市場監(jiān)管也始終走不出“一管就死，一放開就亂”的怪圈。

隨著藥品價格改革的深入，取消藥品政府定價，通過醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購，藥品實(shí)際交易價格由市場競爭形成。其中，醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤罚舍t(yī)保部門會同有關(guān)部門制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)市場價格合理形成。專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥等市場競爭不充分的藥品，建立多方參與的談判機(jī)制形成價格。進(jìn)而言之，占據(jù)中國龐大藥品市場23%份額的政府定價產(chǎn)品，將正式放開“計劃”定價形式，交由市場來決策。

首先，是實(shí)行分類采購，通過市場競爭確定藥品采購價格，對多家生產(chǎn)、市場競爭充分的藥品，實(shí)行網(wǎng)上集中采購；對市場競爭不充分的藥品，建立多方參與的價格談判機(jī)制；對臨床必需、用量小、市場供應(yīng)短缺的藥品，由國家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)。其次，價格主管部門要通過制定藥品價格行為規(guī)則，指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營者合理制定價格，規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格行為。要健全藥品價格監(jiān)測體系，重點(diǎn)做好競爭不充分藥品出廠價格、實(shí)際購銷價格的監(jiān)測和信息發(fā)布工作，對價格變動頻繁或變動幅度較大的，必要時開展成本價格專項調(diào)查。

在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制未能破除、醫(yī)院績效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實(shí)施支付價改革，仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價和費(fèi)用的風(fēng)險。尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺，誘導(dǎo)門診患者選購超出支付價的高價藥品，從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。實(shí)施藥品價格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會保障部門。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用的同時，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場的建設(shè)和管理，方能形成完善的藥品價格形成機(jī)制。

圍繞“招什么、怎么招、怎么配送、怎么結(jié)算、如何監(jiān)管”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)貫徹國務(wù)院關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見重點(diǎn)提出的系列舉措：一是實(shí)行藥品分類采購。對不同藥品分別采取招標(biāo)采購、談判采購、醫(yī)院直接采購、定點(diǎn)生產(chǎn)等方式，保障藥品供應(yīng)，降低虛高價格。二是改進(jìn)藥款結(jié)算方式。鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院直接結(jié)算藥品貨款，與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，進(jìn)一步減少中間環(huán)節(jié)。三是加強(qiáng)藥品配送管理。重點(diǎn)保障偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品供應(yīng)配送，鼓勵各地結(jié)合實(shí)際探索縣鄉(xiāng)村一體化配送。四是規(guī)范采購平臺建設(shè)。拓展省級藥品集中采購平臺功能，統(tǒng)一藥品采購編碼，公開藥品采購信息，實(shí)現(xiàn)藥品采購數(shù)據(jù)共享和互聯(lián)互通。五是強(qiáng)化綜合監(jiān)督管理。嚴(yán)肅查處醫(yī)院和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)違法違規(guī)行為。

對于價格暴漲的一些藥品，物價部門有必要采取行動，調(diào)查生產(chǎn)廠家是否存在哄抬價格等價格違法行為。如果發(fā)現(xiàn)其存在價格違法行為，當(dāng)依法予以懲處。不僅如此，物價部門對所有的藥品價格都應(yīng)建立動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)對藥品經(jīng)營者價格行為的指導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)營者增強(qiáng)價格自律，切實(shí)做好藥品價格預(yù)警工作，引導(dǎo)藥品經(jīng)營者合理制定藥品的銷售價格，并開展市場藥品價格專項檢查，懲處各類價格違法行為。如此在放開藥品價格管制的同時，輔以大力強(qiáng)化藥品價格行為監(jiān)管，才能真正實(shí)現(xiàn)“絕大部分藥品價格不上漲”，保障患者吃得起藥、治得起病。